1. 引言
针灸是一门深奥的科学,临床经验和实验证实,针灸止痛效果显著,为大多数患者所接受。除了传统的辨证选穴外,一些“痛穴”的应用往往会收到意想不到的效果。痛穴指的是一组有特定位置的非经络穴位,以主治疾病命名 [1] ,如:头部痛点、腰部痛点、肩部痛点等。在临床诊疗过程中,在导师的帮助下,应用痛穴治疗带状疱疹具有缩短病程、快速的特点。
2. 针刺痛穴的机理研究
从古至今,人们在感到疼痛时,都会不自觉地用手抚摸疼痛部位,这就是“以痛为穴”的雏形 [2] 。痛点理论最早由马王堆发现,这一思想的内涵来源于《黄帝内经》:“受痛为腧者,以其痛而为俞穴所取。” [3] 。这也就是,痛点就是腧穴。“阿是穴”名称的最早使用来自唐代孙思邈的《千金要方–灸法举例》:“吴、蜀多灸之,是阿是法也。谓人有病痛,即取一撮就之,若处当之,不问有孔,即得快至(至,《普济方》作“或”)痛,故云“阿是”,灸而刺之,全其经验,故谓之阿是穴也” [4] 。《灵枢–经筋》中,强调治疗经筋病“治燔针劫刺,以探痛数为针” [5] 。明代《医学纲目》中又称之为“天应穴” [6] ,现代医家称之为“压痛点、敏感点”,旨在强调痛点的诱导作用。随着医学的发展及其显著的治疗效果。“痛穴注射法”也成为临床治疗疾病的常用方法 [5] 。
痛穴不仅具有“痛为腧穴”的特点,还具有“体表投射”的特异性 [7] 。其病因是局部炎症反应和神经通过体表投射的综合作用。虽然大多数痛穴都是基于患者的主观身体反应,但现代医学从神经、体液和血流三个方面解释了疼痛的机理。1) 神经机制:针灸可以刺激脊髓的相关节段,进而产生止痛效果 [8] 。2) 体液机制:刺激痛点后,不仅局部炎性镇痛药前列腺素E2、5-羟色胺(5-HT)、去甲肾上腺素(NE)等减少,而且镇痛药(亮氨酸脑啡肽)等增加。3) 循环机制:刺激痛点可增加单位时间内动脉血流量 [9] [10] 。
3. 带状疱疹的临床治疗
带状疱疹中国专家共识(2022年版)的治疗目标是减轻急性期疼痛,缩短病变持续时间,防止病变扩散,预防或减少PHN等并发症 [11] 。导师认为,疼痛是机体矛盾的外在表现。其发病机理是经络阻滞,经络不通则痛。
在外治法上,导师认为病位在皮肤,所以要加强外治法,使药物直达病所,增强疗效。给予金黄散外敷(将适量金黄散用开水调成干稀糊状,在适宜温度下敷在皮损处。每次30分钟,每日三次),止痛效果显著。
西医治疗包括抗病毒治疗(注射更昔洛韦5 mL/kg,静脉滴注Q12h或阿昔洛韦5 mL/kg,静脉滴注Q12h);疼痛明显者给予镇痛剂(如氨基比林二氢可待因片等);必要时给予抗生素治疗,并积极处理并发症。根据疼痛段,给予华佗痛点接触点,配合经络走行,穴位注射有穴A (注射用药物2%利多卡因注射液5 mL;维生素B12注射液0.5 g;重组人干扰素a注射液30万单位;地塞米松磷酸钠剂量1~5 mg,具体剂量根据病期而定),选择合适的痛穴接触点。
4. 针刺痛穴治疗带状疱疹的临床应用
4.1. 头痛穴治疗头面部带状疱疹的临床应用
头痛穴(宁神穴):在手掌上,第四和第五掌骨之间的缝隙中,无名指和小指根部交界处下约0.5厘米处 [12] 。
患者王某某,女,60岁,2023年6月12日初诊。主诉:左侧头部和左侧面部皮疹,疼痛25天,加重5天。诊断:带状疱疹后遗神经痛。入院症见:左侧头面部皮疹伴疼痛,发作性疼痛即一过性爆发痛,每天发作2~4次,每次持续约30~60 s,发作性疼痛影响夜间睡眠,无晕厥,无心慌、胸闷、胸痛等不适,精神萎软,嗜睡差,大便2次。舌质红,舌苔适中,苔黄腻,脉滑数。治法:疏风活络,深筋止痛。治疗:在常规治疗的基础上,采用针刺“头痛穴”,配合常规针刺治疗,每次留针15~20分钟,给予辅助针刺手法帮助排气,并要求患者晨起适当运动出点汗为宜。针刺2周疼痛明显减轻,出汗好转。
取此穴有以下两个角度:1) 从经络学的角度看,头痛穴虽位于手部,但十二经脉与奇经八脉构成的网络遍布全身,气血上下相表里,通过头部为全阳之所会,府精血脏腑六腑清阳之气注于头,因而很多治疗头面五病的科室多采用此法。针灸可通过气感传至头部,治疗头面五官疾病。另外,《素问·至真要大论》病机十九条痛痒疮疡属心 [13] ,头痛与心有关,心主五脏六腑,主心神。脑为神明之府,故心脑联系密切,头痛穴靠近心经循行路线,故此穴可治疗头痛。2) 从植物神经的角度看,手、头、面部的敏感神经来自交感神经节颈部的同一部位,又靠近两部植物的神经中枢,所以针刺手部穴位可以治疗头面部疾病。
许多现代科学家也有取此穴的神经学原理。石学敏教授认为,局部针刺头面部,配合远端针刺头痛穴,可以改善椎基底动脉供血,增加脑部血流量,改善脑部供血供氧,在其以往观察中,有效率约98.43%。通过调节神经体液系统,改善血管舒缩性、血液粘稠度、血管通透性、血液灌注等多个系统,进而达到减缓头面部疼痛的目的 [14] 。杨国强认为,针灸可以调节交感神经,促进血管扩张和收缩,缓解动脉分支痉挛,改善局部供血供氧,进而改善微循环,即“去而不痛” [15] 。
导师认为患者的主要表现为头部左侧疼痛,疼痛性质为烧灼感,因此选择了直达病机的头痛穴。同时,建议患者在早晨进行适当的体育锻炼,这有助于激活人体阳气,以助正气。此外,患者针刺前的VAS评分为8分,针刺后为2分,MPQ评分显示疼痛强度明显减轻,说明头痛穴与常规针刺相结合的方法优于单纯的常规针刺方法。
4.2. 肩痛穴治疗肩颈部带状疱疹
肩痛穴:在距骨小头与外踝尖连线上1/3处,即足三里穴下2寸、距骨外侧1寸处的压痛点或痛带 [16] 。
施某某,女,54岁,2023年6月9日首诊。主诉右肩、颈部、上肢及胸部疼痛,持续8天,诊断为带状疱疹。患者称有明显的阵发性针刺样疼痛,夜间和日常活动时疼痛剧烈,但无其他不适。精神状况良好,睡眠欠佳,饮食和排便正常。舌质红,苔黄腻,脉弦滑。治疗原则是舒筋止痛。在常规治疗的基础上,采用针刺“肩痛穴”,配合常规针灸,每次留针15~20分钟,辅以针刺手法,以助气机通达。建议患者在早晨进行适当的肩部活动,并鼓励出汗。针灸治疗两周后,疼痛明显减轻,出汗情况也有所改善。
常规取穴为肩髃、肩髎、肩贞,患者属于手太阳经证,加用后溪穴。采用无菌针灸针,患者侧卧,消毒后取骶尾部穴位,直刺0.8~1寸进针,取气后进行旋转补泻。同时取患侧其他穴位,留针30分钟,每周3次,辅以红外线灯照射。治疗约20天后,效果显著,病情有所好转。随访一个月后,肩关节功能明显改善。停止治疗后,肩痛未再复发,证明肩痛穴结合常规针灸比单纯常规针灸效果更好。
带状疱疹在中老年人中的发病率越来越高,针灸治疗肩部带状疱疹疗效显著,应早期诊断、早期治疗。急性带状疱疹肩痛属中医“痹证”范畴,与手臂三阳经、太阴经有关。肩髃穴是治疗肩痹疼痛的重要穴位,遵循循经取远、交叉取穴的原则。肩髃穴、肩髎穴、肩髎穴的局部取穴体现了“腧穴所在,主治所在”的理论 [17] 。
总之,肩痛穴结合常规针灸治疗肩部带状疱疹疼痛疗效显著,值得推广。
带状疱疹引起的急性肩痛在中医理论中属于“痹证”范畴,病位在肩部的筋和肌肉,与手臂的三阳经和太阴经相通。《素问·痹论》中云:“年四十,而阴自半过此年而上下也” [18] 。四十岁以后,阴阳气血下降,筋肉皮骨失润,患者为中年妇女,正气不足,易感邪气而发病,即“不荣痛”。《针灸甲乙经》说:“肩重,臂痛,肩底” [19] ;《经穴论》“肩贞,直中二寸五分,肩骨稍大痛,单泻为宜” [20] 。给出了治疗肩部局部疼痛的理论依据。三章、中渚、后溪、列缺为失治选穴,其中三章、中渚、后溪穴,《难经–六十八难》谓“失治主关节重痛” [21] 。《灵枢–邪脏病形》云“行输治外经” [22] ,故根据疼痛部位选择手三阳经的五输穴可起到镇痛作用。列缺为本经之主达,取其沿经远行,起到舒筋活络的作用。
根据“病在上取下,病在右取左”,即远离经络取穴、交叉取穴的原则,肩髃穴是王文元教授平衡针疗法治疗肩痹疼痛的代表穴位 [23] 。肩髃、肩髎、肩髎穴的局部取穴是对“穴在何处,主药在何处”理论的验证。
4.3. 缓解腹部带状疱疹的腹痛穴
腹痛穴位于小转子(或阳陵泉)前下方的四个凹陷处 [24] 。
刘某某,女,54岁,初诊时间:2023年6月9日。主诉:左腰腹部红斑、水疱伴疼痛5天。即时诊断:带状疱疹。钤印:患者自觉左腰部病变处疼痛明显,呈持续性灼痛,拖痛影响夜间睡眠及日常生活,无腹泻,无恶心呕吐,无心慌胸闷,无心前区压迫感,无大汗等,无情绪,平时饮食不节,睡眠差,大便2次。舌质红,苔黄腻,脉弦数。在传统治疗的基础上,给予腹痛穴,辅助手法以助得气,每次留针15~20分钟。针灸治疗2周后,疼痛明显减轻,皮损附近的水泡逐渐干涸结痂。
由于患者腹部皮损面积较大,采用了围针灸。在皮损的头部和尾部,即疱疹初发区(头部)和疱疹最后发作区(尾部)各刺1针,起到深化局部气血经络、阻断疾病进展、缩小疱疹皮损的作用,即“头尾法”,经研究和对比证实具有良好的疗效 [25] 。
4.4. 治疗带状疱疹的腰痛穴
腰痛穴:手背第二、三掌骨与第四、五掌骨之间,当掌横筋膜在掌指关节中点处 [26] 。
患者赵某某,男,51岁,2023年5月26日初诊。主诉:右腰腹部疱疹,水疱伴疼痛6天。诊断:带状疱疹。切诊:患者自觉右腰腹部疹区疼痛明显,针刺样疼痛,牵扯胸部,夜寐欠佳,精神尚可,纳差,二便调。舌质红,舌苔适中,苔黄腻,脉滑数。治法:通管止痛。治疗:在常规治疗的基础上,针刺“腰痛点”,每次留针15~20分钟,给予辅助诊断,以助通气,并嘱咐患者留针时适当运动,以出些汗为宜。针灸治疗2周后,疼痛明显减轻,出汗情况好转。
手背的“腰痛点”是中医治疗腰痛常用的经络穴位。手掌是经气形成和分布的主要区域,腰痛点部位是反应点,针刺该穴位可以治疗腰痛,体现了穴位的远期治疗作用。腰痛点下方有桡侧短伸肌和桡侧短伸肌腱,以及桡神经浅支和尺神经后支。通过针刺腰痛点,可直接刺激手指的伸肌和伸肌腱,加强薄弱肌群(伸肌)的力量,从而抵消活动肌群(筋膜)的过度收缩,从而缓解腰痛。当用针刺激手指伸肌纺锤体时,它会向脊髓发出信号,激活同一运动神经元,使伸肌收缩。与此同时,这一脉冲传入大脑,激活受损的脑细胞,促进其周围脑组织的功能代偿或重组,恢复对潜在神经元的抑制,进而降低背阔肌的张力,恢复腰背部的功能 [27] 。
腰部带状疱疹会导致肌肉功能丧失。治疗重点应放在三条阳经上,尤其是阳明经。《素问·经脉别论》中提到了阴阳失调、经脉气机阻滞、筋脉失养等情况:“臂屈而不伸,病在筋”。筋依靠经脉来供养气血,如果阳脉气血不足,阳筋得不到滋养,导致阳筋松弛,阴筋拘挛,就会出现手指屈而不伸的现象 [28] 。
腰痛穴位于手背,属于手三阳经的分布区域,受手三阳经的供养,主要控制手指和手腕的伸展。腰痛穴靠近手阳明经的筋,尺侧腰痛穴位于手少阳经的筋和手太阳经的筋之间,在手少阳经的循行线上。手少阳经的主要功能是行气和调理气血。因此,针刺腰痛穴可以激发阳经,深化气血,滋养经筋,使阴阳平衡,从而缓解疼痛。
5. 结论
痛穴在痛证治疗中效果显著,能有效改善患者的生理功能、心理状态和生活质量。其中,以头痛穴、肩痛穴、腰痛穴为代表的平衡针疗法已广泛应用于临床,丰富了痛点疗法治疗疼痛证候的经验。传统经络理论与神经学、生理学、解剖学等学科的结合,为痛穴疗法提供了强有力的支撑。传统疗法与新型专业疗法相辅相成、协同互动,多种方式相结合已成为带状疱疹治疗的趋势,值得进一步深入研究痛点在皮肤病治疗中的应用。但目前仍存在一些不足:临床试验样本量较小,缺乏高质量的大数据、多中心试验,部分研究设计不够严谨;基础研究相对薄弱,作用机制研究尚不全面;部分临床措施缺乏辨证论治,未充分体现中医药的诊疗特色;治疗康复随访指南坚持不够 [29] 。
对此,笔者提出以下建议:加强大样本、多中心、科学设计的临床试验,为治疗方案的标准化、客观化提供临床依据;注重跨学科研究,兼顾临床观察与基础研究,多角度探究作用机制;加强跨学科、多流派的交流,避免经验主义的教条研究;尽管针灸镇痛不具有心理暗示作用,但要与情志疗法相结合,提高治疗效果 [29] 。
总之,针灸治疗疼痛虽然取得了一定的进展,但仍需拓展思路,加强研究,才能充分发挥中医药的优势,为临床取得更好的疗效做出贡献。
基金项目
贵州省中医药管理局中医药、民族医药科学技术研究课题(QZYY-2021-099);贵州中医药大学研究生教育创新计划自然科学项目(YCXZR2021002);贵州省卫生健康委科学技术基金项目(gzwkj2022-330);贵州中医药大学第一附属医院博士启动基金项目(GYZYYFY-BS-2023-12)。
NOTES
*通讯作者。