摘要: 目的：通过分析肺结节CT引导定位术后临床及CT资料，探究肺结节定位术后并发症的影响因素。方法：根据患者CT引导定位术后是否合并肺内出血、气胸等并发症，分别对患者的基线资料及CT资料进行统计分析。结果：1) 肺结节直径、毗邻血管、穿刺次数、穿刺时间与肺内出血相关(P < 0.05)。2) 基础肺病、穿刺体位、穿刺次数、穿刺时间与气胸相关(P < 0.05)。结论：CT引导下软线尾锚爪定位肺结节成功率高，并发症少且可预测。
Abstract:
Objective: To analyze the clinical and CT data after pulmonary nodule localization surgery, and to explore the influencing factors of postoperative complications. Methods: The baseline and CT data of the patients were analyzed statistically according to the location of postoperative complications such as pulmonary hemorrhage and pneumothorax. Results: 1) The diameter, adjacent vessels, puncture times and puncture time were correlated with pulmonary hemorrhage (P < 0.05). 2) Basic pulmonary disease, diameter, puncture position, puncture times and puncture time were correlated with pneumothorax (P < 0.05). Conclusion: CT-guided localization of pulmonary nodules with soft-wire tail-anchor claw has a high success rate, fewer complications and can be predicted.
1. 引言
随着胸部低剂量率CT和AI智能软件的普遍应用，越来越多的肺结节被发现 [1] 。其中高危结节，通常用电视胸腔镜(video assisted thoracoscopic surgery, VATS)手术切除。但胸腔镜对于小于1 cm的结节，尤其是磨玻璃结节(ground glass nodule, GGN)寻找比较困难。
临床医生为克服这种局限性，采用多种定位方法 [2] 。常用的有Hookwire、弹簧圈、染色剂等定位方法，其成功率分别为96.8% [3] 、92.4% [4] 、95% [5] ，具有操作繁琐、定位要求严格等不足。本研究中软线尾锚爪具有操作简便、成功率高的优势。本研究旨在分析其定位术后并发症影响因素，以期预测并减少其并发症发生。
2. 资料与方法
2.1. 一般资料
选取临沂市中心医院2022年03月~2023年02月接受VATS肺结节切除术前定位术的84例患者，临床及影像学资料完整。其中，男性28例，女性57例；年龄32~79岁，平均(57.54 ± 10.035)岁；共95枚结节，73例1枚结节、10例2枚结节、1例3枚结节；87枚位于外周、8枚居中央。
2.2. 仪器与方法
(1) 采用飞利浦Brilliance Big Bore CT，16排，扫描参数：管电压120 kV，管电流80 mA，螺距1.375，层厚1 mm，层间距1 mm。宁波胜杰康生物科技有限公司一次性使用肺结节定位针，即“软线尾锚爪定位针”。(2) 根据术前薄层(≤1.25 mm) CT图像所示病灶位置选择合适体位；训练患者吸气–屏气–呼吸，使每次屏气状态一致；在病灶体表大致位置放置定位格栅，并行CT扫描；根据图像设计最佳穿刺路径。用2%利多卡因对穿刺点进行局部浸润麻醉；定位针刺入皮肤，术者观测进针矢状位角度，助手观测进针轴位角度，到达预测深度停止进针；复扫CT确定针尖位于病灶5 mm内，测量针尖沿穿刺路径至胸膜距离a (mm)；利用推送装置释放锚爪定位针，退出推送装置；缓慢捻转穿刺针退至胸膜腔，利用推送装置将尾线推送至胸膜腔，将穿刺针和推送装置一同拔出体表。复扫CT观测定位针位置是否满意，同时观察有无并发症。送入手术室接受手术治疗，标本送病理。
2.3. 测量指标
临床资料：患者性别、年龄、基础肺病(慢性支气管炎、肺气肿、间质肺病、肺结核等)、病理改变。CT资料：病灶位置、质地、定位体位、次数、时间，以及患者配合程度等。
2.4. 统计学方法
采用SPSS26.0统计软件，计量资料采用(
)表示，行t检验；计数资料用例数(n)和百分比(%)表示，行c²检验。采用Logistic回归分析，判断并发症的独立影响因素。P < 0.05有统计学意义。
3. 结果
95枚结节定位中，31枚出现针道周围肺野渗血(见图1)，均无咯血。其中，穿刺次数、穿刺时间、毗邻血管、病灶直径差异有统计学意义(P < 0.05) (见表1)。二元Logistic回归分析示穿刺时间、毗邻血管、病灶直径是独立影响因素(P < 0.05) (见图2)。
Figure 1. Localization of postoperative pulmonary field exudation and pathological sections
图1. 定位术后肺野渗血及病理切片
图1男，72岁。图1(a)：屏气中定位针穿刺至病灶边缘并释放“锚爪”。图1(b)：复扫CT示肺野片状密度增高影，为穿刺路径出血并向周围肺野渗出。图1(c)：病理诊断(右肺上叶尖段)吻合钉处不典型腺瘤样增生。
Table 1. Analysis of pulmonary field blood infiltration data
表1. 肺野渗血资料分析
Figure 2. Regression analysis results of pulmonary field exudation
图2. 肺野渗血回归分析结果
95枚结节定位中，52枚出现轻度气胸(肺压缩 < 2 cm [6] ) (见图3)，无喘憋和胸膜反应。其中，基础肺病、穿刺次数、穿刺时间、穿刺体位差异有统计学意义(P < 0.05) (见表2)。二元Logistic回归分析示穿刺次数、穿刺时间、穿刺体位是独立影响因素(P < 0.05) (见图4)。
Figure 3. Localization of postoperative pneumothorax and pathological sections
图3. 定位术后气胸及病理切片
图3女，47岁。图3(a)：屏气中定位针穿刺至病灶边缘并释放“锚爪”。图3(b)：复扫CT示肺野周边线状气体密度影。图3(c)：病理诊断(右肺下叶)吻合钉处示原位腺癌。
Table 2. Analysis of pneumothorax data
表2. 气胸资料分析
Figure 4. Regression analysis results of pneumothorax
图4. 气胸回归分析结果
4. 讨论
据热消融治疗肺部亚实性结节专家共识(2021年版) [7] ：GGN经过3~4月观察，若不消失或无缩小，60%~80%为恶性。这部分结节需要VATS切除，但是很多小结节尤其纯磨玻璃结节在胸腔镜视野下很难被发现，增加了手术时间。这就需要对病灶进行术前定位，以便术中迅速准确找到“标靶”。其中，Hookwire定位是临床中应用最广泛的 [8] ，但由于钩后连接为金属丝，容易出现移位和脱钩，失败率较高 [9] 。而本研究中的定位针前方为“锚爪”，后方连接“软线尾”，成功率达到97.89%，与既往研究成功率相似 [10] [11] 。本研究主要目的是分析该定位针定位过程中出现并发症的相关因素，以期为VATS手术顺利进行保驾护航。
本研究组出血31枚(32.6%)，均无咯血和血胸。单因素分析显示与穿刺次数、时间、毗邻血管及大小有关。分析肺脏拥有两套供血系统，血管密集分布，穿刺路径毗邻血管越多，血管损伤的机会越大，相应越容易出血 [12] 。由于病灶越小并且每次吸气屏气状态差异，导致穿刺次数和时间的增加，进而增加肺脏损伤的机会，导致血管损伤出血。气胸52枚(54.6%)，均无喘憋及胸膜反应。单因素分析显示与基础肺病、穿刺体位、次数和时间有关。肺脏是充满气体的脏器，当进行穿刺时，针刺入肺内，外界空气可通过针轴进入胸腔，另外肺组织损伤，肺泡腔内气体亦可进入胸腔，共同造成气胸 [13] 。所以，穿刺次数和时间增加，肺损伤加重，大量肺泡气体进入胸腔 [14] 。另外，俯卧位时压迫心脏和胸廓，出现呼吸不畅 [15] ，使肺脏带动针上下摆动幅度加大，加大肺脏损伤几率。对于有基础肺疾病的患者，肺质量较差，且配合吸气屏气较差，出现气胸的可能性明显增加。
总之，软线尾锚爪定位针在肺结节术前定位术中成功率高、创伤小、安全性高 [16] 。基础肺病、穿刺次数、时间等是并发症影响因素，对降低并发症的发生具有重要价值。
NOTES
*通讯作者。