胆汁反流性胃炎的中西医研究现况

Research Status of Traditional Chinese and Western Medicine in Bile Reflux Gastritis

摘要: 胆汁反流性胃炎为消化系统的常见病，是胆汁、胰液等自十二指肠反流入胃而引起的胃黏膜慢性炎症，常常引起胃痛、反酸、嗳气、恶心等临床症状，严重降低了患者的生活质量。目前西医疗法在疗效、安全性等方面具有一定局限性，而中医中药治疗及中西医治疗均取得了显著的疗效。本文就近年来对胆汁反流性胃炎的发病机制、诊断、治疗方法的中西医相关研究进行总结、归纳，以期发挥中西医治疗优势。

Abstract: Bile reflux gastritis is a common disease of the digestive system, which is a chronic inflammation of the gastric mucosa caused by the reflux of bile and pancreatic juice from the duodenum into the stomach. And it often causes clinical symptoms such as stomach pain, acid reflux, belching and nausea, which seriously reduces the quality of life of patients. Currently, Western medical therapies have certain limitations in terms of efficacy and safety, while the traditional Chinese medicine and Chinese and Western medical therapies have achieved remarkable efficacy. This paper summarized the research on the pathogenesis, diagnosis and treatment of bile reflux gastritis in recent years, with a view to giving full play to the advantages of Chinese and Western medicine.

1. 引言

胆汁反流性胃炎(Bile Reflux Gastritis, BRG)是指胆汁、胰液等自十二指肠反流入胃而引起的胃黏膜慢性炎症，主要表现为胃痛、反酸、嗳气、恶心等一系列临床症状，又称十二指肠胃反流、碱性反流性胃炎或化学反应性胃炎[1]。BRG的总体人群发病率目前尚无统一数据，有研究表明其发病率约11.30%，无固定的性别偏向[2]。胆汁反流性胃炎发生因素比较繁杂，且具有一定癌变风险[3]。中医典籍中并无BRG的相应记载，但可依据临床表现归属于“胃痛”、“痞满”、“胆瘅”、“嘈杂”等疾病。近年来根据中西医疗法治疗各个证型的BRG均取得了显著的疗效，现将BRG的中西医治疗研究现况总结如下。

2. 发病机制

2.1. 中医病因病机

《灵枢·厥病》言：“厥心痛，腹胀胸满，心尤痛甚，胃心痛也”。这里描述的症状即为胃脘痛。胆汁不循常道反流入胃，刺激胃酸分泌，直接灼伤胃黏膜，引起疼痛和不适。一般认为本病的发病与外邪侵袭、饮食不节、情志失调、脾虚内伤有密切关系。《脾胃论》有云：“肠胃为市若风、寒、暑、湿、燥，一气偏胜，亦能伤脾损胃”，表明可经由外邪侵袭，损伤脾胃，气机失调而发病。《素问·痹论篇》中“饮食自倍，肠胃乃伤”，指出饮食不节，伤及脾胃，中焦运化失常而发病。此外，情绪失调也是本病发病的重要因素。情志不舒，肝气郁结，气机升降失调，或肝郁化火，或肝郁乘脾，脾胃功能失司，进而发生胃腑不和，胆之精汁返溢。《临证指南医案》亦云：“情志不遂，肝木之气逆行犯胃，呕吐膈胀”，论述了情志失调所致本病的机理。总之，由于各外因或内因，致使肝木不舒，木郁乘土，脏腑气机逆乱，胆汁失于疏泄，则发为本病。

BRG为现代医学病名，在中医古籍中并无明确的记载，当今诸多医者对于该病均有着自己的见解。张小萍[4]认为BRG的发生是由于脾胃气化功能失司，气机升降逆乱，并影响其他脏腑气机失衡；刘竺华[5]认为“木气郁结”导致胆气上逆、胆汁反泄亦为BRG发生的重要原因；谢晶日教授[6]基于“胆胃相关论”认为“其因在胆，其病在胃，重点在肝”，素由中焦虚弱，经肝胆郁热之始动，进而发展为胆腑气逆、胆邪犯胃，形成本病；国医大师周学文教授[7]认为本病病机为“胆邪逆胃，胃络损伤”，其中中气不足是BRG发病的内在因素和起病根源，主张治以“肝脾并调，胆胃同治”之法。

2.2. 西医发病机理

2.2.1. 抗反流防御机制减弱

在生理状态下，胃窦–幽门–十二指肠防御系统既可有效防止十二指肠内容物反流，又可促进胃中内容物排入十二指肠，此外移行运动复合波(MMC)亦可帮助胃排空[8]。若以上三者协调运动失衡，会为BRG的发生埋下极大隐患。

2.2.2. 反流液损伤胃黏膜

当发生胆汁反流时，胆汁酸和游离胆汁酸即反流入胃，其主要通过破坏胃黏膜表面的黏液屏障来削弱、甚则破坏胃黏膜[9]。此外，由于胃酸的低pH环境，使反流物更容易引起细胞通透性增加以及对细胞连接和细胞旁路的破坏[10]。反流的损伤与发生互为因果，相互加重，形成恶性循环。

2.2.3. 幽门螺杆菌(Hp)感染

BRG患者若合并感染Hp，可使其胃泌素水平明显升高，延长幽门开放及胃排空时间，导致胆汁反流加重，使BRG迁延不愈[11]。此外，Hp感染可在一定程度上引起、加重胃黏膜炎症，若BRG合并Hp感染，会大大增加诱发多种并发症的风险[12]。

2.2.4. 胆系疾病

胆囊系统、Oddi括约肌、胃肠激素三者之间协同配合，共同调节胆汁的排放[13]。感染、慢性胆道疾病或胆囊切除术后，易使胆囊贮存功能降低或丧失、胃排空时间延长、Oddi括约肌功能障碍、神经体液调节失常等，均可导致胆汁的反流[14]-[16]。

2.2.5. 神经肽分泌和胃肠激素紊乱

肠神经肽(或血管活性肠肽)属于一种神经递质，存在于中枢神经和消化系统中，促使肠道平滑肌收缩、舒张等，能够双向调节胃肠道的生理功能。有探究证实胃动素(MTL)、胆囊收缩素(CCK)等激素与胃肠协调运动相互作用，共同影响胆汁的分泌和排放，从而导致胆汁反流疾病发生率增高[17] [18]。

2.2.6. 精神心理因素

长期处于低沉情绪或发生剧烈的情绪波动会影响脑肠肽的合成与释放，导致胃肠协调运动失常，因而发生胆汁反流[19]。相关研究[19] [20]表明精神心理因素在BRG的发生发展中发挥重要作用，是BRG的病因之一。

3. 诊断

3.1. 中医诊断

目前对于本病的中医诊断观点较为纷杂。赵文霞教授[21]根据本虚(肝郁脾虚)标实(肝胃郁热)，认为BRG可分为肝胃不和证、寒热错杂证、胃气上逆证、肝胆湿热证、肝阳上亢证五种分型。刘沈林教授[22]以脏腑辨证为基石主辨肝胆脾胃，认为肝胃易生郁热，胆胃酿生痰热、脾胃虚兼从寒化热，将BRG分为肝胃郁热证、胆胃痰热证、脾胃虚弱证、胃热脾寒证来分型论治。

总的认为，本病多由脾胃素虚、情志不调、饮食失节、感受外邪等引起，依据患者临床表现、自觉症状、中医四诊及实验室检查，结合《慢性胃炎中医诊疗专家共识意见》(2023) [23]，可将BRG分为肝胃不和证(包括肝胃气滞证、肝胃郁热证)、脾胃湿热证、脾胃虚弱证(包括脾胃气虚证、脾胃虚寒证)、胃阴不足证、胃络瘀阻证。其证型既可单独出现，又可合并相兼，如肝郁脾虚证、气阴两虚证、气滞血瘀证等；又可根据其特性表现分为胆腑郁热证、胆胃不和证等，更有利于辨证选方用药。

3.2. 西医诊断

参照《中国慢性胃炎共识意见》(2017，上海) [24]及《消化内科学》[25]，可基本将BRG的诊断标准拟定如下：① 临床症见长期性腹痛、腹胀，反酸，烧心，恶心，嗳气，口干口苦等；② 胃内镜检查：可见存在胃粘膜胆染，见充血、水肿、糜烂等改变；或胃黏液湖呈黄色或黄绿色；或可见持续开放的幽门口处胆汁样液体反流。③ 可补充进行24 h胆红素监测、放射性核素扫描诊断。

4. 治疗方法

4.1. 西医治疗(药物、手术、微创)

4.1.1. 抑酸药

常用有质子泵抑制剂(奥美拉唑、雷贝拉唑等)、H2受体阻滞剂(法莫替丁、雷尼替丁等)，保护胃黏膜损伤、暴露于酸性环境中，减轻胃黏膜炎性反应，一定程度上降低其癌变的风险，多应用于联合疗法中。

4.1.2. 促胃肠动力药

常用药物有莫沙必利片、多潘立酮等。莫沙必利为5-TH4受体激动剂，作用于胃肠平滑肌的神经丛，增强胃动力，加快胃肠排空进程，从而减少胆汁反流入胃。其不影响胃酸的正常分泌，生物利用度较高，且无明显不良反应[26]。多潘立酮为外周多巴胺受体拮抗剂，直接作用于胃肠壁，加快胃肠蠕动速度，帮助恢复胃分泌功能，且疗效持久[27]。

4.1.3. 胃黏膜保护药

常用药物有铝剂(铝碳酸镁等)、铋剂(枸橼酸铋钾等)、瑞巴派特等，服用后可在胃黏膜形成保护屏障。铝碳酸镁片还具有在酸性环境下选择性结合胆酸的优势[28]，降低胃酸、胆酸的活性，从而修复溃疡胃黏膜。

4.1.4. 中和胆酸药

如消胆胺、熊去氧胆酸等，能够结合胆汁，通过发挥其对胆酸的竞争性抑制作用，并改变胃内的胆汁酸比例，从而减少对胃黏膜的损伤[26]。

目前研究表明[29]-[31]，综合使用抑酸药、促胃动力药、胃黏膜保护药及中和胆酸药的联合疗法相较于传统疗法，疗效更为确切，用药安全性更高，对于患者的预后有积极的意义。

4.1.5. 手术治疗

对于严重的、顽固的BRG患者，在应用常规药物治疗无效时、明确风险的前提下，可行Roux-en-Y胃大部切除术。此术式可以从根本上阻止胆汁反流入胃内，但损伤性较大，不作为常规治疗手段[32]。

4.2. 中医治疗

4.2.1. 中医经典方剂治疗

陈强等[33]将136例患者随机分为对照组和治疗组各68例，用半夏泻心汤合左金丸与奥美拉唑、枸橼酸铋钾、莫沙必利等西药组对照治疗，结果显示中药组对于减轻反酸嗳气、腹胀及胃脘痛的疗效更佳，且其安全性要高于对照组。郑子春[34]使用大柴胡汤为主方治疗BRG患者，实验组及对照组各40例，治疗后中医证候积分低于使用多潘立酮片和铝碳酸镁片的对照组，其临床疗效更好。庄瑞斐等[35]采用莫沙必利片联合铝碳酸镁咀嚼片治疗为对照组，在对照组基础上加橘皮竹茹汤治疗为观察组，证实观察组对脾胃湿热型BRG疗效更为显著，有效减低胃镜下胆汁反流的程度。

4.2.2. 各家自创方剂治疗

路倩楠[36]将自拟崇土升降汤治疗证属肝胃郁热型BRG与口服多潘立酮、铝碳酸镁咀嚼片的对照组比较，治疗组与对照组有效率分别为96.77%和80%，胃镜下疗效分别为治疗组83.87%、对照组56.67%，证实其自拟方在改善中医证候(特别是心烦易怒、口苦口干等症状)及药物安全性上总体优于西药。韩亚楠[37]将自拟肝胃双和汤作为治疗组，与使用多潘立酮片联合铝碳酸镁片的对照组进行临床观察，结果显示自拟肝胃双和汤治疗肝胃不和型BRG的综合疗效显著优于西药对照组。杨磊等[38]以理气清热汤作为治疗组与常规西药疗效相对比，其愈显率更高且半年内复发率更低。

4.2.3. 中西医联合疗法

秦娜[39]将74例BRG患者随机分为试验组及对照组，对照组患者予四联疗法(雷贝拉唑钠、莫沙必利、铝碳酸镁和硫糖铝)，试验组患者在此基础上加用香砂养胃丸，结果示试验组可更显著缓解BRG患者的临床症状，改善胃黏膜环境。郑益波[40]等观察发现，加用疏肝健脾降逆汤加减相较于单纯使用磷酸铝凝胶，其辅助治疗效果更为显著，且用药安全性更高。金铭等[41]研究发现联合使用柴胡疏肝散联合熊去氧胆酸胶囊，可有效减少胆汁反流频率，极大减轻患者遭受病痛的折磨，提高其生活质量。

4.2.4. 穴位相关疗法

卓彩琴等[42]观察穴位贴敷(温脾散贴敷中脘、神阙、双侧天枢、双侧足三里穴)联合中药疏肝降逆方治疗BRG，结果示观察组治疗后中医证候总积分为5.08 ± 3.65，明显小于对照组(P < 0.05)，其生活质量各项评分均高于对照组。吕松涛等[43]通过针刺联合西药治疗45例BRG伴失眠患者，其症状改善和睡眠质量评分较于常规西药对照组更为显著。

5. 小结

BRG的发生发展机制未完全明确，虽随着现代医疗科技水平的不断发展而逐渐清晰，但其仍缺乏强有力的治疗手段来遏制，患者一直饱受病痛的折磨，不但对消化系统造成损害，更对其神经活动尤其是睡眠产生严重影响。通过近年来学者对于BRG治疗方案的研究，不难看出西药治疗具有一定局限性，而相比之下中医药疗法优势体现在：① 辨证施治，疗效更为确切，复发率更低；② 组方注重“药性适应病性”，对人体较为平和，安全性高；③ 既可联合西药，又可施用针灸、贴敷、埋线等穴位相关疗法，治疗更为灵活；④ 对于疾病的伴随症状如食纳不馨、睡眠欠佳等可有效改善，提高患者的生活质量。总之，中西医治疗均有所长，亦有其短，需要医者在临床上进行有机结合，注重“两条腿走路”，才能更好的发挥治疗优势。

基金项目

国家中医药管理局全国名老中医药专家传承工作室建设项目(批文号：国中医人教发[2016] 42号)。

NOTES

^*通讯作者。