摘要: 慢性自发性荨麻疹(CSU)作为皮肤科常见病，具有高发病率、病程长的特点。西医治疗当下选择联合用药，对免疫调节剂的应用越发广泛，但因长期使用价格昂贵、易复发等问题而在临床应用中有一定局限性。笔者通过整理目前关于中医外治法治疗慢性自发性荨麻疹的相关文献资料，发现与西药相比，中医外治法如中医针刺、艾灸、放血、拔罐等特色疗法副作用小、患者接受度高，在缓解瘙痒，以及降低复发率上具有一定的优势。通过中医外治法治疗慢性自发性荨麻疹的综合性阐述，进一步为中医临床治疗慢性自发性荨麻疹提供多元化、更广泛的治疗思路。
Abstract: Chronic spontaneous urticaria (CSU), as a common dermatology disease, has the characteristics of high morbidity and long-term course of disease. At present, western medicine chooses combination drugs, and the application of immune modulators is more and more extensive, but it has some limitations in clinical application due to the expensive long-term use and easy to relapse. The author, by sorting out the current literature on TCM in external treatment of chronic spontaneous urticaria, found that compared with western medicine, TCM in external treatment such as acupuncture, moxibustion, bloodletting, cupping, has small side effects and high acceptance and certain advantages in relieving itching and reducing the recurrence rate. Through the comprehensive exposition of TCM in external treatment of chronic spontaneous urticaria, it provides diversified and broader treatment strategies for TCM clinical treatment of chronic spontaneous urticaria.
1. 引言
慢性自发性荨麻疹(chronic spontaneous urticaria, CSU)是慢性荨麻疹(chronic urticaria, CU)的主要类型，约占比60%~90% [1]，表现为无明确诱因所导致的自发性风团和/或血管性水肿。目前针对CSU的治疗，西医治疗不再单纯地只用脱敏的抗组胺药了，而是更多地选择联合用药，对奥马珠单抗等生物制剂的应用越发广泛，一定程度提高了疗效，却仍有部分患者未能达到满意效果，但因长期使用价格昂贵、存在一定的副作用等问题而在临床应用中有一定局限性。
笔者根据参考文献和数据总结分析了中医外治法治疗慢性自发性荨麻疹的研究进展，发现与西药相比，中医外治法如中医针刺、艾灸、放血、拔罐等治疗存在副作用小、患者接受度高的特点，在缓解瘙痒，以及降低复发率上具有一定的优势，本文将从中医对慢性自发性荨麻疹的认识及中医外治法在该病治疗上进行阐述，其中覆盖了中医常用的针灸疗法，穴位特种疗法(穴位贴敷法、穴位埋线法、穴位注射法)，拔罐法，中药外洗、外搽、熏蒸及相关组合疗法，以人为本，为慢性自发性荨麻疹的中医治疗上提供个体化、综合性建议，进一步为中医临床治疗慢性自发性荨麻疹提供多元化、更广泛的治疗思路，为科研探索和研究提供资料参考，使更多慢性自发性荨麻疹患者受益。
2. 概念
在不同历史时期中医典籍针对该病病名的记载不同，但主要以该病的病因及症状而命名，包括“瘾疹”、“风瘙”、“鬼饭疙瘩”等。“少阴有余，病皮痹隐轸”出自于《素问》，此乃我国荨麻疹最早的记载。此后《神农本草经》中称之为“瘾疹”，并指出“茺蔚子……茎主隐疹痒，可作浴汤。”这是关于“瘾疹”作为病名及其外治法的最早记载[2]。1994年国家中医药管理局在制定中医皮肤科病证诊断疗效标准时才将“瘾疹”正式确定为荨麻疹的中医病名而沿用至今[3]。
3. 病因病机
《三因极病证方论·瘾疹证治》云：“论瘾疹……内则察其脏腑虚实，外则分寒暑风湿，随证调之，无不愈。”由此可见，该病的病因既有内部的脏腑不调，又有外来的邪气入侵人体，是故在治疗上需要辨证论治，才能达到理想的治疗效果。记载最多的为阳虚或气虚体质，正气亏损，卫外不固，风邪乘虚而入，客于肌表而致，而风邪又不单独致病，往往兼夹寒、热、湿、燥等合邪致病，故有“赤轸”“白轸”等之分。脏腑失调亦与发病有一定联系，如“少阴有余，病皮痹隐疹”“瘾疹多属于脾”“赤白游风，属脾肺气虚，腠理不密……”“赤白游风……或阴虚火动，外邪所乘；或肝火风热，血热”等，将病因病机上升到了内外合邪的认识。在最新瘾疹(荨麻疹)中医治疗专家共识([4], p. 1)中认为瘾疹发病的发病和先天禀赋不足，外邪侵袭人体；或饮食不节、肠胃湿热；或机体气血失和，脏腑不调，卫外不固导致的。由此可见，中医对本病的病因病机有一定的初步认知以及经验。
4. 中医外治法
4.1. 针灸治疗
针灸疗法包括针刺疗法和灸法，该法治疗慢性自发性荨麻疹，主要是通过调和阴阳，以期达到阴平阳秘；调和脏腑气血，改善局部血液循环[5]。
4.1.1. 针刺疗法
目前越来越多的针刺方法被用于慢性荨麻疹的临床治疗，包括毫针、火针、电针、三棱针、皮肤针、皮内针、火针、芒针等，其中皮肤针包括梅花针、七星针和丛针等类型。武文印[6]等观察针刺“治风六穴”治疗慢性荨麻疹以比较炎症因子的变化及瘙痒、风团症状的改善情况，发现观察组瘙痒、风团症状明显改善，炎症因子水平降低，疗效优于对照组。李思婷[7]等通过观察火针点刺阿是穴联合辨证体针针刺的方法治疗81例慢性瘙痒性皮肤病患者，结果显示治疗8周后荨麻疹患者症状改善最明显且远期疗效好。金灵青[8]等采用脐针联合腹针治疗慢性荨麻疹患者50例，发现观察组能明显改善患者瘙痒症状，总有效率高于对照组。
4.1.2. 灸法
灸法在荨麻疹的治疗方面历史悠久，现临床仍广泛使用，主要包括隔物灸、温针灸、热敏灸等。郝乾莊[9]等使用荨麻疹活动度评分、荨麻疹控制评分及慢性荨麻疹患者生活质量问卷评分作为评价标准观察隔姜灸联合西替利嗪治疗慢性自发性荨麻疹的有效性，结果示该方法在改善患者症状、有效控制荨麻疹发作方面更具优势。戴安琪[10]等采用温针灸对比常规西药口服氯雷他定片治疗血虚风燥型慢性荨麻疹的临床疗效，经过3周治疗后发现在改善风团持续发作时间、直径及瘙痒程度等方面，温针灸疗效显著优于常规西药组。李梦阳[11]等在常规针刺的基础上加用热敏灸治疗气血亏虚型慢性荨麻疹以探讨其临床安全性及有效性，发现针刺联合热敏灸治疗慢性荨麻疹可显著改善患者临床症状、降低复发率，且患者接受度高，值得临床应用。
4.2. 穴位特种疗法
穴位特种疗法包括穴位贴敷法、穴位埋线法及穴位注射法，三法均通过对穴位的刺激达到祛邪通络，调理脏腑阴阳，标本兼治，在治疗慢性自发性荨麻疹中能明显提高有效率，降低复发率，且具有操作简便、接受度高等优势。
4.2.1. 穴位贴敷法
穴位贴敷不仅具有穴位刺激的功效，还能发挥药物疗效，其中药物的选择颇具灵活性，可根据患者的病情等辨证论治后制定个体化药物组合方案，该法通过调节机体阴阳平衡，直接作用于皮肤，以“外部刺激”来调节细胞免疫功能[12]。多选用祛风活血、温阳散寒类中药贴于肺俞、肾俞、神阙、血海等穴位进行治疗[13]。吴积华和刘天骥[14]在治疗CU患者时，采用了中药穴位贴敷疗法。通过选择黄芪、川芎等特定药物进行敷贴以及脾俞、肾俞等特定的两组穴位交替使用，药末陈醋调膏外用消肿止痛贴盖贴，每次敷贴12~24 h，隔日1次，对照组则是单纯口服西替利嗪片，每天1次，每次10 mg，疗程同治疗组。最终总有效率治疗组达到93.33%，对照组为90.00%，6个月后随访发现复发率治疗组为9.09%，对照组为30.00%。该研究表明与单纯口服西替利嗪相比，这种治疗的总有效率更高，复发率更低。可见，中药穴位贴敷疗法治疗慢性荨麻疹能明显提高有效率，降低复发率，且具有操作简便、接受度高等优势。
4.2.2. 穴位埋线法
穴位埋线利用人体可吸收的“线体”对人体穴位进行持续的刺激，有助于舒筋活络，调理脏腑气血，对人体创伤小，使人体达到“阴阳平和、阴阳平衡”的状态[15]。阮雅敏等[16]选用盐酸左西替利嗪口服液联合穴位埋线治疗慢性荨麻疹患者60例，对照组则是仅口服盐酸左西替利嗪，其中试验组中的穴位埋线选用以曲池、血海、膈俞、风门为基本用穴，起祛风、活血、止痒的功效。1月后进行观察，较之对照组，试验组总有效率更高，临床疗效更佳。该法采用了现代技术中的高分子生物合成线，其优势在于可以控制刺激的时间、强度等，具有较高的安全性。
4.2.3. 穴位注射法
特定穴位注射将注射剂与针刺刺激与穴位渗透作用相结合，可增强药物作用疗效，更好地发挥综合效能，又可延长穴位作用时间，通过刺激机体的免疫反应，增强机体免疫力，达到消除荨麻疹症状的效果[17]。胡刚明等[18]采用自体血清脱敏疗法结合盐酸左西替利嗪片治疗CU患者，通过在双侧血海穴、曲池穴、足三里注射1mL自体静脉血，每隔2天进行一次该操作，经过15次治疗后，发现总有效率明显优于单独使用西药的患者群，而且半年后的随访显示复发率明显降低。
自血疗法治疗治疗荨麻疹最常选用的穴位是足三里、曲池、血海、肺俞和膈俞穴，最常选用的经脉为手阳明大肠经、足阳明胃经和足太阴脾经[19]。穴位注射法在治疗过程中具有较高的安全性，可以有效减少病情反复的可能性，同时也能提升治疗效果的效力。
4.3. 拔罐法
拔罐疗法源远流长，乃中医传统疗法之一。拔罐法是通过罐内负压来使部分皮肤充血，毛细血管扩张，加速人体血液循环，使全身血脉通畅，从而增强疗效[20]。高雪晶[21]结合神阙穴拔罐和针刺治疗CSU患者，4周治疗后，其总有效率明显优于仅进行针刺治疗的组别，同时复发率明显减少。因此可以得出结论，神阙穴拔罐结合针刺治疗CU的临床效果更佳，患者对此疗法的接受度也更高。
4.4. 中药外用法
中药外用法包括了中药外洗、中药外搽、中药熏蒸等多种形式，相比西药而言，该法直接通过皮肤接触并吸收中药以达到促进局部或全身的循环，直达病所，在缓解皮肤瘙痒、改善患者生活质量，减少复发率中成效显著，属于患者容易接受的无创治疗。
4.4.1. 中药外洗法
中药外洗法对比西药而言，其不良反应更少，对人体的伤害微乎其微，药物浓度更高，可直接作用于皮肤，增强皮肤吸收效果，促进患者局部循环减轻瘙痒等症状，该法可以通过中药的药味、剂量的调整，亦可通过联合其他外治法以增强治疗效果，达到个性化治疗的目的，更好地改善患者症状。侯其刚等[22]采用路路通、艾叶和生姜三种中草药进行外洗治疗的试验组显示出明显的优势：总有效率和生活质量评分均高于采用常规抗组胺类药物以及糖皮质激素药物治疗的对照组，同时不良反应和复发率也明显更低。因此，可以得出结论，选择合适的中药进行配伍后的中药外洗法有利于促进局部血液循环，具有明显的止痒功效。因此，在中药外洗的药物选择上可以着重考虑本身具有止痒功效的中药。杨俊杰等[23]通过给予中药外洗剂，该洗剂以荆芥、防风、蝉蜕、地肤子、白藓皮为主方，并且根据患者的临床症状特点不同，经中医辨证论治后进行组方加减，在操作上：各取药物10~20 g，水煎取汁，用干净纱布沾取药液反复淋洗患处皮肤，最后将浸满药液的纱布敷于面积小、痒疹重的患处，每天2次，重者可重复使用。7 d为1个疗程。在以上病例中，痊愈人数和基本治愈人数占比高达90%。由此可见，只要在用药时辨证准确，合理应用，进行个体化治疗，疗效相当显著，同时价格低廉，利于临床推广。
4.4.2. 中药外搽法
中药外搽法，可以选择具有祛风、除湿、止痒等功效的中药溶液或者软膏来进行外搽([4], p. 2)。闫辉等[24]在治疗CU患者时，将防风、黄芪、大枫子等六味中药按照规定的剂量和统一的方法进行煎煮，将其热的药液涂抹擦拭在患处。每天外搽2次，连续1周为1个疗程，1个疗程结束后统计疗效。采用本法治疗，愈显率：85.71%，总有效率：96.83%。以上这些药物配伍使用，共同起到驱散风邪、活血散寒的作用。另外，药液外搽在皮肤上时要趁热，如此可以促进药物快速渗透，提高局部血液循环，从而达到缓解瘙痒、消除皮疹的效果。俞梦洁等[25]研究发现炉甘石洗剂联合口服西药比单用西药治疗在慢性荨麻疹中的整体疗效更显著，不仅能够降低患者的UAS7评分，改善IL-4等临床指标，在控制病情活动度的基础上有效改善患者的生活质量。中药外擦除了中药溶液外软膏同样方便操作，在临床上，根据笔者经验，如丹皮酚软膏进行外搽能在一定程度上减轻患者瘙痒。由此可见，中药外搽法在慢性荨麻疹的症状上可以起到很好的缓解作用。
4.4.3. 中药熏蒸法
中药熏蒸主要是大面积直接通过皮肤毛孔，将药物均匀吸收、渗透、弥散且直达病所，高温能使毛细血管扩张，促进局部血液循环，充分发挥药物的作用，改善皮肤营养状况，促进炎症物质排泄，缓解皮肤瘙痒状况[26]。刘凤年等[27]研究表明中药熏蒸联合氯雷他定较之单纯西药而言，可以更有效地改善慢性荨麻疹患者的血清免疫因子水平。因此，可以得出中药熏蒸通过热能打开腠理，选取合理的中药排除邪气，除此之外，亦有减轻炎症反应之功效。
4.5. 组合疗法
中医外治法讲求辨证论治，整体观、通过患者的病情、体质、发病阶段、所置的气候环境等制定个体化、个性化的治疗方案。而组合疗法就是将上述中至少2种的中医外治法合理组合，增强单个外治法的疗效的同时，弥补单一治疗的劣势，从整体出发更好地控制病情。赵永艳等[28]在对CSU患者进行临床效果观察时，研究发现中药熏蒸配合针刺治疗CSU的疗效胜过传统的单一西药抗组胺治疗。李天航[29]则通过临床试验证实了温针灸联合走罐法较之单纯的温针灸治疗，更好改善寒冷性荨麻疹症状，如进一步减轻患者的瘙痒和改善风团，提高临床疗效，降低复发率。上述所见，组合疗法较之单纯口服西药治疗，或者单一的中医外治法能够更好地提高疗效，降低不良反应率及复发率，以求达到临床治愈的目的。
5. 小结
慢性自发性荨麻疹作为皮肤科常见病，具有高发病率、高复发率、病程长的特点。目前西医药物治疗存在治疗效果不佳，长期用药价格昂贵，易复发，甚至耐药等弊端。中医讲究因人制宜和整体观，着重于辨证论治；其中，中医外治法在治疗慢性自发性荨麻疹中具有副作用小、接受度高、不良反应更少的特点，在缓解瘙痒，降低复发率上具有一定的优势，具有极强的临床应用价值，值得在临床中大力推广应用。但笔者发现当前中医外治法在治疗慢性自发性荨麻疹中对中药用药机理研究较少，主要以验证性试验证据居多，仍需要中医药工作者的不辍耕耘，通过更深层次挖掘传统中医药的内核，结合现代科学技术，加强对中医药治疗机理及发病机制的研究，发挥中医药治疗的优势，使更多的临床患者受益。
NOTES
*通讯作者。