动脉瘤性蛛网膜下腔出血致Terson综合征一例

Terson Syndrome Caused by Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage: A Case Report

摘要: Terson综合征是蛛网膜下腔出血(SAH)的眼部相关并发症，可引起视网膜出血、视网膜下出血、视网膜前出血及玻璃体出血，导致视力的严重损害。患者多因颅内出血所致的意识及言语障碍无法及时发现眼部并发症，从而延误最佳治疗时机。本文报道了一例老年男性患者，因动脉瘤性蛛网膜下腔出血合并双眼Terson综合征，经玻璃体切割治疗后预后良好。对于蛛网膜下腔出血的患者，应在意识恢复的早期进行眼科相关检查，及时明确Terson综合征的诊断，对于有黄斑区视网膜前出血及内界膜下出血的患者，及时进行眼底激光干预，对于视力的预后及减轻患者经济负担均有一定意义。

Abstract: Terson syndrome is an ocular complication of subarachnoid hemorrhage (SAH), which can cause retinal hemorrhage, subretinal hemorrhage, preretinal hemorrhage and vitreous hemorrhage, leading to severe visual impairment. Due to the consciousness and speech disorders caused by intracranial hemorrhage, the eye complications cannot be found in time, thus delaying the best treatment opportunity. We report an elderly male patient with bilateral Terson syndrome due to aneurysmal subarachnoid hemorrhage. The patient had a good prognosis after vitrectomy. For patients with subarachnoid hemorrhage, ophthalmological examinations should be performed in the early stage of consciousness recovery, and the diagnosis of Terson syndrome should be confirmed in time. For patients with premacular hemorrhage, timely fundus laser intervention is of certain significance for the prognosis of vision and reducing the economic burden of patients.

1. 引言

Albert Terson于1900年首次描述了玻璃体、视网膜前或视网膜出血与蛛网膜下腔出血(SAH)的关系，并以“Terson”命名此疾病。一项研究显示Terson综合征的5年累积发生率为0.86% [1] ，其中以动脉瘤性SAH最为多见，且病死率更高，长期预后更差 [2] ，Obuchowska等 [3] 的研究指出多达42%的动脉瘤性SAH患者在急性出血后期有异常的眼底表现。其中有13.5%的患者仅有视盘水肿，23%的患者有视网膜出血伴或不伴视盘水肿，5%的患者有玻璃体出血。眼内后果的危险因素包括SAH的严重程度、卒中时意识丧失时间、更大的动脉瘤、老年人以及高血压等 [1] [3] ，一项针对96例动脉瘤性SAH的研究显示发生眼内病变的患者平均年龄为(52.7 ± 11.9)岁，明显大于未发生眼内病变的患者(45.6 ± 11.5)岁，眼内病变患者的动脉瘤大小(中位数：9 mm，IQR：7~12 mm)显著大于无眼底病变患者(中位数：8 mm，IQR：6~9.5 mm)，在SAH发作时仅经历头痛且入院时Hunt-Hess和Fisher评分等于I的患者眼内发病率较小。现将我院经治的一例动脉瘤性蛛网膜下腔出血致Terson综合征的患者资料进行分析并文献复习后，报道如下。

2. 病例资料

患者男，74岁，因突然头痛、头晕、意识丧失1小时就诊当地医院，入院查体Hunt-Hess分级IV级，深度昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径约2 mm，对光反射存在，颈韧，有抵抗，行脑动脉CTA成像示蛛网膜下腔出血，脑血管造影示右侧颈内动脉后交通动脉瘤，入院第3日在气管插管全身麻醉下行“经导管颈动脉瘤弹簧圈栓塞术”，术后患者逐渐恢复意识，手术后1周患者诉右眼视物模糊，未行眼科相关检查，于当地医院继续住院治疗17天后出院。发病28天后患者第一次就诊我院眼科，查体右眼视力光感/光定位差，左眼视力手动/眼前，右眼眼压15 mmHg，左眼眼压13 mmHg，既往8年前行双眼白内障手术，双眼人工晶体位正，右眼玻璃体白色混浊，视网膜窥不见，左眼眼底黄斑区可见视网膜前出血，周边玻璃体可见部分积血吸收痕迹，眼部B超示右眼玻璃体中量混浊–积血(图1A)，左眼黄斑区隆起(图1B)，诊断：双眼Terson综合征，左眼黄斑区视网膜前出血，因就诊时已发病28天，左眼黄斑区视网膜前出血已错过最佳激光治疗时期，于是予和血明目片口服治疗促进出血吸收，18天后复查眼部B超示右眼玻璃体积血机化(图1a)，左眼黄斑区仍隆起(图1b)，左眼黄斑OCT及眼底照相示黄斑区视网膜前出血范围约2PD × 4PD (图2)，遂收住我院，行右眼玻璃体切除术，术后6天右眼矫正视力0.6，左眼矫正视力0.06；继续予和血明目片口服治疗，术后38天复查右眼矫正视力0.8，左眼矫正视力0.2，眼底照相示右眼玻璃体腔清(图3A)，左眼黄斑区视网膜前出血较前吸收，范围约1PD × 2 PD，黄斑部分可见(图3B)，黄斑OCT示右眼黄斑区形态大致正常(图3a)，左眼黄斑区视网膜前出血较前明显吸收，黄斑前膜形成(图3b)。

Figure 1. 1A showed moderate vitreous opacities and hemorrhage in the right eye, 1B showed macular bulge in the left eye. 1a showed that the vitreous hemorrhage of the right eye was organized on day 46 of onset, and 1b showed that the macular area of the left eye was still elevated

图1. 1A示发病28天眼部B超示右眼玻璃体中量混浊–积血，1B示左眼黄斑区隆起；1a示发病46天右眼玻璃体积血机化，1b示左眼黄斑区仍隆起

Figure 2. The macular OCT and fundus photography of the left eye on day 46 showed that the area of macular preretinal hemorrhage was about 2 PD × 4 PD

图2. 发病46天左眼黄斑OCT及眼底照相示黄斑区视网膜前出血范围约2 PD × 4 PD

Figure 3. 38 days after surgery, B-ultrasound: 3A showed vitreous cavity clear in the right eye, 3B showed preretinal hemorrhage in the macular area of the left eye was absorbed, the range was about 1 PD × 2 PD, and the macular part was visible. Macular OCT: 3a showed that the morphology of the macular area in the right eye was generally normal, 3b showed that the preretinal hemorrhage in the macular area in the left eye was obviously absorbed and the epiretinal membrane was formed

图3. 术后38天眼部B超：3A示右眼玻璃体腔清，3B示左眼黄斑区视网膜前出血较前吸收，范围约1 PD × 2 PD，黄斑部分可见；术后38天黄斑OCT：3a示右眼黄斑区形态大致正常，3b示左眼黄斑区视网膜前出血较前明显吸收，黄斑前膜形成

3. 讨论

Terson综合征目前的定义涵盖了不仅限于SAH的任何形式颅内出血所合并的眼内出血，尽管Terson综合征是一种定义明确且经常发生的现象，但其病理生理学仍存在争议。先前提出的理论包括：1) 颅内压突然升高传导至视神经鞘，压迫视网膜中央静脉，使眼内静脉血液回流受阻，导致眼内静脉压迅速增高，使毛细血管、小静脉、静脉破裂出血 [4] [5] ；2) 或者颅内血液通过视神经鞘延伸到眼内 [6] 。我们的患者出现左眼视网膜大动脉瘤，不排除颅内压骤然增高引起的视网膜静脉阻塞有关，Kumari [7] 等的研究解释了第二种理论，即类淋巴通路是连接蛛网膜下腔和视网膜的唯一血管外解剖管道，颅内压升高使血液通过类淋巴通道回流到眼球，从而引起眼内出血。Czorlich等 [8] 研究认为，Terson综合征的发生可能与这两种病理机制的共同作用有关，在其研究中51例TS患者中有5例(9.8%)在没有颅内压增高或初始昏迷的情况下便发生了眼内的出血。

因蛛网膜下腔出血的病人患病早期常合并有意识、言语等障碍，首诊神经科治疗，碍于全身情况的危急，常忽略了对眼底出血的早期筛查 [9] 。有研究报道，玻璃体积血可以刺激视网膜前膜的产生，纤维增生引起牵拉性视网膜脱离 [4] 。因此，对于眼科医生选择早期适合的筛查手段尤为重要，在疾病早期施行眼底镜检查受限的情况下，眼部B超在视网膜前出血及视网膜出血的诊断上特异度及灵敏度均较敏感，表现为玻璃体密度增加和增厚、结节状或月牙形高回声影。

对于Terson综合征的治疗，根据发病时间及出血部位有不同的治疗方案。Munteanu等 [10] 报道了一例34岁女性患者，诊断为继发于动脉瘤性蛛网膜下腔出血所致的双侧Terson综合征，手术过程发现该患者2只眼的出血部位分别在内界膜下及视网膜前，故内界膜下出血眼术中需剥除内界膜。Morris等 [5] 提出了Terson综合征的分类，该分类从组织学上描述了出血的潜在位置：“视网膜下出血”(视网膜内界膜和神经纤维层之间)和“视网膜前出血”(内界膜和玻璃体后皮质之间)。两者可通过黄斑OCT鉴别，内界膜下出血表现为两条高反射带，一条为紧贴出血并与正常视网膜内界膜相连续的高反射带，为视网膜内界膜；另一条为高反射条带前的不连续呈补丁样较弱反射条带，为玻璃体后皮质 [11] [12] [13] 。两者治疗方式上没有明确的区分，内界膜下出血更不易吸收，病理检查发现内界膜下出血的细胞增殖在视网膜侧而非玻璃体侧 [12] ，提示出血时间越长，预后越差，对于早期出血且出血未突破玻璃体后皮质或内界膜进入玻璃体腔的，视网膜前积血需至少 > 3 PD [14] [15] ，积血下部远离黄斑中心凹及视网膜大血管的前提下，激光切开引流积血入玻璃体腔不失为好办法，其治疗花费低，患者遭受痛苦程度轻，被不少眼科医生所采用 [12] [13] ，研究提示该治疗方法对于发病时间不超过21天的患者有效 [5] 。我们的患者左眼合并了玻璃体积血及黄斑区的视网膜前出血，就诊时周边玻璃体可见积血吸收的痕迹，但黄斑区的出血已发病超过21天，错失激光治疗时机，经保守治疗后短期随访视力提高不理想，若积血长期不吸收，血液代谢物具有视网膜毒性，积血存在时间越长，红细胞融解的越多，炎性浸润越强，纤维蛋白呈蜂巢状包裹视网膜光感受器细胞外端，血块的收缩造成了光感受器细胞的撕脱，最终造成视力不可逆性损伤 [16] ，特别是出血位于黄斑区的，血液代谢物的毒性作用使得黄斑区视锥细胞受到更大的破坏，加之黄斑前膜的形成在剥除增殖膜时可能对黄斑造成一定的损伤。另外积血释放的增殖因子会促使视网膜胶质细胞形成机化膜 [17] ，造成如增生性玻璃体视网膜病变、视网膜裂孔、视网膜脱离等，严重影响视力预后 [18] 。因此，对于出血部位在黄斑区的视网膜前及内界膜下出血，早期确诊行激光治疗能避免积血造成的黄斑区视锥细胞的毒害，在积血不吸收者需要玻璃体切除的情况下也降低了剥除黄斑前膜过程中可能损害到黄斑的危险性，能获得较好的视力预后。

4. 结论

综上，Terson综合征早期采取对症治疗，一般均能获得较好的视力恢复 [19] ，在临床工作中，对于蛛网膜下腔出血的患者，应警惕Terson综合征的发生，特别是出血部位位于黄斑区的视网膜前出血及内界膜下出血，做到及早发现，及早激光干预治疗，对于患者视力的预后及减轻家庭负担具有一定的意义。