宫颈癌的临床病理研究进展

Clinical and Pathological Research Progress in Cervical Cancer

摘要: 宫颈癌是全球各国中妇女发病率和死亡率最高的恶性肿瘤之一。近些年，宫颈癌的患病年龄呈现出年轻化的趋势。近期发现的Silva分型相比于目前的传统诊断依据，可更有效地预见宫颈腺癌的预后和指导临床处理。许多免疫组织化学标志物对宫颈癌发病各个时期的作用目前仍不明确。本文就宫颈癌的组织病理学和免疫组化标志物相关问题进行综述。

Abstract: Cervical cancer is one of the most common malignant tumors with the highest incidence and mortality rates among women worldwide. In recent years, there has been an increasing trend of cervical cancer incidence among younger age groups. The recently discovered Silva classification is a more effective predictor of prognosis and guide for clinical management of cervical adenocarcinoma compared to traditional diagnostic criteria. The role of many immunohistochemical markers in the development of cervical cancer is still unclear. This article provides a comprehensive review of the issues related to the histopathology and immunohistochemical biomarkers of cervical cancer.

1. 组织病理学特点

1.1. 病理分级

上皮癌变常起源于化生。化生是指一种已分化组织转化为另一种相似性质的分化组织的过程。宫颈由两部分组成，包括宫颈管的柱状上皮和宫颈阴道部的鳞状上皮，鳞状上皮细胞和柱状上皮细胞之间的过渡区域称为鳞柱交界处，是宫颈的移行区，此区域是子宫颈鳞状上皮内病变及宫颈癌的好发部位 [1] 。当宫颈长期处于HPV病毒感染、炎症等危险因素的长期刺激下，柱状上皮下未分化的储备细胞开始增生，并逐渐发生鳞状上皮化生，继之取代柱状上皮。未成熟的化生鳞状上皮细胞继续被HPV感染持续刺激后容易出现细胞异常分化，最后形成子宫颈鳞状上皮内病变(SIL) [2] 。子宫颈鳞状上皮内病变(SIL)既往称为“子宫颈上皮内瘤变”(CIN)，CIN根据瘤变程度分为3级：CIN1，不成熟的异型细胞局限于上皮的下1/3；CIN2，不成熟非典型细胞局限于上皮的下1/3至2/3；CIN3，增生的异型细胞超过上皮层的2/3，包含原位癌。CIN逐级发展，突破上皮下基底膜，进而浸润间质，进一步发展为宫颈浸润癌。2014年，世界卫生组织发表了宫颈癌前病变的新分类，即二分类法，分为低级别鳞状上皮内病变(LSIL)和高级别鳞状上皮内病变(HSIL)，LSIL包括CIN1及相关的HPV感染，HSIL包括CIN3和大部分CIN2。

1.2. 组织学分类

宫颈癌的组织学分类主要包括鳞癌、腺癌、腺鳞癌和其他少见类型 [3] 。起源于宫颈外口的宫颈癌通常为鳞状细胞癌，约占宫颈癌的70% [4] ，是最常见的组织病理类型。而起源于宫颈内口的通常为腺癌，近年来宫颈腺癌的发病率有上升趋势，从5%增加至20%~25%。其他比较少见的组织学亚型包括宫颈浆液性乳头状癌、小细胞或神经内分泌癌、透明细胞癌等。对于宫颈鳞癌，2014年WHO指南根据形态学进行分类，包括角化型、非角化型、乳头状鳞癌、基底样癌、湿疣性癌、疣状癌、鳞状–移行细胞癌、淋巴上皮样瘤样癌。而新版2020年WHO指南更注重发病机制及预后，分为HPV相关性、HPV非相关性、非特指类型。对于宫颈腺癌，2014年WHO指南将其分为普通型、黏液性癌(包括非特殊型NOS、肠型、胃型、印戒细胞型)、绒毛管状腺癌、子宫内膜样癌、透明细胞癌、浆液性癌、中肾管癌及混合性腺癌–神经内分泌癌。日益增多的研究结果证实宫颈腺癌是一组异质性肿瘤，在组织学、流行病学、预后因素和治疗结局等方面与宫颈鳞癌存在差异 [5] 。为此2020年WHO指南以2018年首次提出的国际宫颈腺癌标准和分类(IECC) [6] 为基础，根据是否与HPV相关将宫颈腺癌分为HPV相关性与HPV非依赖性两大类。总体来讲，HPV相关性宫颈腺癌的特征为低倍镜下可见显著的顶端核分裂和凋亡小体；HPV非依赖性宫颈腺癌病灶广泛，组织学上看不到显著的凋亡小体及核分裂象，其发病年龄大，预后差，无病生存期短。

1.3. Silva分型

1.3.1. Silva分型的概述

美国妇产科病理学家Silva所带领的科研小组于2013年率先提出了一个针对宫颈腺癌风险分级的新系统模型，并于2015年证实了这种分型体系，遂将其定名为Silva分型体系 [7] [8] [9] 。此系统以浸润模式为基础对宫颈腺癌进行了分级，可较好预估淋巴结转移、复发的危险性和预后情况，其分级重复性较强、切实可行，有助于更好地进行临床医学工作。Silva分型可分为Silva A、B、C三种模式：Silva A型肿瘤的特点表现为腺体边界清楚、轮廓完整，有时小叶结构保存较好，无破坏性间质浸润，无肿瘤硬化性间质，无脉管侵犯；Silva B型肿瘤的特点是以A型腺体特点为基础，间质中可见单个或小簇肿瘤细胞，有时可见脉管内瘤栓侵犯；Silva C型肿瘤的特点主要表现为弥漫性的间质浸润破坏，出现广泛的硬化性肿瘤间质，常见脉管内瘤栓侵犯，腺体常呈棱角状或破碎状，呈融合性生长。

1.3.2. Silva分型的临床应用

与传统的2014版WHO组织学分类、2020版WHO病因学分类和FIGO临床病理分期相比，Silva分型通过肿瘤的生长方式来估计肿瘤的生物学行为，为临床工作提出新的治疗策略并指导手术方式。2016年Roma等人根据Silva分型对宫颈腺癌提出了新的分层治疗策略:Silva A型患者预后较好，无瘤生存期较长，淋巴结转移和复发风险相对较低，在宫颈锥切标本切缘阴性时可以考虑保守治疗，不需切除子宫和淋巴结清扫。Silva B型患者需要冷刀锥切、LEEP术或宫颈切除术，同时进行前哨淋巴结取样；在切缘阴性的前提下，若前哨淋巴结阳性或重新评估为Pattern C型，则选择根治性子宫切除术，并酌情进行淋巴清扫术和术后放、化疗。Silva C型患者由于预后较差，发生复发和转移的风险极高，则行子宫广泛性切除术及淋巴结清扫术，必要时行放疗、化疗、免疫治疗等辅助治疗 [9] 。

目前的NCCN指南推荐大多数宫颈腺癌患者采用根治性手术和淋巴结清扫术。然而，根治性手术和淋巴结清扫术的并发症显著，包括排尿困难、尿路感染、出血、戳孔血肿、疼痛、发热和神经损伤等早期并发症。晚期并发症包括淋巴水肿、淋巴囊肿、尿失禁和静脉血栓形成等；除此之外，年轻患者往往失去生育能力 [10] [11] 。

2015年Roma等对来自12个机构的352例宫颈腺癌病例分析显示Silva各型的比例分布：Silva A型占比20.7%，Silva B型约占25.6%，Silva C型占53.7% [7] 。一项针对中国宫颈腺癌患者Silva分型的研究回顾性分析了3个医疗中心191例宫颈腺癌病例的临床病理资料，其中Silva A型占24.1%，Silva B型占21.5%，Silva C型占54.5% [12] 。Silva分型在普通型宫颈腺癌中的占比大致相同。如果上述推荐分层治疗策略能够被广泛应用，会有将近半数的宫颈腺癌患者避免过度治疗，约1/5的宫颈腺癌女性甚至可以保留生育功能，从而减轻部分患者的术后并发症，提高生活质量。

1.3.3. Silva分型的局限性

虽然Silva分型展示了良好的应用前景，并对WHO分类、FIGO分期和NCCN指南进行了补充和提示，但其自身还存在很多问题，并有待于进一步验证、拓展和修订。目前Silva分型的样本组织类型仅针对宫颈腺癌普通型，尚未将其他特殊组织学亚型的浸润性子宫颈腺癌纳入研究范围，这在一定程度上限制了Silva分型的应用。另外，Silva分型主要基于肿瘤生长的病理学特征进行分类，而没有考虑其他重要因素，如基因突变、免疫组化指标、HPV感染亚型、患者年龄等，这可能导致分型结果无法全面反映患者的病情和预后，对于个体化治疗的指导有一定限制。同时，Silva分型在显微镜下的病理学诊断在不同的实验室和医生之间可能存在主观性和操作者依赖性的差异，这可能导致分型结果的不一致性，对于临床的一致性和可靠性提出了一定的挑战。

综上所述，Silva分型在宫颈癌的诊断和治疗中具有一定的应用价值，但其尚处于新生阶段，目前还需要更多的研究和验证来进一步评估其准确性和可靠性，需经过严密的临床观察和检验，反复推敲打磨、补充完善才能在临床实践中大规模推广。

2. 免疫组化标志物

免疫组化全称为免疫组织化学，主要应用免疫学抗原和抗体特异性结合的基本原理，再通过化学反应使标记抗体的显色剂显色，从而对组织细胞内的抗原(主要为蛋白质)进行定性、定位及相对定量研究，有助于了解疾病的发病机理和鉴别诊断。宫颈肿瘤的发生、发展及预后，与许多抑癌基因有关，免疫组化最常见的标志物有以下一些类型。

2.1. 抑癌基因

2.1.1. p16

p16参与细胞周期从G1期到S期的调控，是细胞周期蛋白依赖性激酶CDK4、CDK6活性的抑制剂，可以阻断CDK4和CDK6介导的视网膜母细胞基因Rb磷酸化，通常p16其在细胞中的浓度极低 [13] 。在大多数宫颈癌中，HPV E7癌基因对视网膜母细胞基因Rb的功能失活导致p16的过度表达和p16蛋白在细胞内的积累。因此p16是HPV E7病毒癌基因介导的视网膜母细胞基因Rb分解代谢的替代标志物 [14] 。p16不仅是诊断宫颈鳞状细胞肿瘤和鳞状细胞癌的敏感而特异的标记物 [15] ，而且可用于鉴别宫颈腺上皮肿瘤的几种组织学类型 [16] 。免疫组化分析表明，p16蛋白在宫颈鳞状上皮和腺上皮的癌前病变和恶性病变中广泛表达 [17] 。

2.1.2. p53

p53在调节细胞增殖、DNA修复、细胞凋亡、基因组稳定性、衰老和代谢稳态等方面发挥重要作用 [18] 。p53蛋白在DNA损伤、缺氧、癌基因表达、核糖核苷酸耗竭等多种信号激活下，主要作为转录因子发挥作用。p53功能缺失使细胞异常增殖，继之导致肿瘤的发生，在许多恶性肿瘤中都观察到p53的功能异常 [19] [20] 。在许多肿瘤细胞遗传不稳定的条件下，p53基因发生突变，p53蛋白的表达增加，这是肿瘤发生发展过程的标志。p53的失活与宫颈癌的发生有关，Notch1是一种肿瘤抑制基因 [21] ，通过E6和E7癌基因减少宫颈癌细胞系中的细胞增殖 [22] 。Yugawa等人研究证明 [23] ，E6通过失活p53抑制Notch1的表达。此外，正常情况下编码跨膜受体蛋白的原癌基因ErbB2的表达被p53抑制，E6通过灭活p53使ErbB2积累，促进HPV感染的上皮形成细胞增殖 [24] 。

2.1.3. p63

p63是一个编码转录因子的基因，它属于p53家族，位于3q27~29号染色体上 [25] ，p63基因编码的蛋白质也被称为p63，具有类似于p53的结构域，但在功能上有所不同。p63通常在表皮的基底细胞中强烈表达 [26] [27] [28] ，在复层鳞状上皮的发展和分化中起着至关重要的作用，具有肿瘤抑制和致癌性。p63的免疫组化染色可以帮助鉴别鳞状细胞癌和腺癌。Vosmik等人分析了70名宫颈鳞状细胞癌患者，发现94.29% (66/70)的p63表达呈阳性 [29] 但是p63对宫颈鳞癌的诊断特异度和灵敏度并不十分理想，Kaufmann等人研究发现，p63也可以在少量腺癌、基底细胞癌和移行上皮癌中表达 [30] 。

2.1.4. p40

p40是p63蛋白的一种亚型，表达于鳞状上皮细胞、尿路上皮细胞、乳腺的肌上皮细胞、汗腺和唾液腺以及前列腺的基底细胞，其在标记鳞状上皮时具有较高的特异性 [31] ，被认为是特异性和敏感性最高的鳞癌标志物。近年来国内外大量文献报道p40在肺鳞状细胞癌病理诊断中具有指导意义 [32] [33] [34] 。Bishop等人研究表明 [35] ，在81例肺鳞状细胞癌和237例肺腺癌中，p63在肺鳞状细胞癌诊断中的敏感性和特异性分别为100%和60%，p40的敏感性和特异性分别为100%和98%。因此，p40被认为是一种高度特异性和敏感性的鳞状上皮来源的肿瘤标志物。

2.2. 细胞角蛋白(CK)

细胞角蛋白(CK)主要分布于上皮细胞，是细胞骨架的中间丝蛋白家族中最大、最复杂的亚类，其主要功能是维持上皮组织的完整性及连续性，是上皮分化的标志物，已经有20多种亚型的CK在不同类型的人类上皮细胞中被鉴定出来。

CK5/6是一种高分子量的基底细胞角蛋白，正常时主要表达于鳞状上皮细胞、导管上皮基底细胞、肌上皮细胞和间皮细胞中，而在腺上皮细胞中表达极少 [36] 。一些研究结果表明CK5/6在鳞状细胞癌的诊断中具有很高的敏感性和特异性 [36] [37] 。Ma等人研究发现在76名肺鳞状细胞癌中，CK5/6的敏感性和特异性分别为78.9%和97.7%。

CK7是鳞柱交界细胞标记物，主要分布于宫颈癌好发区域，即鳞柱交界处的基底与基底上层储备细胞胞浆内，在癌前病变及宫颈癌中均呈阳性表达。有学者指出，CK7的表达与HPV感染有关 [38] 。宫颈细胞感染HPV后，通常引起宫颈炎症，炎症作用下，残留胚胎鳞柱交界细胞迁移至相邻鳞状细胞中，此时CK7阳性细胞异常增生，随着病变级别增加，向下增殖扩张，最终诱发宫颈癌。

CK8/18存在于所有单层上皮，尤其是各种腺上皮，正常的角化/非角化的鳞状上皮不表达，是与上皮细胞增殖、分化密切相关的肿瘤标志物，在胃癌、乳腺癌中阳性表达明显增高 [39] [40] 。

2.3. 细胞增殖指数(Ki-67)

Ki-67是一种核抗原，与细胞增殖相关，是获得临床普遍认可的核增殖标志，Ki-67存在于除G0期以外的所有细胞周期活跃阶段，包括G1、S、G2和M期，因此，Ki-67用于确定细胞群的生长分数 [41] 。在正常宫颈组织中，Ki-67仅表达于复层鳞状上皮基底细胞层，而在子宫颈上皮内瘤变中Ki-67表达于整个上皮层，表明细胞增殖 [42] 。多项研究表明，p16和Ki-67的共同表达提高了宫颈癌筛查的诊断准确性，并且Ki-67的表达与肿瘤分级呈线性增加 [43] [44] [45] 。

3. 展望

宫颈癌是全球性的健康问题，需要跨国界的合作来推动研究进展。未来的研究可以通过建立多中心合作网络和共享大规模数据集，这将有助于增加样本量、提高研究效力，并促进全球范围内的合作和知识交流。组织病理学可以聚焦于宫颈癌不同亚型的分子特征和细胞特征，通过使用基因测序、单细胞测序和多组学分析等先进的研究方法，更全面地揭示宫颈癌的异质性和发展机制。另外，进一步探索新的免疫组化标志物，提高宫颈癌诊断的准确性和预测患者的生存率，目前已有一些免疫组化标志物被应用于临床实践，如p16、Ki-67等，但仍需要进一步验证和优化。希望通过这些研究，我们可以提高宫颈癌的早期诊断率和治疗效果，从而减少患者的发病率和死亡风险，并改善患者的生活质量。

NOTES

^*第一作者。

^#通讯作者。