针刺治疗脑卒中后吞咽障碍机制及临床研究进展

Mechanism and Clinical Research Progress of Acupuncture in the Treatment of Dysphagia after Stroke

摘要: 脑卒中后吞咽障碍患者主要表现为吞咽困难、饮水呛咳及舌体运动迟缓等症状，其发病率呈逐年上升趋势，严重影响患者的生活质量。针灸已被广泛应用于PSD的治疗，对于患者吞咽功能的恢复，神经通路的重建以及日常生活的自理能力等方面具有良好的改善作用。本文对近年针刺治疗脑卒中后吞咽障碍机制研究进行梳理，从针刺修复脑损伤、调节吞咽反射、协调吞咽诸肌运动、调节吞咽相关神经递质分泌等方面进行综述，同时对该病发展及治疗过程中不同的针刺治疗方法进行探讨罗列，为针刺治疗脑卒中后吞咽障碍相关研究提供参考。

Abstract: Patients with dysphagia after stroke mainly present with symptoms such as dysphagia, choking on drinking water and slow tongue movement, and their incidence is increasing year by year, which seriously affects the quality of life of patients. Acupuncture has been widely used in the treatment of PSD, and has a good effect on the recovery of swallowing function, the reconstruction of nerve pathways, and the ability to take care of themselves in daily life. This article reviews the recent studies on the mechanism of acupuncture in the treatment of post-stroke dysphagia, and summarizes the aspects of acupuncture in repairing brain damage, regulating swallowing reflex, coordinating the movement of swallowing muscles, regulating the secretion of swallowing neurotransmitters, etc. At the same time, different acupuncture treatment methods in the development and treatment of dysphagia are discussed and listed, to provide reference for the related research of acupuncture in the treatment of dysphagia after stroke.

1. 引言

脑卒中后吞咽障碍是脑卒中后较为常见的一类后遗症状，是指由于双唇、舌、软腭、食管、下颌等器官的神经传导通路受损，不能将食物安全有效地运输到胃内的进食障碍。卒中后吞咽障碍(post-stroke dysphagia, PSD)发病率在卒中后并发症中居高不下[1]，发病率急性期为46.3%，恢复期为56.9% [2]。临床上表现出误吸、进食困难、吞咽梗阻、饮水呛咳、发音费力、模糊等症状。国内外治疗以康复联合疗法为主[3] [4]，但恢复期长、对患者依从性要求较高[5]。针刺在调节神经可塑性方面具有优势[6]，通过刺激外周信号，恢复调控皮质脑干束，重建反射通路以改善患者吞咽功能，操作简便，对PSD的治疗有较大优势[7]。本文对针刺治疗卒中后吞咽障碍的效应机制及临床研究进展进行综述，为相关研究提供参考。

2. 中医对于脑卒中后吞咽障碍的认识发展

脑卒中后吞咽障碍归属于“中风”、“喑痱”、“喉痹”的范畴，是由于脏腑阴阳失衡，气机逆乱，风、火、痰、瘀等痹阻脑络及舌咽，导致舌失濡养、咽喉开合失司，从而发为本病。《诸病源候论》载有“喉痹者，喉里肿塞痹痛，水浆不得入也”。《金匮要略·中风历节病》则有“邪入于脏，舌即难言，口即吐涎”的描述。《素问·脉解篇》有言道“内夺而厥，则为喑痱，此肾虚也，少阴不至者厥也”，此为喑痱病名的来源，并揭示喑痱病机是肾精损耗、厥逆上犯。吞咽障碍作为中风的并发症，病位在舌、咽喉与脑，病机为脏腑阴阳失调、气血不畅，风、火、痰、瘀交阻上蒙脑窍，致神窍闭塞、舌咽失养、舌络不通而出现言语不利、吞咽困难等症状，属本虚标实之证，本为肾气不足，标为风痰阻络，致咽喉失用，脏腑功能失调，针刺治疗应调脏腑气血阴阳，兼以醒脑开窍利咽。

3. 针灸治疗脑卒中后吞咽障碍机制

吞咽障碍的发生与吞咽相关的神经或器官损伤有关，完整的吞咽过程包括认知期、口腔准备期、口腔期、咽期和食管期五个阶段，现代医学认为，PSD的发生主要是吞咽皮质中枢、延髓吞咽中枢、皮质下行纤维及锥体外系损伤导致，并与脑血流循环障碍、脑神经元凋亡及坏死等密切相关[8]。皮质吞咽中枢和皮质下结构可启动和调控自主吞咽活动，脑干吞咽中枢可反射性的调控吞咽[9]。研究表明，针刺可以通过改善脑卒中损伤、协调吞咽肌肉运动、修复或重建吞咽反射、调节神经递质分泌及运动神经元的兴奋性，进而改善吞咽功能[10]。

3.1. 脑干及相关神经受损

PSD患者脑组织表现为缺血缺氧损伤，可引起中枢神经细胞变性、坏死，脑干舌咽神经、迷走神经和舌下神经功能受损，出现咽部肌肉无力，推进差，喉口不能完全关闭，环咽肌无力，最终使得咽阶段延长。因此修复脑损伤是改善PSD的关键环节[11]。针刺可以通过调节血管舒缩因子、血管细胞黏附分子及血管生成肽等，扩张脑部血管，降低血管外周阻力，改善血液高凝状态，保护血管生理功能，促进侧支循环建立，从而改善脑组织缺血、缺氧状态[12]。

3.2. 皮质下行投射纤维受损

皮质下行投射纤维从大脑皮质的锥体细胞发出，经过内囊，止于脊髓前角运动细胞的称为皮质脊髓束，止于脑干内的脑神经核团和其他核团的称为皮质核束。皮质下白质的前部受损中断了皮质吞咽中枢与对侧皮质及皮质下纤维的联系，它的受损会延长吞咽过程的咽阶段，受损严重时使环咽肌的反射性增高，表现为环咽肌反射性增高，处于持续收缩紧张状态，出现吞咽困难[13]。假性球麻痹是由于脑卒中导致一侧或双侧皮质核束损伤，引起疑核和舌下神经核的核上受损。针刺可以增强大脑对吞咽反射的记忆，加强中枢细胞重组及协调代偿机制，对神经功能产生双向调节作用，使其恢复并维持平衡状态，促进吞咽反射弧功能重建与修复，改善吞咽功能[14]。

3.3. 皮质吞咽中枢受损

皮质吞咽中枢起到启动吞咽并控制口咽阶段的作用，是吞咽过程中最重要的环节。脑卒中后吞咽障碍因皮质、皮质下纤维或脑干吞咽中枢受损，导致吞咽动作、咽反射延迟、咽部肌群收缩速度减慢、活动时间延长、协调性受损，面肌、舌肌、咀嚼肌不能有机地相互配合，表现为吞咽反射的启动延迟与控制障碍[15]。针刺可刺激舌下、舌咽及迷走神经，产生神经冲动并上传至延髓吞咽中枢或大脑皮层，使延髓吞咽中枢产生兴奋信号，增强中枢对肌肉的支配能力，修复受损的延髓反射弧功能，达到治疗吞咽障碍的目的[16]。金海鹏等[17]发现头针电刺激组相较于普通针刺组，其口腔启动延迟时间和口腔传送时间降低，双侧中央、顶、后颞区的非线性指数近似熵升高，表明电针双侧头部能改善皮质型PSD口腔期吞咽困难，提高咽期参数，这可能与其降低了皮质的兴奋阈值，从而间接提高吞咽皮质的兴奋性有关。

3.4. 延髓吞咽中枢受损

延髓吞咽中枢是由多个互相之间联系密切的神经元组成，存在2个范围，并双侧对称分布：① 背侧区，由孤束核和其周围网状结构的神经元组成，支配和调整吞咽模式的启动及后续的吞咽运动；② 腹侧区，主要包括疑核和其周围的网状结构的神经元，负责运送吞咽驱动到与吞咽相关的各运动神经元池。孤束核和疑核是组成延髓吞咽中枢的关键区，孤束核能将外周的味觉信息传递至味觉中枢，并依据食物大小、质地及温度调节吞咽动作，疑核则诱发吞咽动作的出现和吞咽时间的产生[18]。来自脑神经、吞咽皮质和皮质下的传入冲动在背侧区经过综合处理后，兴奋传到腹侧区，之后经疑核及延髓吞咽相关神经对吞咽肌活动起控制作用。孤束核中存在大量谷氨酸和5-羟色胺，参与吞咽的调控[19]。研究表明，针刺可下调脑组织单核细胞趋化蛋白1、细胞间黏附分子1、多巴胺水平，增加5-羟色胺释放，促进缺血性脑卒中大鼠神经功能恢复；并能上调生物胺含量，减轻机体应激状态，促进神经功能修复，兴奋舌下运动神经核，使颏舌肌肌张力增加[10]，改善吞咽障碍。

4. 针刺治疗脑卒中后吞咽障碍的临床研究

4.1. 头针

头为“精明之府”、“诸阳之会”，《灵枢·邪气脏腑病形》谓“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍”，为人体脏腑经气及经脉聚集的重要部位，对头部腧穴进行针刺可以达到振奋阳气、调神益脑及协调脏腑功能的作用。头针是针刺治疗PSD的常见临床方法，具有促进头部血液循环，恢复缺血、缺氧病理状态，从而促进神经再生，最终恢复正常吞咽的功能。研究表明[20]，头针针刺配合电刺激相比单纯电刺激具有更显著的提高患者吞咽功能的治疗作用。凌水桥等[21]采用头针联合吞咽训练的方法进行治疗，研究表明针刺能明显改善脑血液循环及脑皮层供血，促进组织修复重建，使吞咽功能得到改善。

4.2. 电针

电针是将传统针灸与电刺激有效结合，通过固定电频率来保证行针期间持续的刺激量，从而加强治疗效果的一种脑卒中后常用治疗手段。临床研究证明[22]，电针对多种类型的脑卒中后吞咽障碍的康复疗效显著，并在临床中应用显著。舌骨上肌群主要分布于舌咽部，十二经脉的循行均直接或间接与咽部发生联系，根据“经脉所过，主治所及”，针刺舌咽部肌群可调整多条经脉之气血，从而起到通关利窍的作用，且舌咽部的经外奇穴如夹廉泉、金津玉液改善吞咽功能效果显著，可起到通舌窍、利咽喉、调畅气血的目的。金海鹏等发现[23]超声引导下舌骨上肌群电针可以有效改善吞咽功能。

4.3. 舌针

根据经络循行可知，手太阴、足三阴、任脉等经络循行于舌咽部，故舌与心、脾，肾三脏的关系十分密切，依据“腧穴所在，主治所在”的规律，针刺舌部穴位不仅可以近治以通舌窍、利咽喉，同时有助于调畅气血、疏通远部经络，进而改善吞咽功能。舌针疗法可以帮助提高患者病灶部位的脑组织的血流灌注情况，使病灶部位在不同程度上缩小，刺激患者脑神经细胞的正常活动，进一步改善了患者的大脑功能。刘晓铭等[24]通过舌三针联合翳风透喉结治疗中风合并吞咽困难患者，治疗后患者NIHSS评分明显下降，能有效改善患者神经功能缺损，有助于促进吞咽困难病情恢复。鲁国志等[25]通过针刺舌下，舌系带两侧以及对患者的舌面的心、脾、肾等穴位进行不断的刺激。发现对照组患者的治疗总有效率为70.0%，实验组患者的治疗总有效率为96.7%，实验组明显高于对照组，说明舌针疗法对治疗中风后患者的吞咽障碍具有良好的治疗效果。

4.4. 眼针

传统医学有云“五脏六腑之精气皆上注于目”，认为脏腑与眼关系密切。眼针可以通过改善脑部血液循环、促进神经的修复与再生、抑制炎性反应以及减轻氧化应激反应损伤等，从而达到恢复吞咽功能[26]。冯定文等[27]选用眼针带针康复的方法治疗脑卒中后吞咽障碍，穴位选取双侧的上焦区、下焦区、肝区和肾区，患者吞咽功能恢复优于对照组。高嘉营[28]等研究表明，眼针联合康复训练的临床有效率明显优于单纯康复训练，可更有效地改善脑卒中患者的吞咽障碍症状，此外还证实了眼针能通改善脑卒中的血液循环，并能够修复神经功能缺损，促进双侧皮质延髓束修复，并且在改善营养状况、降低肺炎发生率方面均有较好的疗效。

4.5. 特殊针法

4.5.1. 醒脑开窍针法

风、火、痰、瘀等病理因素上扰清窍，导致脑窍闭阻，心神失养发为中风，病理因素阻滞于舌窍发为吞咽障碍。卢兰香等[29]采用醒脑开窍针法治疗病程2~9 d的脑卒中后吞咽障碍患者。治疗组的SSA评分相比对照组下降更为明显，提示醒脑开窍针法在改善患者吞咽功能和重建神经通路方面疗效优于单纯西医治疗。李章晗等人[15]选用醒脑开窍针刺法联合呼吸训练治疗脑卒中后吞咽障碍，与单纯呼吸训练对比，观察组治疗后总有效率显著高于对照组；在患者的吞咽功能及生活质量方面，联合疗法均优于单纯呼吸训练，提示在呼吸训练基础上联合醒脑开窍针刺法治疗能安全有效地促进患者吞咽功能的改善，提高临床治疗效果。

4.5.2. 调神利咽针刺法

调神利咽针刺法具有调节机体中枢、建立和修复吞咽反射、促进吞咽运动、提高吞咽功能等效果。调神利咽针刺法取完骨、印堂、神庭、上廉泉、天柱、风池、百会为主穴，咽后壁、照海、金津、列缺、玉液为辅穴。孔雪等[30]将对照组选用吞咽训练治疗，试验组在其基础上加用调神利咽针刺法，结果发现试验组比对照组更能改善吞咽功能及提高生命质量。

5. 小结

综上所述，关于针刺治疗脑卒中后吞咽障碍的相关机制研究可以概括为通过调节脑血流量来改善大脑病灶区缺血缺氧状态，调节、兴奋皮质吞咽中枢、皮质下结构、脑干吞咽中枢等中枢神经结构和调节吞咽功能相关的周围神经及肌群等方面来改善卒中后吞咽障碍。PSD发病率高、并发症多，严重影响患者的生存质量。通过临床实践的不断总结，针刺治疗脑卒中后吞咽障碍临床疗效显著，在提高患者生活质量方面尤其是减少并发症的发生方面使患者受益匪浅，不同针刺方法为治疗脑卒中后吞咽障碍开拓了新的理念，故将近年不同针刺治疗方法进行罗列。但当前研究多是观察针刺治疗后的短期疗效，且评价体系仍未规范、标准、统一化，难以建立客观标准化的研究体系，缺少不同针刺方法之间的疗效对比，同时存在相关文献报道较少。因此，今后的研究应统一针刺治疗的标准，关注患者接受针刺治疗后的长期疗效，结合PSD患者的实际情况，制定更为严谨且具备适应性的评估量表，争取进一步提高针刺治疗的临床疗效。

NOTES

^*第一作者。

^#通讯作者。