腹膜透析患者不同初始腹膜转运功能的生存预后及影响因素

Survival Prognosis and Influencing Factors of Different Initial Peritoneal Transport Function in Patients with Peritoneal Dialysis

摘要: 目的：回顾性分析腹膜透析患者不同初始腹膜转运功能的临床特点及生存预后情况，探讨其影响因素。方法：纳入2019年1月1日~2023年1月31日在临沂市人民医院行腹膜透析置管术267例患者，根据腹膜平衡实验结果分为高转运组、高平均转运组、低平均转运组、低转运组，采用Kaplan-Meier法分析不同初始腹膜转运功能对患者生存率及技术生存率影响，Logistic回归分析初始腹膜转运功能的影响因素，COX回归分析影响患者生存的危险因素。结果：四组患者在血红蛋白、白蛋白、尿酸、超滤量存在统计学差异(P < 0.05)。Kaplan-Meier分析显示：高转运组患者的累计生存率低于高平均转运组(P = 0.024)、低平均转运组(P = 0.011)、低转运组(P = 0.009)。各组间的技术生存率差异无统计学差异(P = 0.088)。Logistic回归显示：男性(OR = 2.641)、白蛋白 ≤ 30 g/L (OR = 3.452)、尿酸(OR = 1.005)、血红蛋白 ≤ 90 g/L (OR = 1.952)是初始腹膜高转运状态的决定因素。COX多因素回归结果显示：年龄 ≥ 60 (HR = 2.034)，有无糖尿病(HR = 2.331)，既往有无腹膜炎(HR = 2.312)、白蛋白 ≤ 30 g/L (HR = 2.546)，超滤量 ≤ 100 ml (HR = 3.277)是导致患者全因死亡的独立危险因素。结论：本中心初始腹膜高转运患者生存率低，但高转运转态并非影响死亡的独立危险因素，综合考虑患者个体差异及指标变化，将为制定适当的透析方案提供更有利的依据。

Abstract: Objective: This retrospective study aims to analyze the clinical characteristics and survival prognosis of patients undergoing peritoneal dialysis with varying initial peritoneal transport functions, as well as investigate the influencing factors. Methods: A total of 267 patients who underwent peritoneal dialysis catheterization at Linyi People’s Hospital from January 1, 2019 to January 31, 2023 were included in this study. Based on the results of the peritioneal equilibration test (PET), patients were stratified into four groups according to their initial peritoneal transport function: high transport group, high mean transport group, low mean transport group, and low transport group. The impact of different initial peritoneal transport functions on patient survival rate was analyzed using the Kaplan-Meier method, while logistic regression analysis was conducted to identify factors influencing initial peritoneal transport. Multivariate COX regression analysis was performed to determine risk factors affecting patient survival rates. Results: Statistically significant differences were observed among these four groups regarding hemoglobin, albumin, uricacid, and ultrafiltration (P < 0.05). Kaplan-Meier analysis demonstrated that the cumulative survival rate of patients in the high transport group was significantly lower compared to those in the high average transport group (P = 0.024), low average transport group (P = 0.011), and low transport group (P = 0.009). The difference in technical survival between groups was not statistically different (P = 0.088). Logistic regression analysis revealed that being male (OR = 2.641), having albumin levels ≤ 30 g/L (OR = 3.452), elevated uric acid levels (OR = 1.005), and hemoglobin levels ≤ 90 g/L (OR = 1.952) were identified as significant determinants for the initial state of high peritoneal transport. Multivariate Cox regression analyses revealed that age ≥ 60 (HR = 2.034), presence or absence of diabetes (HR = 2.331), history of peritonitis (HR = 2.312), albumin ≤ 30 g/L (HR = 2.546) and ultrafiltration volume ≤ 100 ml (HR = 3.277) were independent risk factors associated with all-cause mortality in patients. Conclusions: The survival rate of patients with initial high peritoneal transport is relatively low in our center; however, high peritoneal transport status does not emerge as an independent risk factor for mortality. Taking into account individual variations and changes in indices among patients will provide a more favorable foundation for devising appropriate dialysis programs.

1. 引言

腹膜透析(Peritoneal Dialysis, PD)是一种以腹膜为半透膜，利用血液与腹透液形成的跨膜浓度梯度对代谢产物进行清除的透析方式 [1] ，成为肾衰竭替代治疗的主要方式之一。近些年世界各地医保政策的倾斜以及PD本身的优势使得首选PD患者数量逐渐增加 [2] 。腹膜结构与功能是影响患者透析效率和生存质量的重要因素，腹膜功能的衰竭是长期透析治疗过程中面临的重要问题。因此本研究通过回顾性分析比较本中心不同初始腹膜转运功能患者的临床特点，分析生存预后情况并探讨其影响因素，旨在为PD患者的管理提供参考依据。

2. 研究对象与方法

2.1. 研究对象

选择2019年1月1日~2023年1月31日在临沂市人民医院肾内科腹膜透析置管术的患者。排除标准：① 年龄 ≤ 18岁，维持性PD治疗 < 3个月；② 血液透析联合腹膜透析；③ 术后4周~12周未行腹膜平衡实验及基线临床资料不完整；④ 转入肾移植。

2.2. 研究方法

纳入患者采用腹腔镜法或外科手工法置入腹膜透析导管，均使用百特公司生产的腹膜透析液及双联管路系统，根据病情使用1.5%葡萄糖乳酸钠透析液或者2.5%葡萄糖乳酸钠透析液，透析方式均为持续性非卧床腹膜透析(CAPD)每日交换2~4次，每日透析剂量在4 L~8 L。

1) 腹膜平衡实验(Peritoneal Equilibration Test, PET)及分组：① 采用1987年Twardowski提出的方法 [3] ：PET前一天将2.5%腹透液留腹8~12 h，次晨放出，将2 L 2.5%腹透液灌入腹腔，将灌完的时间记录为0时，分别在0 h、2 h、4 h抽取腹透液肌酐及2 h血清肌酐标本，并计算4 h腹透液中校正肌酐与2 h血清肌酐比值(D/Pcr)。② 根据PET的D/Pcr分组：高转运组：0.81~1.03，高平均转运组：0.65~0.80，低平均转运组：0.50~0.64，低转运组：0.34~0.49。

2) 观察指标：对所有符合入组患者收集一般临床资料包括：年龄、性别、身高、体重、BMI、原发病、腹膜透析置管的时间等，记录行PET当天完善的实验室检查如；血红蛋白、白蛋白、血肌酐、血尿素氮、尿酸、钾、钙、磷、甲状旁腺素等。

3) 随访终点：生存分析随访至死亡或2023年7月31日，技术生存随访至转入血液透析、死亡或2023年7月31日。对符合入组的267例患者均通过电话与患者本人或家属取得联系。

2.3. 统计学方法

使用SPSS26统计软件对数据进行处理。呈正态分布且方差齐的计量资料用均数 ± 标准差( $\bar{x}$ ± s)表示，多组比较采用方差分析，组间两两比较采用LSD法；非正态分布的计量资料用M(P₂₅, P₇₅)表示，多组比较采用Kruskal-Wallis H检验；计数资料采用例数及百分比表示，多组及组间比较采用c²检验；采用Kaplan-Meier法分析不同初始腹膜转运功能对患者的生存率及技术生存率的影响，Log-Rank检验两组患者生存及技术生存的率差异。多元有序Logistic回归分析影响初始腹膜转运功能的影响因素，COX回归分析影响患者生存的危险因素；P < 0.05认为差异具有统计学意义。

3. 结果

3.1. 一般情况

自2019年1月1日~2023年1月31日在本中心行腹膜透析置管术的患者共有312名，排除转入肾移植的21例，血液透析联合腹膜透析的8例，置管术后4周~12周未行PET的13例以及因病情好转拔管的3例，共纳入267例患者，平均年龄为(51.26 ± 13.95)岁，男性140例(52%)，女性127例(48%)，中位随访时间17.0 (11.0, 28.0)月，其中高转运组34例(13%)，高平均转运104例(39%)，低平均转运104例(39%)，低转运25例(9%)。在导致终末期肾脏疾病的原因中：糖尿病肾病92例(34.5%)，高血压肾硬化81例(30.3%)，慢性肾小球肾炎61例(22.9%)，梗阻性肾病16例(6.0%)，系统性红斑狼疮9例(3.4%)，乙型肝炎相关性肾病2例(0.7%)。原因未明6例(2.2%)。

3.2. 不同初始腹膜转运功能患者的基线资料比较

四组患者中高转运组与高平均转运组男性占比高，低平均转运与低转运组女性占比高。各组患者在年龄、BMI差异无统计学意义(P > 0.05)，在实验室指标如：空腹血糖、血肌酐、血尿素氮、胆固醇、甘油三酯、钙、磷、钾、甲状旁腺素、C反应蛋白差异无统计学意义(P > 0.05)。血红蛋白、白蛋白、尿酸、超滤量从高转运组到低转运组呈现逐渐升高的趋势，其中高转运组的白蛋白、尿酸均低于高平均转运组、低平均转运组、低转运组，两两组比较差异有统计学意义(P < 0.05)，高转运组血红蛋白、超滤量低于低平均转运组及低转运组，两两比较差异具有统计学意义(P < 0.05)。见表1。

Table 1. Comparison of baseline data for patients with different initial peritoneal transfer types

表1. 不同初始腹膜转运类型患者基线资料对比

注：与高转运组比较，^aP < 0.05；与高平均组比较，^bP < 0.05；与低平均组比较，^cP < 0.05。

3.3. 不同初始腹膜转运功能患者

Kaplan-Meier生存分析显示：高转运组累计生存率低于高平均转运组(c² = 5.097, P = 0.024)，低平均转运组(c² = 6.408, P = 0.011)，低转运组(c² = 6.786, P = 0.009)；高平均转运组与低平均转运组(c² = 0.000, P = 0.995)、低转运组(c² = 1.978, P = 0.160)，低平均转运组与低转运组(c² = 2.237, P = 0.135)生存率差异均无统计学意义，各组间的技术生存率差异无统计学差异(c² = 6.546, P = 0.135)。见图1、图2。

Figure 1. Survival curves of patients with different types of initial peritoneal transport

图1. 不同初始腹膜转运类型的患者生存曲线

Figure 2. Technical survival curves for patients with different initial peritoneal transit types

图2. 不同初始腹膜转运类型的患者技术生存曲线

3.4. 初始腹膜转运功能的影响因素

单因素logistic回归分析显示：有无糖尿病(OR = 2.034, 95% CI: 1.274~3.245, P = 0.003)为腹膜转运功能的影响因素。将有无糖尿病及表1中差异有统计学意义(P < 0.05)如：男性、血红蛋白、白蛋白、尿酸作为自变量纳入多因素logistic回归分析，结果显示：男性(OR = 2.641)、尿酸(OR = 1.952)、血红蛋白 ≤ 90 g/L，白蛋白 ≤ 30 g/L (OR = 3.452)，为初始腹膜高转运功能的危险因素。见图3。

3.5. 影响腹膜透析患者生存的因素

单因素COX回归显示：年龄 ≥ 60岁、有无糖尿病，既往有无腹膜炎、是否高转运、空腹血糖 ≥ 6.1 mmol/L、白蛋白 ≤ 30 g/L，超滤量 ≤ 100 ml与腹膜透析患者的全因死亡相关，将上述相关因素纳入多因素COX回归结果显示：年龄 ≥ 60 (HR = 2.034)，有无糖尿病(HR = 2.331)，既往有无腹膜炎(HR = 2.312)、白蛋白 ≤ 30 g/L (HR = 2.546)，超滤量 ≤ 100 ml (HR = 3.277)是导致患者全因死亡的独立危险因素。见图4。

4. 讨论

腹膜为包裹在腹腔、盆腔壁内和腹腔、盆腔脏器表面的一层薄而光滑的浆膜，大小接近于人体正常体表面积，其结构与功能的完整性成为PD治疗的关键。初始D/Pcr值为评估腹膜对水及溶质清除能力的指标 [3] ，不仅作为制定PD治疗方案的主要依据，而且对PD患者生存质量与预后具有重要意义 [4] [5] 。因此，探讨初始腹膜转运功能影响因素及对患者生存率的影响极为重要。

Figure 3. Factors affecting initial peritoneal transport function

图3. 影响初始腹膜转运功能的因素

注：尿酸 ≥ 410/360 mmol/L：根据性别判断，男性尿酸 ≥ 410 mml/L，女性尿酸 ≥ 360 mmol/L。上述影响因素均为二类分变量，符合 = 1，不符合 = 0。

Figure 4. Factors affecting mortality in peritoneal dialysis patients

图4. 影响腹膜透析患者死亡的因素

本研究发现低白蛋白水平不仅预示较高转运的状态并且与死亡率显著相关，这与国内外的诸多研究结论一致 [6] [7] [8] [9] 。关于合并糖尿病对于腹膜转运功能的影响，经单因素分析提示合并糖尿病出现较高转运体风险是不合并糖尿病患者的2.034倍，将其纳入多因素分析后并未证实两者关系，考虑可能与患者同时合并其他的疾病有关。诸多文献 [10] [11] [12] 均表明糖尿病是发生死亡的危险因素，我们的研究也证实了这点，分析原因可一方面是葡萄糖具有促进炎症反应及纤维化的作用，长期暴露于高糖环境下腹膜新生血管增加，有效腹膜交换面积增大有关 [13] ，更容易演变为高转运体模式。另一方面糖尿病是发生心脑血管及等致死性疾病的高危因素 [14] 。有趣的是，本研究发现高尿酸是高转运体的独立预测因素，这与2021年黄冠森报道一致 [15] 。经体外细胞实验证实，高尿酸通过TGF-β1/Smad3信号通路诱导腹膜间皮细胞向间充质细胞的转化，转化过程中间皮细胞合成了大量的细胞外基质，并过表达了与炎症、纤维化及血管生成的细胞因子，进一步加重了长期暴露在高糖透析液中腹膜上皮–间充质的转化。

关于高转运体对PD患者生存率的影响尚有争议。本中心研究显示高转运体患者的生存率明显低于其他三种类型的转运形式，尽管单因素分析与死亡率显著相关，但当包括其他协变量时并不是该人群死亡率的显著预测因素。目前多数国内外文献报道认为高转运体患者的死亡率密切相关，无论是涉及单中心PD研究 [16] [17] [18] 和还是多中心CANUSA研究均支持上述结论 [19] ；Janda的研究与一项Meta分析得出肌酐D/P每增加0.1，死亡的风险将分别增加1.49倍和1.15倍 [20] [21] ，然而部分学者持相反观点，著名的ADEMEX实验通过大样本多中心的数据并未发现高转运体对患者生存率的影响 [22] 。另一项回顾了1997年~2008年117名自动化腹膜透析(APD)患者生存率的研究报告认为腹膜高转运状态不是死亡率的独立危险因素 [8] ；Passadakis在CAPD的患者研究中证实了此结论 [23] 。国外有学者认为，高转运体仅在CAPD患者中为死亡率的危险因素，而在APD中并不支持这一结论 [24] 。目前国内关于高转运体在不同PD形式对死亡率的影响报道较少，未来可进一步探究。

本研究发现超滤量 ≤ 100 ml为患者死亡的危险因素。根据国际腹膜透析协会(ISPD)指南，当使用4.25% (2.5%)的透析液留腹4小时后净超滤低于400 ml (100 ml)可诊断超滤衰竭 [25] 。欧洲自动化腹膜透析结局研究(EAPOS) [26] 和一项回顾性研究 [27] 与均发现低超滤时患者的死亡率会增加。但是最新的ISPD指南 [25] 已经不再强调超滤量的重要性，建议应更多的关注腹膜本身特性以及腹膜功能的改变。净超滤的多少除了与导管功能、腹膜转运功能有关，留腹液体量以及冲洗导管液体量也会造成测量结果差异。例如当出现透析导管发生阻塞、导管漂移、腹膜转运类型为高转运体的情况时，发生超滤量减少甚至负超滤的可能性增加。因此高客观准确测量并非易事，各类研究结果之间不可避免存在偏倚。

上述研究结论提示本中心应重点关注合并糖尿病、低蛋白血症、高转运体以及超滤衰竭的患者群体，加强管理，定期完善PET，及时调整透析方案，必要时提前建立血管通路做好转入血液透析的准备。在过去，由于缺乏对在本中心行腹膜透析置管术的患者进行规范管理及定期随访，因此缺乏部分有效数据，如既往文献已经确定对患者生存有重要影响的因素，包括残余肾功能、详细的心血管并发症、详细的腹膜炎发生情况等因此未作深入探讨。针对上述问题，目前本中心为每位患者建立纸质版及电子版腹膜透析随访病例，成立尿毒症腹膜透析专科门诊，由专科医师及护士定期电话随访。

NOTES

^*通讯作者。