1. 引言
八卦穴是小儿推拿临床的常用穴位之一，有内八卦穴及外八卦穴之分。最早见载于《针灸大成》卷十保婴神术中。后世经过临床应用，认为内八卦穴可开胸膈、理气化痰、止泻、止吐，外八卦穴则以通气血、开脏腑秘结为主。
按八卦穴取穴理论来源于易学中的后天八卦学说。先天八卦以乾坤定南北，后天八卦则与之相反，以离坎定南北。《周易·说卦传》中说：“万物出乎震，震，东方也。齐乎巽，巽，东南也。齐也者，言万物之絜齐也。离也者，明也。万物皆相见，南方之卦也。圣人南面而听天下，向明而治，盖取诸此也。坤也者，地也。万物皆致养焉，故曰致役乎坤。兑，正秋也，万物之所说也，故曰说言乎兑。战乎乾，乾，西北之卦也，言阴阳相薄也。坎者，水也，正北方之卦也，劳卦也，万物之所归也，故曰劳乎坎。艮，东北之卦也，万物之所成终而所成始也，故曰成言乎艮。”[1]历代小儿推拿专著中对八卦穴均有载录，清代以后多取左手推之，现代应用亦沿循不变，至于右手是否有八卦穴以及右手八卦穴之方位定位则少有讨论。本文希望通过整理相关文献，厘清左右手八卦穴之定位及相关操作。
2. 古今文献中八卦穴定位
2.1. 左手内八卦穴定位
清代以前文献在叙述内八卦穴操作时多主张“男左女右”，女子右手八卦方位则与男子左手相反。《针灸大成》卷十保婴神术中说：“运八卦：以大指运之，男左女右。”[2]在该书男子左手正面之图中可见，中指下为离卦，小天心上为坎卦，以顺时针次序则为离、坤、兑、乾、坎、艮、震、巽；女子右手正面之图中，中指下为离卦，小天心上为坎卦，唯其他方位镜像相反，以顺时针次序则为离、巽、震、艮、坎、乾、兑、坤。龚廷贤《小儿推拿秘旨》掌面诸穴图[3]、周于蕃《小儿推拿秘诀》掌面总图[4]，左手内八卦方位亦均与《针灸大成》卷十保婴神术中所载相同。
清代以降，则主张男女均推左手。徐谦光《推拿三字经》中说：“遵古推，男女分。具左手，男女同。予尝试，并去恙。”[5]幷注云：“左右手分阴阳，非分男女也。男用右手，女用左手，却是一样去病。古书皆论左属阳为男，右属阴为女。余按，皆非然也。左肾为血之根，左为阴；右肾为气之根，右为阳。故不分男女也。治曰‘左阴血，右阳气；上阳气，下阴血’也。不知古何讹矣，而分男左女右之说也！”表明无须男左女右之分。许敬舆《增图考释推拿法》中说：“掌中离南、坎北、震东、兑西、乾西北、艮东北、巽东南、坤西南，男女皆左手。”[6]亦循此说。
现代小儿推拿教科书如刘明军《小儿推拿学》则将内八卦穴定义为一个线性穴位，指出内八卦穴在手掌面，以掌心为圆心，从圆心至中指根横纹的2/3处为半径，作一圆周，八卦穴即在此圆周上：对小天心者为坎，对中指者为离，在拇指侧离至坎半圆的中心为震，在小指侧半圆的中心为兑。共八个方位，即乾、坎、艮、震、巽、离、坤、兑[7]。
2.2. 右手内八卦穴定位
基于“男左女右”的传统理念，推拿古籍中对男子右手内八卦方位的描述较少。从《针灸大成》卷十保婴神术中女子右手正面之图可见，女子右手八卦范围为男子左手方位之镜像，中指下为离卦，小天心上为坎卦，兑卦位于小指侧，震卦则在拇指侧。
徐谦光《推拿三字经》中虽无一图专门示范女子右手八卦方位，但在分阴阳右手图中例以女子右手，图中内八卦方位与后天八卦排列一致。
2.3. 左手外八卦穴定位
左手外八卦穴在古代文献中有两种不同的记载。一者是外八卦方位与内八卦完全相同，一者则为外八卦为内八卦在掌背的镜像投影。
前者首见于《针灸大成》卷十保婴神术中男子左手背面之图中，中指下为离卦，一窝风上为坎卦，震卦在小指方，兑卦则在拇指方，顺时针次序则为离、坤、兑、乾、坎、艮、震、巽。
钱櫰村《小儿推拿直录》手背诸穴之图[8]、周松龄《小儿推拿辑要》阴掌图[9]及许敬舆《增图考释推拿法》运外八卦法图([6] p. 23)中亦有明确的外八卦方位，但方位为内八卦的投影，亦即镜像。中指下为离卦，顺时针次序为离、巽、震、艮、坎、乾、兑、坤。
现代小儿推拿教科书如刘明军《小儿推拿学》对外八卦的方位则无明确阐述，只言外八卦定位在掌背外劳宫周围，与内八卦相对处。
2.4. 右手外八卦穴定位
张振鋆《厘正按摩要术》中说：“掌背心为外劳宫，与阳掌八卦相同，为外八卦。”[10]阴掌图中例以右手，所载八卦方位与左手内八卦相同，即中指下为离卦，以顺时针顺序为离、坤、兑、乾、坎、艮、震、巽。但在其他古代小儿推拿专著中未见右手外八卦穴的方位描述。
2.5. 八卦穴定位的思考
有关左右手内外八卦方位之排列，由于古人男左女右的思维方式，加之左右手的镜像问题，导致古今文献中所言不尽相同。徐谦光在《推拿三字经》中有男女无分左右手、均推左手之言，而夏鼎在《幼科铁镜》中则提到：“推三关、退六腑、运八卦，男女具在左手。人以男右手为女之左手，独不思右掌无八卦。若亦有八卦，则震居西，兑居东，艮居乾，而坤居巽。岂后天八卦之定理，而为女子之推拿遂变其位置耶？况男女心肝肾脉具在左手。若女以右手为左，则心肝诸脉可在右手否？”[11]表明右掌并无八卦，并提出“后天八卦不可为女子变易位置”及“男女左右手配寸口脉相同，配穴亦应相同，不能认为左右手相反”的观点。
现代苗嘉芮援引《灵枢·终始》“阳从左，阴从右”之说解释推拿小儿左手可调动气机，而内八卦穴具有调畅气机的作用，故与小儿生理病理特点相合[12]。李鸿涛等则认为小儿多推左手除符合生理病理特点外，亦顺应针灸推拿施术“左为押手，右为推手”原则，亦更便于临床操作，如操作小儿右手内八卦则需逆时针操作(卦象操作顺序不变，方位镜像改变) [13]。袁洪仁则认为小儿推拿主要针对6岁以下小儿，体属纯阳，而左手属阳，所以只选用左手[14]。
然而，人体若左右均有经络，断无右手无八卦之道理。而八卦穴源于后天八卦学说，后天八卦之方位不可变易。中医理论虽强调医易同源，但易大于医。因此左右手内外八卦之方位，均应中指下为离，顺时针依次为离、坤、兑、乾、坎、艮、震、巽。下附图解说明：
3. 八卦穴的操作及功效
3.1. 内八卦
总体而言，内八卦穴多用于肺系、脾系相关疾病，具有开胸膈、理气化痰、止泻、止吐等功效。《针灸大成》卷十保婴神术中说：“运八卦：除胸肚膨闷、呕逆、气吼噫。饮食不进用之。”([2] p. 307)龚廷贤《小儿推拿秘旨》中说：“运八卦：开胸膈之痰结。左转止吐，右转止泻。”([3] p. 26)周于蕃《小儿推拿秘诀》中说：“运八卦，除胸膈迷闷、肚胀呕吐、气喘、饮食不进、打噎，用之。”([4] p. 21)熊应雄《小儿推拿广意》中说：“运八卦：开胸、化痰，除气闷、吐乳食。有三重有轻之法。”[15]骆如龙《幼科推拿秘书》中说：“此法开胸化痰，除气闷满胀。至于吐乳食，有九重三轻之法。医者分阴阳之后，必次及于此。”[16]钱怀村《小儿推拿直录》中说：“运掌心八卦者，能和五脏之气，定魂魄，通血脉。”([8] p. 61)周松龄《小儿推拿辑要》等书中亦有类似之记载。按此法操作上以运法为主，具体可分为顺运、逆运、分运等，此外亦可使用推、揉、按、掐等法或诸法联合使用，所具功效各异。兹详列如下：
3.1.1. 顺运内八卦
周于蕃《小儿推拿秘诀》：“运者，亦医人以右手大指推也。但如八卦，自乾上推起，至兑上止，周环旋转，故谓之‘运’。”([4] p. 12)周于蕃还补充了“不运离宫，恐动心火”之法：“凡用八卦，医用大指面，自乾上起推至兑上止，但到离上轻轻带过，恐动心火，除具要动。”([4] p. 41)彭慎《保赤推拿秘术》亦循此说：“用左大指面，覆于离卦上，以右大指面，自乾经坎至兑卦运之。运至离卦处，则由大指甲上经过之。男左女右。”[17]
除了顺应后天八卦方位行运法外，熊应雄《小儿推拿广义》中亦提到运时数宫手法应稍重的操作：“运八卦法：医用左手拿儿左手四指，掌心朝上，右手四指略托住小儿手背。以大指自乾起至震，四卦略重，又轻运七次，此为‘定魄’。自巽起推兑，四卦略重，又轻转运七次，此为‘安魂’。自坤推至坎，四卦略重，又轻转运七次，能退热。自艮推起至离，四卦略重，又轻七次，能发汗。若咳嗽者，自离宫推起至乾，四卦略重，又轻运七次，再坎、离二宫直七次，为水火既济也。”([15] p. 25)
现代小儿推拿教科书中对运内八卦手法操作并不统一，如俞大方《推拿学》只言于该穴顺时针掐运称为运内八卦，并未提及应起于何宫[18]；刘明军《小儿推拿学》则言运内八卦操作为术者一手持小儿四指以固定，掌心向上，拇指按定离卦，另一手食、中二指夹持小儿拇指，拇指自离卦运至兑卦。
3.1.2. 逆运内八卦
彭慎《保赤推拿秘术》中说：“坎至艮各穴，名曰‘八卦’。在内劳宫四周。用右大指面，由坎经乾，运至艮宫止。”([17] p. 61)
3.1.3. 分运内八卦
1) 离宫推往乾宫
骆如龙《幼科推拿秘书》中说：“以我大指，从儿离宫推至乾宫，打个圆圈。离、乾从重，中要虚，男左女右。盖因冒风咳嗽，或吐逆，掐肺经指节之后，必用此法为主。”([17] p. 6)许敬舆《增图考释推拿法》中说：“掐离宫至乾宫法：从离宫掐起，至乾宫止。中间轻掐，两头重掐。化痰，治咳嗽、昏迷、呕吐。”([6] p. 17)
2) 坎宫推往离宫
钱櫰村《小儿推拿直录》中说：“水火既济者，从坎推至离，能除惊、发汗，养脾土。”([8] p. 61)
3) 坎宮推往艮宮
彭慎《保赤推拿秘术》中说：“从坎入艮法：此法性凉，能清热。”([17] p. 61)
4) 坤宮推往巽宮
周于蕃《小儿推拿秘诀》中说：“自坤运至巽，左旋为运水入土，止痢。”([4] p. 41)
5) 巽宮推往坤宮
周于蕃《小儿推拿秘诀》中说：“自巽运至坤，右旋为运土入水，止泻。”([4] p. 41)
6) 艮宮推往坎宮
彭慎《保赤推拿秘术》中说：“从艮入坎法：此法性热，能祛寒。”([17] p. 61)
7) 乾、坎、艮宮推往虎口
许敬舆《增图考释推拿法》中说：“乾、坎、艮入虎口穴法：虎口穴，即大指与食指手叉处。自乾、坎、艮入虎口穴，揉之，能去食积。”([6] p. 5)彭慎《保赤推拿秘书》中亦有相同记载。
8) 揉艮宮
许敬舆《增图考释推拿法》中说：“揉艮宫法：重揉艮宫穴，治饮食不入。”([6] p. 6)
3.2. 外八卦
古代推拿专著中对外八卦的功效认知大抵相同，以通气血、开脏腑秘结为主。《针灸大成》卷十保婴神术中说：“外八卦，通一身之气血，开脏腑之秘结，穴络平和而荡荡也。”([2] p. 308)龚廷贤《小儿推拿秘旨》中说：“外运八卦：能令浑身酥通。”([3] p. 59)熊应雄《小儿推拿广意》中说：“外八卦：性凉。除脏腑秘结，通血脉。”([15] p. 23)彭慎《保赤推拿秘术》中说：“运外八卦法：此法能开脏腑之秘结，通一身之气血。”([17] p. 58)又说：“揉外八卦法：此法性凉，通周身之血脉，开脏腑之秘结。”([17] p. 59)
张振鋆《厘正按摩要术》指出外八卦的操作为“医以右大指从乾运起，至离宫略轻，过离如余宫运法”([10] p. 306)，彭慎《保赤推拿秘术》则称：“用左手持儿手指，右大指面由乾经坎起，揉至兑宫止。”([17] p. 59)以及“用左手持儿手，手背向上，用右大指面，由乾经坎运起，至离宫略轻。过离宫，如余宫运法。”([17] p. 58)由上述可见，外八卦的操作，方位上均为由乾卦开始的顺时针操作，手法可有运与揉之不同。古籍中未提及逆运外八卦之法。刘明军《小儿推拿学》中则未指出外八卦方位及起点，只言令术者一手持小儿四指令掌背向上，另一手拇指做顺时针方向运[7]。
4. 八卦穴操作的思考
由于古今文献中，对于内外八卦穴的操作并不统一，以下兹作一归纳，供同道参考。
运内八卦时，应以掌心为圆心，掌心至中指指根横纹的2/3长度为半径画圆。八卦位于该圆周上，中指下为离卦，八卦方位依次为离→坤→兑→乾→坎→艮→震→巽。操作时一手固定患儿手部，令掌心向上，并以拇指按于离卦，以另一手拇指指腹由乾卦向坎卦方向推动，沿圆周推至兑卦，每次经过离卦时应从操作者自己拇指上运过。操作时用力轻柔并稍微带动皮下组织，速度均匀，重复30~50次，可只在患儿左手进行操作，或先左后右，右手八卦方位与左手相同。
运外八卦时，当以外劳宫穴位为圆心，半径范围与内八卦一致，中指下为离卦，八卦方位依次为离→坤→兑→乾→坎→艮→震→巽。操作时术者一手固定患儿手部，令掌背向上，其余操作与顺运内八卦相同。
5. 总结
本文基于古今小儿推拿文献对左右手内外八卦的定位、操作提出了合理的见解。认为医理不能大于易理，故左右手内外八卦方位均应与后天八卦之方位保持一致，不能随意变易。操作上如使用全运法，可根据实际情况按八卦方位进行顺时针、逆时针操作或使用各宫分运法。
由于针对左右手内外八卦的讨论，多是从医理或易理层面展开，但内外八卦的穴位定位和操作仍与小儿临床密切相关。和其他小儿推拿穴位一样，内八卦穴与外八卦穴的定位和主治功效都来源于古人对小儿推拿临床应用的独特认知。具体来说，内八卦穴与外八卦穴究竟是线状穴还是片状穴、顺逆八卦方位操作或将八卦方位按镜像颠倒操作是否会产生截然相反的功效，这些仍有待于今后的深入研究和临床实践的进一步验证。
基金项目
香港中医药发展基金(项目编号：21B2_014A)。
NOTES
*通讯作者。