床旁肺部超声在新生儿呼吸窘迫综合征应用中的研究进展

Advances in the Use of Bedside Lung Ultrasound in Neonatal Respiratory Distress Syndrome

摘要: 新生儿呼吸窘迫综合征(Neonatal respiratory distress syndrome, NRDS)在新生儿肺部疾病中较为常见，尤其多发生在早产儿，且病情严重、死亡率较高，故早期正确诊断和及时干预是改善其预后的关键。近年来，利用超声诊断新生儿肺部疾病的方法越来越流行，该技术的灵敏度和特异性也越来越高，在床旁肺超声的监测下对NRDS的管理也取得了显著效果，降低了该病的误诊率。本文就床旁肺部超声对新生儿呼吸窘迫综合征诊断的研究进展做一综述。

Abstract: Neonatal respiratory distress syndrome (NRDS) is a common neonatal lung disease, especially in preterm infants, and has a serious condition and high mortality rate, so early and correct diagnosis and timely intervention is the key to improve its prognosis. In recent years, the use of ultrasound to diagnose neonatal lung disease has become increasingly popular, and the sensitivity and specificity of this technique have become higher and higher, and the management of NRDS under the monitoring of bedside lung ultrasound has achieved remarkable results, reducing the misdiagnosis rate of this disease. In this article, we present a review of the progress of research on bedside lung ultrasound for the diagnosis of neonatal respiratory distress syndrome.

1. 引言

新生儿呼吸窘迫综合征(Neonatal respiratory distress syndrome, NRDS)是新生儿一种严重的肺部疾病，尤其发生在早产儿，研究显示 [1] ，早产儿呼吸窘迫综合征的发病率较高，且胎龄越小发病率越高。NRDS进展快、死亡率高，不仅对早产儿造成严重伤害，还会损害足月婴儿的健康 [2] [3] [4] 。同时，NRDS也是新生儿一些严重肺部疾病的常见原因，如肺出血、气胸和新生儿持续性肺动脉高压(Persistent pulmonary hypertension of newborn, PPHN)等 [5] [6] [7] ，这些因素均使NRDS的死亡率提高至43.6%，而存活的患儿支气管肺发育不良(bronchopulmonary dysplasia, BPD)的发生率也明显增加 [5] [8] 。因此，早期正确诊断NRDS和及时的干预是改善预后的关键 [9] 。20世纪40年代初，超声便已开始应用于医疗行业，而早在2008年，Copetti [10] 等人就对超声诊断NRDS进行了初步研究，认为超声用于诊断NRDS具有可行性。目前，床旁超声在NRDS中的应用已经越来越广泛。本文将针对NRDS的超声应用进展做一综述。

2. NRDS肺部超声检查的基本原理、设备及检查方法

目前，NRDS的诊断及预后评估的主要依据是典型的临床表现、相关实验室指标及胸部X线检查，特别是X线检查甚至被认为是诊断NRDS的“金标准”，然而由于X线检查对不同肺部疾病的诊断并不特异 [11] ，不仅是NRDS，严重的肺水肿、肺炎及肺出血等也可导致类似NRDS的X线表现，如网状阴影和白肺，因此，X线检查有时对NRDS的诊断并不可靠，甚至会误导临床医生做出错误的诊断 [12] [13] [14] ，且胸部X线检查具有辐射性，临床工作中NRDS病情较重的患儿往往需要重复进行X线检查，这就导致患儿接受的辐射大大增加，十分不利于新生儿的生长发育 [15] 。此外，X线图像清晰与否还受到患儿体位及呼吸影响 [16] ，导致X线图像质量不佳。因此在NRDS的临床诊治中，需要更便捷、更安全的检查方式来评估患儿的病情及预后情况。

在过去传统的超声检查观念影响下，人们普遍认为肺部疾病很难通过超声进行诊断，但通过最近的研究发现，肺部超声通过一些特殊的检查机制，也能够反应很多的肺部病变 [17] [18] 。国内有学者在2019年制定了《新生儿肺脏疾病超声诊断指南》 [19] ，这证明超声在新生儿肺部疾病中的应用已经逐渐发展成熟，在国内外学者的领导下，越来越多的医生开始在新生儿肺部疾病的诊治中使用超声，有些机构甚至已经将肺部超声取代X线来协助诊治NRDS [20] 。超声通过识别肺内含水量的变化来诊断新生儿的肺部病变，利用混响伪像的原理，准确判断肺部组织不同病变的情况 [21] ，而新生儿相对于成人有体积小、胸壁薄的优势，更有助于声束的穿透，超声成像较为清楚，又因床旁超声十分便捷，可以随时多次观察患儿肺部病变的进展，临床提供更有价值的信息。

进行新生儿床旁肺部超声检查时应根据患儿的胎龄及体重选择探头 [22] ，髙频探头(9~12 MHz)能更好地显示胸膜及其解剖和肺滑动；而较低频率的探头(2.5~5 MHz)则可以更好地显示Ｂ-线的深度延伸和实变或积液。微凸探头(5~11 MHz)有着频率范围宽、体积小的优点，特别适用于肋间隙，被许多人认为是较为理想的探头 [23] [24] 。检查时，患儿可取仰卧、侧卧或俯卧体位，扫查肺脏的各个区域。肺脏每侧分为三个区域：胸骨旁和腋前线之间的前区，腋前线和腋后线之间的外侧区和腋后线和脊柱之间的区域 [25] 。扫查方法包括纵向扫查法和横向扫查法，前者在扫查时将探头与肋骨垂直，是最为常用和重要的扫查方法，而后者探头则沿肋间隙逐一肋间扫查。

3. NRDS的主要超声征象及鉴别诊断

对NRDS患儿进行床旁肺部超声检查时，B-线是超声波遇到肺泡气液界面引起的伪影的线性高回声反射，B-线起源于胸膜线且垂直于胸膜线，并随着呼吸运动与肺部滑动同步移动，B-线的数量反映了肺内含水量的增加与水平的差别 [26] [27] [28] 。对NRDS患儿进行床旁肺部超声检查时，由于患儿的肺含水量增多，超声图像显示为B-线增加，当扫查时发现整个肋间隙内存在密集的B-线(B-线相互融合)但仍可以显示肋骨声影，则称为融合B-线(confluent B-line)，当任一肺野内探查到2个以上的肋间隙存在融合B-线时称为肺间质综合征(alveolar-interstitial syndrome, AIS) [28] [29] [30] [31] ，而当扫查时导致肋骨声影消失的密集B-线则称为致密B-线(compact B-line)，若扫查中每个肺野均表现为致密B-线，则称为白肺(white lung) [19] 。由于肺内水分持续增多而渗出，导致纤维蛋白累积，出现肺透明膜，进一步形成了肺实变组织。超声图像上肺实变组织表现为为实性低回声，而肺实变的范围与NRDS的病情程度有关 [32] ，轻症NRDS患儿的肺组织大部分以AIS呈现，其实变的肺组织大多是局限于胸膜下范围较小的实变；而重度NRDS患儿则会表现为延伸至深部的、大范围的肺实变，其中可见支气管充气征，这正是超声诊断NRDS的重要特征 [33] ，此外，病情严重的患儿超声扫查还可发现胸腔积液 [34] 。目前，肺部超声检查已经能够做到准确识别出实变的肺组织，区分轻度及重度NRDS，对临床医生选择正确的治疗方案做出有效指导。

4. 应用肺超声量化指标评估NRDS病情程度的研究进展

近年来，肺超声评分等的量化指标在学者间已被广泛研究，国内外许多学者应用肺超声评分来评估NRDS的病情程度，并逐步证实肺超声评分可以体现出正常新生儿与NRDS患儿肺部组织的区别，并能在一定程度上预测患儿的预后，具有诊断意义。Christoph [35] 等进行了将超声评分应用于指导外源性肺表面活性物质和持续气道正压通气的研究；后有学者 [18] 对肺超声评分(Lung ultrasound score, LUS)进行了描述，通过对各个肺野进行超声扫查，通过观察B-线及有无实变肺组织等对每个区域进行评分，最后各区域分数相加得出总评分，以此评估肺部病变的程度；于红奎 [36] 等将双侧肺野分为10个区域，所有区域总和为40分，对NRDS患儿进行肺超声量化评估，得出肺超声区分轻、中及重度的总分分别为13.0、22.5、29.5分，并应用肺超声评分指导NRDS患儿何时使用有创通气最佳。另有Lucia [37] 等学者研究结果表明，LUS不仅对于NRDS患儿具有指导临床诊断的应用价值，同时，还可以评估NRDS患儿的病情程度以及预测患儿的预后情况。但刘敬 [38] 等学者提出肺超声评分并不能准确的判断NRDS患儿病情程度，例如，肺超声评分标准忽略了换能器频率对肺超声结果的影响，在进行新生儿肺超声检查时，若换能器的频率不同，会导致肺部同一区域的分值不同；此外，肺超声评分系统还忽略了NRDS患儿同时存在胸腔积液、肺出血等其他肺部表现的情况，不同程度的胸腔积液是新生儿肺部疾病的常见表现，而肺出血则提示NRDS病情进展至重度，但肺超声评分系统并未规定如何对此类情况进行评分。于是刘敬 [9] 根据NRDS的肺实变特点、范围及其并发症，制定了肺部超声的分级诊断标准，将NRDS患儿的肺超声分为了轻、中、重度三个亚组，更合理的应用肺超声指导NRDS的诊断。

5. 肺超声在NRDS治疗中的新应用

随着肺超声价值的逐步体现，肺超声在NRDS的诊治过程中也出现了许多新应用。支气管肺发育不良(bronchopulmonary dysplasia, BPD)是NRDS患儿最常见的并发症之一，该并发症不仅病死率高，对存活的患儿也会造成身体多系统的损害。刘敬 [39] 的研究表明，若患儿在生后2~3周仍对吸氧依赖，且肺超声表现为融合B-线或有虫蚀样胸膜线异常，则日后发展为BPD的可能性极大，应及时采取预防措施以防止发展为BPD。自2017年至2020年，刘敬 [40] 在新生儿病房内将肺超声全面替代胸部X线诊断，并通过肺部超声的评估来治疗患有肺部疾病的新生儿，其病房内收治的患儿中BPD的发生率为0，由此证明应用肺超声来监测新生儿的肺部疾病可以非常有效地改善患儿的预后 [40] [41] 。床旁肺超声还可以指导NRDS患儿呼吸机的使用，令呼吸机的使用率有效降低，且对于必须使用呼吸机的患儿，在肺部超声的监测下也可使其上机时间大幅缩短，从而降低了发生呼吸机相关肺损伤的几率 [42] [43] [44] 。对新生儿进行床旁肺部超声检查还能够快速发现患儿可能存在的其他肺部病变，如肺炎、肺出血及肺不张等，能够指导临床医师及时给与相应临床治疗，从而避免因肺出血、肺不张等肺部疾病造成的其它严重并发症的发生。此外，肺超声还可以指导外源性肺表面活性物质(pulmonary surfactant, PS)的应用，在床旁肺部超声的评估指导下，在新生儿病房不但降低了PS的使用率，减少了使用剂量和使用频次，也缩短了PS的使用时间间隔，从而减少了相关并发症 [43] [45] 。

6. 总结与展望

综上所述，随着近年来国内外研究的不断深入，床旁肺部超声对新生儿肺部疾病的诊断效能和指导治疗的效果日益提升，其在诊治NRDS的应用中逐渐展示出多重优势，如有较高的敏感性及特异性等，且安全、便捷、准确，且在NRDS患儿的治疗过程中，常常需要重复、细致的检查，而床旁肺部超声可以满足临床需求，能够做到及时、高效的评估病情发展和预后，为临床医生的诊断和治疗争取到宝贵的时间，方便临床医师精准的调整相关治疗方案，使肺部超声代替胸部X线作为NRDS的首选检查成为必然的趋势。然而，尽管床旁肺部超声已广泛应用在NRDS患儿临床诊治工作中，但其仍具有一定的局限性，如尚未统一的量化评分标准，故肺超声诊断NRDS及指导治疗方式中的标准有待继续探索完善。

NOTES

^*通讯作者。