急性心肌梗死患者PCI术后合并抑郁焦虑情绪的研究进展

Research Progress on Depression and Anxiety in Patients with Acute Myocardial Infarction after Percutaneous Coronary Intervention Surgery

摘要: 急性心肌梗死(Acute myocardial infarction, AMI)是一种在临床实践中经常出现的危急重症。随着人口老龄化、饮食模式的转变以及各种社会心理压力等因素，中国AMI患病率正逐年升高。经皮冠状动脉介入治疗(Percutaneous coronary intervention, PCI)是目前治疗AMI的重要手段，介入治疗的应用，具有能迅速打通闭塞血管、迅速恢复心脏供血和减少心肌细胞损伤的显著优势，极大的提高了心肌梗死患者的存活率。然而，介入术后患者抑郁、焦虑情绪的发生率均高于正常人群，同时抑郁、焦虑情绪也可能会增加患者发生主要不良心血管事件(Major adverse cardiovascular events, MACE)的风险。因此，医生在处理临床疾病的同时，不仅要专注于疾病治疗的本身，还应该充分考虑患者可能出现的负性情绪，诸如抑郁、焦虑等。进而创造一个良好的医疗环境，改善患者预后。本文对急性心肌梗死患者PCI术后抑郁焦虑的现状及影响因素，以及它对预后的影响进行综述。

Abstract: Acute myocardial infarction (AMI) is a frequently encountered critical and severe condition in clinical practice. With factors such as population aging, changes in dietary patterns, and various social psychological stresses, the incidence of AMI in China is rising year by year. Percutaneous coronary intervention (PCI) is currently an important means of treating AMI. The application of interventional treatment has significant advantages such as quickly opening occluded blood vessels, rapidly restoring cardiac blood supply, and reducing myocardial cell damage, which greatly improves the survival rate of patients with myocardial infarction. However, the incidence of post-interventional depression and anxiety in patients is higher than that in the normal population, and these emotional states can also increase the risk of adverse cardiovascular events (Major adverse cardiovascular events, MACE). Therefore, while treating clinical diseases, doctors should not only focus on the disease treatment itself but also take into full consideration the negative emotions that patients may experience, such as depression and anxiety. Furthermore, they should create a positive medical environment to improve the prognosis for patients. This article provides an overview of the current state and influencing factors of post-PCI depression and anxiety in patients with acute myocardial infarction, as well as its impact on prognosis.

1. 引言

随着社会的不断进步，国民生活逐步发生了改变，伴随着城镇化进程的不断加快，我国也逐步面对人口老龄化带来的威胁。心血管病危险因素日益成为影响国民健康的重大威胁，心血管疾病的发病率仍然持续升高。急性心肌梗死(Acute myocardial infarction, AMI)是在临床实践中一种十分常见的临床疾病 [1] ，国内外研究显示，我国急性心肌梗死的发病率小于发达国家，但是仍约为45/10万~55/10万 [2] 。经皮冠状动脉介入治疗(Percutaneous coronary intervention, PCI)，是目前主要的治疗手段。虽然通过PCI挽救了患者的生命，但PCI作为一项有创操作，仍然增加了患者的心理负担，有研究表明PCI过后患者抑郁、焦虑情绪的发病率高于普通人群，同时抑郁与焦虑情绪也会影响患者的恢复，干扰患者预后 [3] 。

2. 流行病学及发病机制

2.1. 流行病学

在2002年至2018年期间，AMI的死亡率总体上有所增加，但在2019年有所下降。自2005年开始，AMI的死亡率开始迅速攀升，在农村地区这一现象尤为显著。农村地区的AMI死亡率从2013年开始，其水平持续高于城市地区 [4] 。近年来AMI的发病有年轻化的趋势，与老年人相比中青年有精神压力大、酗酒、饱餐、过度劳累等明显疾病诱因 [5] ，急性心肌梗死患者的危险因素因年龄不同而存在差异，对于大于40岁和绝境后的女性，应予以重点关注和筛查 [6] 。根据流行病学数据分析得出，60岁似乎是决定AMI发病率的重要时间节点，在这个年龄之前，男性发病率显著高于女性，然而一旦超过60岁，情况便发生逆转 [7] 。目前国内外诸多对这一现象的研究众多，但得出的结论都不尽相同。AMI的发病，也存在一定的季节性规律，有研究表明，夏季为AMI的主要高发季节，秋季相对发病较少，冬春季发病多于秋季少于夏季 [8] 。

2.2. 发病机制

AMI分为急性ST段抬高型心肌梗死和急性非ST段抬高型心肌梗死，二者治疗方法类似。AMI是生活中一种十分常见的疾病，其致死率和发病率均较高，给病患家庭带来了较大的负担。其发作是由内在的生物钟节律与外界的身体及情绪刺激之间的复杂互动所引起的 [9] 。这种相互作用可能会刺激脆弱的冠状动脉粥样斑块破裂入血，形成血栓以至于阻塞血管。由于血管阻塞，导致冠状动脉急性缺血、缺氧，在恢复血流前，心肌细胞出现持续性不可逆坏死，进而出现一列临床症状。

3. PCI在AMI患者治疗中应用现状

经皮冠状动脉介入治疗(PCI)是指通过周围动脉(主要是桡动脉或股动脉等)向心脏方向输送球囊、支架等治疗器械至病变处，以扩张、疏通冠脉血管，以实现再灌注的技术 [10] 。AMI作为心血管疾病中最为凶险的疾病之一，因其发病率高、起病急、预后差，严重威胁我国人民的健康。在AMI患者的急救中，采取PCI主要目的是为了实现紧急再灌注，进而减少心肌细胞的损伤。欧洲心脏病协会指南也明确建议采用包括经桡动脉进入的支架植入术等的PCI干预措施 [11] 。近几十年来，PCI技术再不断发展与进步，其一直作为急性ST段抬高型心肌梗死(ST-elevated myocardial infarction, STEMI)的首选再灌注方法，并且它能够成功恢复绝大多数心外膜冠状动脉血流，极大的降低患者的死亡率 [12] 。目前PCI包括：冠状动脉支架植入术、经皮冠状动脉球囊血管成形术(PTCA)、冠状动脉旋磨术，还包括冠脉内血栓抽吸术、切割球囊成行术等 [13] ，其根源都是为了重新扩张冠脉、恢复血流、改善预后。近年来，一些新兴技术手段不断问世，如血管内超声(Intravascular ultrasound, IVUS)和光学相干断层扫描(Optical coherence tomography, OCT)这两种冠脉内显像技术 [14] [15] [16] ，能够充分展现官腔面积、官腔梗阻百分比等，对高危血管、复杂血管的治疗具有极其重要的意义。传统金属支架作为异物，会被永久留在了体内，随时间推移，其可能出现支架内血栓形成导致支架内再狭窄等诸多问题，近些年来为解决这一问题，生物可吸收支架(Bioresorbable scaffold, BRS)和药物涂层球囊(Drug coated balloon, DCB)应运而生，它代表了“介入无植入”这一全新理念 [17] 。

4. PCI术后抑郁焦虑情绪的影响因素

经皮冠状动脉介入治疗(PCI)在恢复冠脉血流、提升患者健康状态中扮演者极其重要的角色。PCI虽能挽救AMI患者生命，也是一种危险性较低的治疗方法，却也增加了患者罹患抑郁、焦虑等不良情绪的风险，国内外大量研究也证实了这一观点 [18] 。由于急性心肌梗死发病突然，不仅给患者的生命安全造成了直接威胁，而且也带来了巨大的心理冲击，面对PCI及其可能出现的不确定他后果时，往往会进一步加重患者的心理应激，使患者进一步产生抑郁、焦虑等情绪障碍 [19] 。随着双心医学观点的提出，人们也开始逐渐关注疾病对自身情绪的影响。双心医学这一概念是近几年提出的心理心脏病学，它集中于探索心脏疾病与个体情绪、行为习惯以及社会环境因素之间的相互关系 [20] 。国内研究发现 [21] ，AMI患者直接PCI术后，发生焦虑、抑郁的概率分别为65%和22%。另有研究者薛凤丽 [22] 的研究指出，冠心病患者PCI术后发生焦虑概率为37.84%发生抑郁，发生抑郁的概率为29.19%。因此，PCI术后患者抑郁、焦虑的发生率显著高于正常人群，这一现象应得到医生的高度重视，应及早进行干预，改善患者预后。目前国内外有很多针对AMI患者PCI术后抑郁焦虑情绪障碍的研究，发现患者的焦虑、抑郁情绪受以下多种因素的影响。

4.1. 性别

刘智清等 [23] 的研究指出女性(OR = 2.0.36, 95% CI: 1.124~4311)是PCI术后焦虑的影响因素，其与焦虑成正相关。同时周琦等 [24] 的研究也指出女性(OR = 2.201, 95% CI: 1.124~4311)是PCI术后患者抑郁的独立影响因素。相较男性，女性在抑郁情绪的发病率上似乎显得更高，这一现象部分原因可能与女性调节体内NO介导的微血管活动时所表现出的性别特有的雌激素差异有关 [25] 。绝经前女性患AMI的概率远低于男性，但女性AMI患者患抑郁、焦虑的概率却高于男性。Kiera Liblik [26] 等的研究也证明女性在经历过AMI后，抑郁和焦虑的发病率要显著高于男性。分析原因可能为女性本就处于弱势群体，其在体力和心理承受能力上与男性均有一定差异。在面对突然出现的重大变故，短时间内女性无法接受自身罹患重大心血管疾病，易产生焦虑、抑郁情绪，此外女性在月经期、更年期阶段，由于自身体内激素的变化，加重了患者出现抑郁、焦虑情绪的风险。吕杰 [27] 、Furuya RK [28] 、Yang XL [29] 、Li YB [30] 等人的研究均展现了与上述内容一致的观点。中国传统女性相较男性更偏向于家庭，承担着照顾家庭生活、安排家庭起居的重要责任，其往往易多愁善感、胡思乱想，担心自身疾病无法在今后的时间照顾好整个家庭，因此，女性成为PCI术后患者抑郁、焦虑的独立危险因素。

4.2. 经济状况

经济原因也是影响PCI术后患者抑郁、焦虑的危险因素之一。傅燕飞等人 [31] 的研究提示，经济状况差、自费治疗，是PCI术后患者抑郁、焦虑的独立危险因素。有研究表明患者的经济状况与PCI过后所上升的焦虑水平显著关联，收入较低的患者焦虑指数上升，其主要归因于PCI手术过后因需长期服药所带来的经济负担，对于经济基础差、收入低的患者来说，这一负担将严重影响正常家庭生活 [32] 。自费支付所带来的抑郁、焦虑等情绪障碍，同样归因于其不能享受医保所报销的部分金额，全额自费使长期服药费用可能会超过个人收入，造成家庭收支失衡 [22] 。对于这一观点，鲁琐 [33] 、栾方云 [34] 、刘智清 [23] 等人的相关研究所得出的结论，也与之一致。

4.3. 文化程度

文化程度的不同，同样会影响PCI术后患者抑郁、焦虑等不良情绪的发生与发展。周琦等 [24] 曾在研究中指出，文化程度也是患者罹患抑郁情绪的独立危险因素。王奥博 [35] 、Chen YY [36] 、范瑞云 [37] 等人得出的结论，也再一次印证了这一观点。患者文化水平低，对疾病的病因、治疗和预后都没有一个理性的认识，很难详细掌握自己病情的严重程度，对医生交代的内容可能也是一知半解，极有可能导致对医生的要求不能做到百分之百的服用，对于出院后的要丢，肯能不能完全执行，依从性差。同时，由于文化水平低，对疾病的不了解，也可能会放大恐惧心理，进而导致患者产生抑郁、焦虑等情绪障碍。

4.4. 病情

病情相关的每一项内容都深深的牵动着患者心。通过研究并分析得出，比如病变血管数、支架植入数等，都或多或少的影响每一位患者。支架术多、病变血管数多代表患者病情严重，患者为自身的预后情况表现出消极态度，加上要面对较高的医疗费用，故导致患者产生焦虑抑郁等不良情绪。

5. PCI术后抑郁焦虑情绪对预后的影响

PCI的优势十分显著，目前已被广泛应用于临床。PCI能够通过快速开通病变血管，恢复血供进而挽救患者生命。但是即使PCI术实施的十分成功，患者的焦虑、抑郁症状可能仍未得到缓解，随着时间的推移，对PCI的长期效果产生不良影响 [3] 。目前越来越多的研究显示，普通人中心脏疾病的发生可能与焦虑、抑郁正有关，焦虑、抑郁能够引发MACE事件，包括心血管死亡、心肌梗死、左心衰竭以及卒中等，研究提示抑郁与7年死亡风险增加1.6倍独立相关 [38] 。Park等人对133名PCI术后患者实施了为期12个月的跟踪研究，结果表明，这些患者在手术后复发心脏事件的风险与他们所经历的焦虑和抑郁情绪存在显著正相关性 [39] 。通过Meyer的研究发现，焦虑组在随访过程中发生MACE事件并再次进行PCI的概率相比非焦虑组要更高 [40] 。在研究中发现，抑郁、焦虑不良情绪是通过多个方面影响疾病的进展，包括抑郁、焦虑在内的情绪问题可能会干扰人体的自主神经系统，导致交感神经过度活跃而副交感神经功能降低，这种失衡还可能引发冠状动脉痉挛进而导致血管调节障碍，从而加速动脉硬化的过程 [19] [41] ，干扰预后，也影响负性情绪的产生。此外，自主神经系统的异常还可能影响心率变异性，增加心血管疾病的风险，心率变异性被认为是评估该类疾病风险的一个重要指标 [42] 。总之，上述因素极大的影响了手术后患者的生存质量，并成为MACE事件的关键诱因。

NOTES

^*通讯作者。