腹腔镜阑尾切除术中阑尾残端处理方法的研究进展

Research Progress on the Treatment of Appendiceal Stump in Laparoscopic Appendectomy

摘要: 本文综述了腹腔镜下阑尾切除术中阑尾残端处理方法的研究进展。随着腹腔镜技术的广泛应用，阑尾残端处理成为保障手术安全和患者恢复的关键步骤。阑尾残端处理的主要目的是预防粪瘘、出血、粘连和感染，并促进残端再腹膜化。目前常见的阑尾残端处理方法包括单纯结扎或缝扎、钛夹夹闭以及可吸收夹或Hemolock塑料夹、Endoloop技术EndoGIA切割闭合器等，本文介绍了这些处理方法的优缺点和适用范围，以期为临床医生提供参考。

Abstract: This article reviews the research progress in the management of appendiceal remnants during laparoscopic appendectomy. With the widespread application of laparoscopic technology, the handling of appendiceal remnants has become a critical step to ensure the safety of surgery and patient recovery. The main purpose of managing appendiceal remnants is to prevent fecal fistula, hemorrhage, adhesion, and infection, and to promote the re-peritonealization of the remnant. Currently, common methods for managing appendiceal remnants include simple ligation or suture, titanium clips, absorbable clips or Hemolock plastic clips, and EndoGIA cutting clips. This article introduces the advantages and disadvantages of these methods and their applicable ranges, in the hope of providing a reference for clinicians.

1. 引言

急性阑尾炎是普外科临床最常见的急腹症之一。1983年，德国Semm教授在腹腔镜下完成首例阑尾炎阑尾切除术(Laparoscopic appendectomy, LA) [1]，LA现已开始广泛用于阑尾炎的治疗[2]。因为腹腔镜下阑尾切除术具有创伤小、切口感染率低、恢复快等优势，而且随着技术的不断改进，目前已成为临床上治疗阑尾炎的首选术式。随着腹腔镜技术的不断改进，LA逐渐在临床上广泛使用，同时也暴露出较多问题，如术中细节处理无金标准等，其中最突出、最具有争议的就是阑尾残端的处理方式[3]。通常来说，阑尾残端瘘是LA术后最危险的并发症之一，对阑尾残端进行恰当处理是保障手术安全的关键，因此，阑尾残端处理方式的选择对LA尤为重要。笔者通过查阅文献，就近年LA较常见的阑尾残端处理方法，以及在临床中的应用进展进行介绍，以期对同道有所帮助。

阑尾残端处理的重要性[4] [5]：阑尾残端处理的目的是为了防止发生粪瘘或出血，以及使根部再腹膜化，减少粘连和残端周围的感染。它的重要性在于它直接关系到腹腔镜阑尾切除术(LA)的手术效果和患者的术后恢复。以下是阑尾根部处理重要性的几个方面：1) 预防粪瘘：阑尾根部是阑尾与盲肠连接的部位，如果处理不当，容易导致粪便泄漏，形成粪瘘。粪瘘会严重影响患者的恢复，需要再次手术治疗，增加了患者的痛苦和医疗成本。2) 预防出血：阑尾根部有丰富的血管，如果处理不当，容易导致术后出血。术后出血可能需要再次手术止血，甚至危及患者的生命。3) 减少粘连：阑尾切除术后，如果阑尾根部处理不当，容易导致术后粘连，粘连可能导致肠梗阻，影响患者的消化功能。防止感染：阑尾根部是细菌容易侵犯的部位，如果处理不当，容易导致感染。感染会导致患者术后发热，延长住院时间，严重时可能危及生命。4) 促进残端再腹膜化：阑尾根部处理得当，可以促进残端再腹膜化，减少粘连，有利于患者的恢复。5) 保证手术成功：阑尾根部处理是阑尾切除术的关键步骤，处理得当可以保证手术的成功。

2. 阑尾残端处理方法

1) 单纯结扎或缝扎是一种常见的阑尾残端处理方法，手术步骤简单，只需使用丝线或结扎线在阑尾根部进行结扎。丝线理化性质稳定，无毒、无过敏反应，在外科手术中已被证明是安全可靠的。丝线结扎法避免了金属钛夹的残留，降低了结扎夹、其他特别设备高昂的治疗费用，同时为初学者提供了一个很好的提高体内打结技术的机会。其缺点是打结技术不熟练者费时费神，延长手术时间。一般一次结扎即可牢固，可能存在线结脱落的风险，导致粪瘘，但建议初学者行双重结扎之后再切断阑尾，以避免丝线滑脱[6] [7]。它适用于大多数急性阑尾炎的手术，成本较低。

2) 钛夹可以用于很多情况下的阑尾残端的夹闭。钛夹价格低廉，但因易引起异物反应，甚至引起肠瘘，现已基本弃用。在阑尾炎导致阑尾严重水肿的情况下，由于钛夹较窄且要用力闭合，则可能导致切割效应，夹闭阑尾的钛夹也有因阑尾水肿消退而松动、脱落的潜在风险，以致阑尾残端瘘，因此，此种情况不适合使用钛夹。另外，钛夹长期存留于机体内引起并发症的报道逐渐增多。杜林枫等曾报道钛夹致十二指肠穿孔[8]。钛夹留存于体内，对患者今后行核磁检查产生影响，还有些患者出现心理不适[9]。

3) 可吸收夹或Hemolock塑料夹闭合是另一种处理方法，目前可吸收夹和Hemolock塑料夹，具有无组织反应性、可透X线、CT检查无散射及伪影、热传导低、防滑齿及安全扣锁等设计、结扎范围广、结扎后无滑动、夹闭力度均匀等优点。每个外科医师能轻松掌握Hemolock及可吸收夹的应用，几乎不需要额外的培训，在这一点上比Endoloop有优势[10]，因为后者的套扎包括滑结的制作都需要一点技巧和培训。Hemolock及可吸收夹特殊的锁扣设计，使夹闭过程变得有手感，保证阑尾根部夹闭的安全、确切，使医生对手术过程中阑尾根部的处理感觉非常放心，加快手术的进程，特别适合于初学者[11] [12]。而可吸收夹在腹腔内无留置异物增加术后并发症的风险[13]。这种方法的缺点是成本较高，需要特殊设备。它也有可能存在夹闭不牢固和设备故障的风险，对于水肿严重的阑尾仍会有切割作用。有根据文献报道，Hemolock夹子有术后数天或数月内移动的风险，可能导致脓肿、局部感染、阑尾残端瘘等并发症[14]，适合急性单纯性阑尾炎、慢性阑尾炎、阑尾根部直径小于10 mm的患者。

4) Endoloop技术是一种使用Endoloop环套扎阑尾残端，然后将其结扎的方法。它也适用于阑尾残端较粗大或出血的情况，可以减少阑尾残端的穿孔风险，有效控制出血[15]。然而，这种方法可能需要特殊器械，操作较为复杂，且可能存在Endoloop脱落和感染的风险。Endoloop套扎时候用力过大会引起充血水肿的阑尾根部组织的割裂，增加术后腹腔内感染的风险[16]。套扎后阑尾残端暴露于腹腔有增加术后粘连和感染的风险，一些阑尾根部穿孔患者穿孔部位离结扎部位非常近，发生粪漏并发症风险大从而导致腹腔感染[17]，而且套扎与双重结扎相似，在两个结之间可能会有一个小的间隙，其中的黏膜仍然具有分泌功能，有并发阑尾残株炎的风险，而且残端直接与腹膜接触可能刺激腹膜出现腹部隐痛。

5) EndoGIA切割闭合器：切割闭合器可一道处理阑尾系膜和根部，明显缩短手术时间。适用于所有阑尾病例，尤其是阑尾根部极粗、炎症水肿严重的情况，此时若想减少残端肠瘘风险，需闭合部分盲肠壁[18]。有研究报道腹腔镜下切割闭合器的应用可减少切口感染和术后肠梗阻的发生[19]，但由于国内目前切割闭合器价格高昂，使其应用受到了一定的限制。另外如果使用EndoGIA切割闭合器同时还要使用12 mm的Trocar，也会增加患者的手术费用[20] [21]。

6) 结扎 + 荷包缝合本法是最常用的经典方法，阑尾根部用7号丝线12 cm左右行体内打结结扎，原3-0可吸收微乔线带针一头剪15 cm左右在距阑尾根部约1 cm处的盲肠壁上行浆肌层缝合，缝合4针，完成一圈荷包缝合，在结扎处远侧0.5 cm处用剪刀剪断阑尾，完全剪断阑尾前电凝烧灼破坏残端黏膜，将阑尾残端送入荷包后体内打结包埋残端。注意缝合时不宜过深，以免穿透肠壁引起粪便污染。本法适用于单纯性阑尾炎，盲肠壁无水肿或水肿不明显以及阑尾根部无坏死的患者。该方法是一种双重保险的方法，可以减少出血和感染的风险。然而，这种方法操作相对较为复杂，需要较高的腹腔镜下结扎及缝合技巧。学习曲线相对较长，但熟练后结扎及荷包缝合可控制在3~5分钟内完成[22]。笔者所在科室近5年应用该方法完成腹腔镜阑尾切除术1000余例，均效果良好，无残端瘘情况发生。笔者认为腹腔镜下阑尾残端的缝扎以及荷包缝合包埋后更为牢靠，并且使阑尾残端浆膜化，大大减少了阑尾残端漏以及肠粘连的机会。同时也提高了腹腔镜外科医师的技术水准。研究也发现，荷包缝合组比Hemolock夹闭组术后并发症少、抗生素应用时间短，术后住院时间短，而且有利于快速康复[23] [24]。有研究通过对符合条件43项随机对照试验，超过5000名患者数据进行分析，在腹腔镜阑尾切除术中，从器官/间隙感染和浅表手术部位感染这两个方面来看，缝合结扎是最有效的治疗策略[25]。

综上所述，每种阑尾残端处理方法都有其特定的优缺点和适用情况。医生应根据患者的具体情况和手术条件选择最合适的方法。

3. 不同阑尾根部处理策略

1) 阑尾根部正常型阑尾水肿轻或无明显水肿，质地柔韧。多见于急性单纯性阑尾炎，或者慢性阑尾炎，处置方法也最为简单，可行荷包缝合，Homolock或可吸收结扎夹结扎及Endoloop结扎(一般夹2个相对保险)，或者不可吸收缝线结扎(一般结扎2道比较保险) [24] [26]。

2) 阑尾根部明显水肿质脆型阑尾根部水肿明显，且质脆，宜采用阑尾残端缝扎荷包包埋法或采用“8”字贯穿缝扎法结扎阑尾根部，线结结扎于阑尾系膜对侧，暂不剪线，切除阑尾，将阑尾系膜或肠脂垂覆盖于阑尾残端并以阑尾根部结扎线结扎固定。尤其时对于阑尾根部及回盲部不能充分显露的情况，阑尾残端结扎后缝合固定更适用[26]。

3) 对于根部坏疽穿孔型可以采用单纯结扎或Endoloop双重套扎，单纯结扎 + “8”字缝合或荷包缝合，盲肠部分切除缝合等处理。阑尾根部的处理是LA的关键步骤，是减少并发症的重要环节，根部坏疽的阑尾，由于坏疽区域不能承受夹闭、结扎，增加了手术难度与风险，如果闭合部分太靠近残端切缘，则结扎夹或结扎线容易松脱，导致术后粪瘘；如闭合太靠近盲肠，则容易造成盲肠损伤。具体采用何种方式一般根据坏疽穿孔近边缘距离盲肠及坏疽程度决定[27] [28]：1) 根部坏疽穿孔近边缘距离盲肠3 mm以上者。此类型的阑尾根部，采用根部近端Endoloop双重套扎或丝线结扎。套扎或结扎前充分分离阑尾系膜至贴近盲肠壁，但切勿损伤盲肠壁，放入Endoloop套扎圈或结扎，于阑尾根部紧贴盲肠壁进行套扎或结扎。2) 根部坏疽穿孔距离盲肠壁不足3 mm，盲肠壁炎症水肿明显。在切除阑尾，清除坏死组织后，用3-0可吸收现“8”字缝合阑尾断端盲肠。缝合时距离阑尾根部盲肠壁0.5 cm即可，打结时张力不要太大，只要将阑尾残端对合即可，避免撕裂盲肠浆肌层，并将肠脂垂后阑尾系膜固定覆盖于阑尾残端。有学者采用双荷包法，具体方法为在盲肠浆肌层距离阑尾根部约1 cm处荷包缝合，收紧缝线，进行“阑尾残端重建”，用电灼烧残端，在距离浆肌层“阑尾残端”约1 cm处另行荷包缝合，将“阑尾残端”埋入荷包进行缝合[29]。3) 阑尾根部严重坏疽并穿孔。此类根部处理往往比较棘手，用EndoGIA切割闭合器切除部分盲肠是一种安全有效的技术。在采用安全的残端闭合技术后，术后并发症、住院时间以及总费用也会减少[30]，再可吸收线加固一层可达到理想效果。术后并放置引流管，以防肠瘘的发生。对此类情况术后禁食时间相对较长，一般建议3天后进食。

4. 结论

在腹腔镜下阑尾切除术中，阑尾残端的处理至关重要。选择合适的处理方法，基于不同的临床特点，直接关系到手术的成败以及患者的预后恢复。在众多处理方式中，阑尾缝合结扎因其独特的优势，可能较其他闭合阑尾残端的方法更为优越。对于临床医生而言，面对不同的患者情况，以及自身技术水平的考量，选择一种既安全、又有效、且经济的阑尾残端处理方法，是至关重要的。这就要求我们根据患者的具体病情，灵活运用各种处理方法，以期达到最佳的治疗效果。尽管腹腔镜技术自问世以来，已经得到了不断地改进和完善，但在阑尾残端处理这一关键环节上，仍然缺乏统一的操作规范和标准。这使得许多临床医生在处理过程中，常常面临着种种困惑和挑战。因此，对于阑尾残端处理方法的深入研究，仍是我们未来需要努力的方向。

NOTES

^*通讯作者。