基于通调三焦法论治功能性便秘

Treatment of Functional Constipation Based on the Method of Harmonizing the San Jiao

摘要: 三焦作为通道，与全身津液输布运行密切相关，是维持人体水液代谢活动的关键。以三焦为通道，在肺、脾、肾等脏腑的共同作用下，在上、中、下三焦的协同运行中，全身津液得以输布和排泄，人体水液代谢得以平衡。功能性便秘的发生以大肠传导功能受阻为主导，以人体水液代谢失调，脏腑功能紊乱，元气通行受阻为病因。结合三焦与脏腑的关系，若三焦通调不利，则元气不通，气血津液代谢失衡，容易造成热结、寒凝、气血阴阳亏虚等，最终造成功能性便秘的发生。基于此，可以从通调三焦出发，通达调和气血津液代谢，使其运行规律通畅，致便秘则愈，达到天人合一、阴阳平和的正常状态。

Abstract: The San Jiao, as a channel, is closely related to the distribution and circulation of bodily fluids throughout the entire system. It plays a crucial role in maintaining the balance of water and fluid metabolism in the human body. Acting as a conduit, the San Jiao coordinates with organs such as the lungs, spleen, and kidneys to facilitate the distribution and elimination of bodily fluids across the upper, middle, and lower regions. Functional constipation primarily occurs due to obstruction of large intestine’s transit function, with underlying factors including imbalance in bodily fluid metabolism, disruption of organ functions, and obstruction of Promordial Qi flow. Combining the relationship between the San Jiao and the internal organs, if the San Jiao’s communication is hindered, Promordial Qi flow becomes obstructed. This imbalance in the metabolism of Qi, blood, and bodily fluids can lead to conditions such as heat accumulation, cold stagnation, and deficiencies in Qi and blood. Ultimately, this disruption contributes to the occurrence of functional constipation. Based on this, we can start by harmonizing the San Jiao, ensuring the smooth metabolism of Qi, blood, and bodily fluids. By promoting regular functioning, constipation can be alleviated, leading to a state of balance between heaven and humanity.

1. 引言

便秘是一种常见的、以症状为基础的功能性胃肠道疾病，功能性便秘(Functional Constipation, FC)，是其中一种类型，指排除了肠道器质性病变所导致的便秘。大多数便秘患者有以下一种或多种症状：排便不频繁(每周 < 3次)，大便坚硬或块状，难以排出，排便时感觉排便不完全，排便时感觉肛门堵塞，需要手法辅助才能排便 [1] 。相关流行病学调查研究表明，我国成人FC患病率在7.0%~20.3%之间，且随着年龄的增长，便秘患病率有所上升 [2] 。这一趋势可能与生活节奏加快、饮食结构改变以及社会心理因素的影响有关 [3] 。如杨丽娜教授 [4] 等对中国某大学学生功能性便秘相关因素的横断面研究中，发现中国长沙大学生的FC患病率为5.1%。值得注意的是，FC在大学生中的患病率与饮食模式、饮食行为和习惯、排便习惯、睡眠状态和压力性生活事件有关，本研究为大学生FC的预防和改善提供线索和理论依据。同时，其带来的身体和精神问题更加困扰着这些患者，甚至诱发多种疾病。

《黄帝内经》最早提出对便秘的认识，有“后不利”和“大便难”，认为脾胃受寒、肠中有热为便秘的病因病机。清代沈金鳖《杂病源流犀烛》首次提出“便秘”的病名，且沿用至今 [5] 。中医认为便秘病位主要位于大肠，《素问·灵兰秘典论篇》曰：“大肠者，传道之官，变化出焉。”由此推断，便秘的基本病机为“大肠通降不利，传导失司” [6] 。中医学“整体观念”认为，人作为一个有机的整体，五脏六腑在功能上相互协调，在病理上相互影响，影响大肠传导功能的相关因素中，“三焦”占据至关重要的地位。功能性便秘的发生与三焦运化的功能失常有关，上、中、下三焦的生理机能正常与否又与三焦功能是否协调有着密切的关系。

本研究旨在基于“通调三焦”理论探求功能性便秘的发病规律，为临床上从三焦论治功能性便秘提供理论依据。以此出发，从上、中、下三焦的功能来阐述通调三焦对辨证论治功能性便秘的关键性作用。

2. 通调三焦法

2.1. 三焦的内涵

三焦理论，从古至今，众说纷纭。三焦之名，源于《黄帝内经》，主要从三个角度定义三焦的形态结构 [7] 。一是六腑三焦，按名称划分，存在厚、薄、缓、急、直、结等不同的形态结构；二是部位三焦，可分为上、中、下三焦三个层次，每一焦居于不同脏腑。上焦包括心、肺在内；中焦包括脾、胃等脏腑；下焦包括肾、膀胱、小肠、大肠；三是经络三焦，此三焦被指为十二正经中的手少阳三焦经。《周易·系辞》中“六爻之动，三极之道也。”《周易》六十四卦中每卦中六爻在其天、地、人三位的阴阳变动，蕴含着天地自然，生命轮回的变化之理。古人以此来划分人体三焦部位，以此阐述三焦功能。

“上焦如雾”，上焦包括心、肺在内，“雾”则指的是心肺的输布功能，心火如烈日照耀天空，具有温暖人体的作用，同时也像雾一样蒸发人体水液。这体现的是上焦的气化功能，它主要负责气的宣发和升散，也就是宣发卫气，布散水谷精微和津液，以营养滋润全身，这一过程对于维持人体正常的生理功能至关重要 [8] 。

“中焦如沤”，中焦包括脾、胃等脏腑，脾主运化，胃主腐熟水谷，肝主疏泄，小肠主液，大肠主津。这些脏腑协同工作，对人体摄入的水谷进行腐熟、吸收和转运，正符合“沤”的特点，即腐熟运化精微。这体现了脾与胃的紧密合作，通过利用腐熟运化水谷的功能，协同完成饮食物的消化水谷精微的吸收和转输，维持人体正常的生命活动 [8] 。

“下焦如渎”，下焦包括肾、膀胱、小肠、大肠，肾主司水，膀胱主贮藏和排泄尿液。这里的“渎”指的是水道，既排水，也输送肥料，这体现的是脏腑三焦、肾、膀胱和大、小肠在水液和糟粕代谢的功能。其总管全身的气机和气化，是升降出入的通道，也是气化的场所；受纳、腐熟、敷布水谷精微，化生气血津液以滋养全身 [8] 。

2.2. 通调三焦法

“通”，本义指没有堵塞，可以通过。《说文》中“通，达也。”《易经·系辞》 [9] 中“往来不穷谓之通……推而行之谓之通”，是通畅、流通的意思。在中医中通常将通法分为广义和狭义，狭义的通法是通过调节排尿和排便，保持体内通畅；而广义的通法则更加综合，旨在消除体内的壅滞，畅通经络气机，使气血津液流通，这种方法有助于维持身体的正常生理功能，促进健康，程氏八法等治疗方法也可以归于通法的范畴 [10] 。“调”，本义指和谐，协调。《说文》中“调，和也。”《庄子·知北游》中“调而应之，德之至也。”调和内心而顺应，这就是德。“通调”则是指疏通、调节。三焦被视为一个整体，现代医学并未对此有具体解剖学上的阐述，它更代表人体一种功能系统，是五脏六腑全部功能的总体。《黄帝内经·灵枢·九针论》中“三焦者，决渎之官，水道出焉”，三焦是人体的“决渎之官”，是调节和通行的机关，人体的水液代谢通过三焦来进行，其“水”则是该意。唐代孙思邈 [11] 认为三焦合而为一，有名无形，主五脏六腑，并不能将其认为是独立的个体，而应该将其看作一个整体，且认为上焦主要负责心、肺的功能，如气血运行、呼吸等；中焦主要涉及脾胃等消化系统，负责消化饮食、化生气血和输送营养；下焦主要涉及排泄功能，如尿液和粪便的排出。宋代医家陈无择 [12] 则认为三焦为精腑，具有潜藏精血来滋养全身的功能，与心、脾、肾等脏腑相互关联：上焦位于膻中，与心相连；中焦位于中脘，与脾相连；下焦位于脐下，与肾相连。正是如此，三焦虽然在名义上被视为“孤腑”，但实际上与通调五脏六腑的功能紧密相关，通过调治三焦能使五脏六腑功能协调，从而实现人体脏腑之间的和谐，这种和谐状态反映了中医学的统一性和完整性，强调了整体健康和平衡的重要性。所以在中医学中，三焦是一种对整体的调节发挥作用，是对身体脏腑功用的整体体现，而通调三焦方法也就是三焦同治之法，通过疏通调节身体上、中、下的三焦，而使三焦互相相通，进而达到治愈病症的目的。

3. 功能性便秘与通调三焦的关系

从现代医学角度来看，正常情况下胃肠道参与机体水电解质平衡，水在胃肠道分泌和吸收过程中发生动态平衡的结果，也就是肠内水平衡，如果这个平衡失调，水分的分泌和吸收发生紊乱，分泌量大于吸收量就容易引起腹泻，反之，则引起便秘。近年来已有研究 [13] 证实肠神经递质参与胃肠运动的调控，肠神经递质水平异常导致的结肠动力下降在FC发病中发挥重要作用。在马雪巍 [14] 的研究中，FC大鼠造模成功后血清中P物质含量明显减少，而经过通便药物治疗后，大鼠便秘症状有所改善，血清中P物质含量逐渐增加，提示P物质的减少是导致FC的重要原因。5-羟色胺对水、电解质和黏液的分泌、肠管蠕动、平滑肌收缩、血管收缩均有促进作用，可改善肠壁局部血液循环。王郁金等 [15] 发现FC大鼠模型中胃肠激素分泌紊乱，该激素的分泌异常可导致大鼠胃肠动力障碍，是引起FC的重要因素。从祖国医学角度来看，功能性便秘症状看似简单，即为排便次数少，便质干燥，排便困难，但病因却很复杂，其中主要的有外寒、内热、气虚、血虚、阴虚、阳虚等。本病病位在大肠，但与脾胃肺肝肾密切相关。三焦又为其中五脏六腑功能的总体。脾虚导致传导功能减弱，饮食糟粕停滞，进而影响大肠的正常传导功能，导致便秘。此外，胃与肠相连，胃热过盛时，会下传至大肠，燔灼津液，使大肠热盛，燥屎内结，同样可能成为便秘的原因。肺与大肠相表里，肺的燥热下移至大肠，也会影响大肠的传导功能，导致便秘。肝主疏泄气机，若肝气郁滞，气滞不行，腑气不能畅通，同样可能导致便秘。肾主水，司二便，若肾阴不足，肠道失去润养；若肾阳不足，大肠失去温煦而传送乏力，也会导致大便不通，进而引发便秘 [16] 。《杂病源流犀烛》 [17] 中“盖秘结者，不过时常燥结，艰于下利而已。若不通，则往往十日半月不便，闭塞阻隔，甚至胸腹胀满，气闷欲绝。”有以下几个原则：热邪从表入里，交织郁结，则胃中燥屎内结，三焦伏阳化火，津液耗竭，故大肠有热，宜选用润肠丸。体虚之人阴冷且血不能上荣，年老之人阳气亏虚，气道阻塞，故大肠有寒，宜选用润肠汤。腹部痞满胀痛，胸中痞闷郁结，似咳似呕，故宿食留于中焦，宜选用脾积元。胃肠受风邪侵袭，使肠道干涸枯燥，为风气燔灼，下焦不畅，宜选用大麻仁丸。肺气壅塞，不能下移于大肠，一身之气闭塞，三焦气机升降受阻，宜选用桔梗枳壳汤。《难经·六十六难》说：“三焦者，原气之别使也。”三焦作为一身之气上下运行的通道，五脏六腑全部功能的总体，是全身津液上下输布运行的通道，故而治疗功能性便秘，可以针对“通调三焦”这个思路入手。

4. 基于通调三焦论治功能性便秘

4.1. 开宣上焦，以助水行

上焦在于心肺，肺位于胸腔，覆盖五脏六腑，位置最高，既能宣发卫气于体表，又助行水，称为“水上之源” [18] 。肺主通调水道，宣发或肃降功能失常时，水道失于通调，导致水液代谢出现障碍，从而出现痰饮、尿少、浮肿等水液停聚于其他部位的病理现象。心位于胸中，夹在两肺之间，位于膈膜之上。心主血脉，推动血液在脉管中流动，滋养全身，不断循环。人体的气血生成和运行都依赖于上焦肺的主气功能和心的主血脉功能的正常发挥。如果心不能有效主持血液运行，就会导致气血瘀滞、血脉阻塞，进而影响脾胃之气的升降，最终导致人体水液代谢失常 [19] 。鉴于此，故用宣上焦助水行的方法，即“提壶揭盖”法治疗功能性便秘 [20] 。“提壶揭盖”这一说法原本指的是盛满水的茶壶。为了让水顺利地倒出来，人们需要在壶盖上凿个洞，或者直接揭开壶盖，这样水才能顺利流出。在中医中，这一方法被用来治疗癃闭症状。朱丹溪采用这一方法来通过宣畅肺气以通利小便。陈宝贵教授 [21] 认为，根据朱丹溪“肺为上焦，而膀胱为下焦，上焦闭则下焦塞”的观点便秘之理与癃闭相似。肺为上焦，大肠亦为下焦，如果上焦功能闭塞，下焦就会堵塞，导致便秘。因此“提壶揭盖”法可被用来治疗便秘，从而实现由上治下、由肺治肠的目的。咳喘有痰，胸闷气促，腹满胀痛，大便秘结，常用药物有杏仁、炒莱菔子、陈皮、郁李仁 [22] 。“治上焦如羽，非轻不举”，因此，对于上焦，宜采用宣通的方法。宣通能够使气机升发，然后再降下来，从而实现受纳功能。

4.2. 疏泄中焦，以渗水湿

脾胃属中焦，脾主升清，胃主降浊，脾升而胃降；肝气主升，肺气主降，肝升而肺降 [23] 。脾主升清，当脾的清阳之气升发时，水湿可以顺利转化。但如果脾不能有效升清，就会导致水湿运化失职，气血乏源，气机不畅，湿浊阻滞。此外，如果胃失去和降功能，也可能引发痞满、闷胀、疼痛等不适症状。《临证指南医案》中还指出“肝为起病之源，胃为传病之所”，当肝失去疏泄功能，气机逆乱时，也会影响脾胃之气的调畅；肝的疏泄功能需要保持适度，同时肝的升发作用与肺的降散作用协调，这样气机才能顺畅运行。中焦作为三焦气化之枢纽，上承上焦，下输下焦。心与肾相互交融，需要以中焦的脾胃健运作为基础。如果中焦的脾胃功能失调，就可能导致心火不下而上升，肾水难以上升，形成上热下寒的症状。脾胃主管五脏的谷气运行，保持正常机能。如果中焦的脾胃功能失调，清阳无力运输周身，气血运行失常，从而影响三焦的气化功能，导致痰、湿、瘀等病理产物阻塞于脉络。六腑的功能在中医理论中以通畅为主要目标，同时也强调顺利降运。中焦的气机得以运行，才能使下焦的气通畅。因此，在治疗中，主要应用润肠通便、顺气导滞的治疗原则，并根据不同病理性质进行药物的配伍 [24] 。施丽婕教授 [25] 认为湿热型便秘虽病位于大肠，但其根本原因在于脾胃运化失司，导致湿气生成。因此，治疗湿热型便秘应从健运中焦入手，恢复中焦脾胃功能的正常运行，以便输布津液而不生湿。施丽婕提出的湿热便秘方以“通调三焦，化浊导滞”来治疗湿热型功能性便秘。吕恩基等 [26] 创立的由柴胡、白芍、枳实、枳壳、白术、杏仁、薏苡仁、豆蔻、当归、青皮、甘草组成“化郁通便汤”，全方无一味泻下之品，在药物配伍之间尽显梳理肝气、调节中焦气机之法，肝气得舒，肝阴得润，肠腑气机得畅，大便自出。临床可以火麻仁、郁李仁、大黄、苦杏仁、枳实、厚朴为主方。治“中焦如衡，非平不安”，故中焦宜疏，疏则上下通行，顽秘可化。

4.3. 温润下焦，以利水道

肾位于下焦，其功能与脾胃之气的升降密切相关。肾所蕴含的先天之精气可化生为元气，通过三焦在全身流转，到达位于中焦的脾胃 [27] 。老年人脏腑功能逐渐减弱，尤其是肾脏功能衰减，则后天无法补充肾精气，导致脾升胃降功能失常，气机不畅，可能引发脘腹痞闷、胀痛等症状。肾脏负责纳气，若肾不纳气，肾中元气失于温煦推动，无法达到中焦，中焦之气闭塞，也可导致脾胃运化失常，影响消化功能。下焦包括肾和膀胱，膀胱是津液的储存之地，气化能够使津液排出，肾与膀胱构成表里关系，二者共同主管二便，也是水道的开闭之所。肾阳虚衰，大肠寒凝，症状表现为腹中冷痛，一旦得到温和的治疗则疼痛会减轻，四肢感觉不温暖，小便排尿通畅，大便秘结，治宜补肾壮阳，同时温润大肠。王小娟教授 [28] 根据多年的临床经验，认为在老年功能性便秘的病理机制中，虚寒是主要表现，基本病因可以概括为脾虚和肝郁，同时伴随着津液亏损和肠道干燥。在治疗中其强调“补虚以润肠”，为此，提出了健脾疏肝、养阴润肠的治疗方法，并创立了一种经验方—补气润肠方。方如济川煎、半硫丸、肾气丸等。治“下焦如权，非重不沉”，故下焦宜润，润则虚寒渐消，水道宜利。

5. 小结

综上所述，功能性便秘的发病与治疗同三焦密不可分，可见通调三焦在功能性便秘的治疗中十分有特色，针对上中下三焦不同的病因病机，有不同的治疗方法和用药谴方特色。从标本同治、虚实兼顾等原则出发治疗本病，都能获得一定的疗效，但无论何种病因病机辨证方法，都需做到因地制宜、因时制宜、因人制宜、因质制宜，由此而来的特色化治疗方案也正是中医的优势所长。以病及证，以征及法，病证结合，方药结合，从患者的症状和体征出发，在通调三焦的基础上调节五脏六腑气血津液的功能，调畅水液代谢，达到治疗功能性便秘的最好效果。当然，也存在诸多不足，对于功能性便秘的发病机理和彻底治疗仍存在诸多谜题，仍有预后易复发等现实问题，希望通过现代医学的进步以及祖国医学的挖掘，两者结合为治疗功能性便秘提供更崭新的思路。

NOTES

^*通讯作者。