腕管综合征病因及其治疗方法的研究进展

Progress in the Study of the Etiology of Carpal Tunnel Syndrome and Its Treatments

摘要: 腕管综合征是临床上最常见的周围神经疾患，是由于各种病因导致的正中神经受压而引起的手指麻木无力、感觉和运动功能障碍，严重者甚至出现大鱼际肌萎缩的临床症候群。随着腕管综合征发病率的提高，关于该病的研究越来越被重视。本综述通过综合文献回顾，概述其解剖结构及病因病机，进而详细探讨目前常见的治疗方法，旨在为临床医生和研究者提供关于腕管综合征治疗的最新研究进展和方法选择的参考，以促进该领域的进一步研究和临床实践。

Abstract: Carpal tunnel syndrome is the most common peripheral nerve disorder in clinical practice. It is a clinical syndrome characterized by numbness and weakness of the fingers, sensory and motor dysfunction, and in severe cases, even atrophy of the interosseous muscle due to compression of the median nerve by a variety of etiological factors. With the increasing incidence of carpal tunnel syndrome, research on this condition has been increasingly emphasized. Through a comprehensive literature review, this review outlines its anatomical structure and etiology, and then discusses in detail the current common treatment methods, aiming to provide clinicians and researchers with references on the latest research progress and method selection regarding the treatment of carpal tunnel syndrome, in order to promote further research and clinical practice in this field.

1. 引言

腕管综合征(carpal tunnel syndrome, CTS)是最常见的周围神经卡压疾病之一，指的是由各种原因引起的腕管内压力升高，导致腕管内正中神经受压而引起桡侧3个半手指麻木、疼痛、无力，伴随夜晚或受凉加重为主要临床表现的一组综合征。关于腕管综合征的发病原因多种多样，随着手机、电脑等电子产品使用频率的增加，CTS的发病率快速增长[1]。本病以中年妇女多见，患病率为72.4%，常在白天剧烈劳动后诱发，大多在夜间加重，部分患者可在夜间睡眠时被痛醒，严重影响了患者的生活质量[2]。CTS应尽早干预治疗，对于轻中度CTS患者，美国骨科医师协会认为，保守治疗是其首选治疗方式，手术治疗仅限于保守治疗无效时使用[3]。该综述将对腕管的特殊解剖结构及CTS的病因病机、保守治疗与手术治疗等方面展开综合性的讨论。通过全面梳理目前的研究进展，旨在为医学界提供更深入的了解，为临床实践提供更有效的治疗策略，最终帮助患者减轻症状、恢复手部功能。

2. 腕管的特殊解剖结构

腕管是一个骨纤维管道，位于腕前区，各结构间的解剖位置相对固定， 空间相对狭小，其上方为屈肌支持带(腕横韧带)，下方为8块腕骨、腕掌关节和其表面的韧带构成的凹形面，内外两侧分别为腕桡侧管和腕尺侧管，且在腕管中有九条肌腱和正中神经经过[4] [5]。腕管的入口狭小，出口宽大，腔隙狭窄且缺乏弹性，男性腕管特点是宽而短，女性腕管的狭小而长，这一特殊的解剖结构导致女性患病率较高[6] [7]。随着腕部的反复劳损或者外力压迫，易使腕管内压力增高，正中神经受到卡压从而引起一系列临床症状[8] [9]。

3. CTS的病因

3.1. 风寒湿邪

CTS在国内传统医学中虽然没有明确的病名，但其临床表现与传统痹证存在一定的相似性，因此被归类为“痹证”[10]。《素问·痹论》中提到：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”这表明CTS的病因与风、寒、湿三种邪气密切相关。当人体正气亏虚或受外伤劳损时，风、寒、湿三种外邪的侵袭，可导致腕部气血运行不畅，气血瘀阻，筋脉关节失去滋养。根据风、寒、湿三种邪气的致病特点，CTS的发病具有渐进性和反复发作的特征，尤其在寒冷环境或半夜更容易加重，严重影响患者的睡眠质量[11]。若未经及时治疗，轻、中度的CTS常常会拖延不愈，病情时好时坏。一旦错过了适当的治疗时机，最终可能导致手指麻木难忍，甚至导致手腕部肌肉萎缩，影响手部的屈伸功能。

3.2. 神经卡压

管内神经的运动与神经系统结构的完整性密切相关，手腕部运动时若力学不平稳则会发生卡压粘连，导致神经结构变得不完整，正中神经出现肿大，运动时出现滑动障碍。神经遭慢性或急性受压会产生压力梯度，血管结构和神经外膜被拉伸，导致受压迫的神经在其受压部位变窄[12]。在超声下，CTS患者正中神经横断面上可见受压处可见切迹变细，伴“刻痕征”，同时受压部位发生神经脱髓鞘，随后出现神经传导阻滞，导致周围组织与正中神经硬度会显著增加。另有研究表明，神经如果遭受持续压迫，会使微循环压力升高，供应腕神经的血流循环出现障碍，引起血流量减少，导致神经内膜水肿[13]。在CTS的发展过程中，神经卡压引起的病理变化不仅局限于神经结构的受损，还涉及神经传导的异常和周围组织的反应，神经脱髓鞘和神经传导受阻是CTS发展的重要机制之一[14]。

3.3. 糖尿病神经病变

糖尿病是一种慢性代谢性疾病，已被证实与腕管综合征存在一定的关联，且会随着病情的进展神经病变的症状也会随之加重[15]。一项研究表明，糖尿病CTS患者不仅症状较正常患者重，且糖尿病并发神经或血管病变使CTS的发生率显著提高[16]。糖尿病使神经卡压的风险大幅度增加，CTS约占神经卡压性疾病的90% [17]。高血糖被认为是引发糖尿病神经病变的主要因素，高血糖引起的内分泌紊乱或者是微循环障碍都会给周围神经增加额外的压力并造成损伤[16] [18]。糖尿病患者中晚期糖基化终产物的增加，使腕横韧带中的胶原纤维发生交联，腕部变得更加僵硬，导致腕管空间进一步受限[19]。血管内皮生长因子上升会导致血管通透性和炎性因子的增加，同时出现神经内膜水肿、神经内压升高、微循环遭到破坏等。随着病变发展，轴突发生脱髓鞘，后期甚至会导致轴突变性，并伴有终末期症状，如持续刺痛、鱼际萎缩等情况[7] [20]。在1型糖尿病中，强化血糖控制可防止神经病变的发生，虽然1型糖尿病神经病变机制不同于2型糖尿病，但有相关研究表明血糖控制对降低2型糖尿病的神经病变同样也适用[16]。

3.4. 外力因素

外力因素对CTS的影响是一个重要的研究领域。外部力量对CTS的发病和发展可能产生影响[12]。手腕部的创伤或者机械压迫的累积，会增加滑膜下结缔组织剪切损伤的风险，发生炎性肿胀、出血等，从而引起腕管压力升高[21] [22]。导致CTS的外力因素包括手部外伤、骨折及机械压迫等。Zhang等[23]研究指出，临床上多数患者因关节周围软组织损伤的影响，腕关节长时间制动或缺乏运动，对骨骼肌肉复合体造成生理刺激，最终造成CTS的发生。CTS是桡骨远端骨折最常见的并发症，其发病率约3.3%~17.2%，桡骨远端骨折会造成腕管内占位又或者组织水肿，引起手指麻痛的神经压迫症状，后期不论是保守治疗或是手术治疗，均易造成卡压粘连的后遗症[24] [25]。长期机械压迫会引起腕关节局限性缺血，这也是引起CTS患者手指麻木、感觉异常和运动功能受损症状的主要原因之一。

3.5. 职业危险因素

CTS被认为是一种职业性疾病，其发病率与职业具有重大相关性。一项研究显示，负责生产的工人CTS患病率高达78.7%，包装工人为45%，行政岗位工人患病率仅为22%，重复手腕劳作的生产工人的患病率显著高于其他两个职位的工人[8]。此外，虽然没有大量数据能证明医生职业的CTS患病率。但在Pendleton等[26]进行的匿名研究调查中发现，关于脊柱神经外科医生CTS患病率高达43.6%，是普通人的8~40倍，其原因可能是由于反复手腕运动和使用震动机械等。Alhusain等[27]的研究结论也与之类似，且在其研究中女性医生的患病率是男性的2倍。另有相关研究进行了CTS相关职业危险因素的细致调查，发现多数机械性、高强度且手腕反复屈伸的职业会增加患CTS的风险，如屠夫、牙医、木工、地板清洁工等职业[17] [28]。

4. 治疗方法

4.1. 药物治疗

4.1.1. 类固醇药物

口服皮质类固醇或皮质类固醇注射在CTS的早、中期治疗中起着积极的治疗作用，甚至有学者认为类固醇药物是轻、中度CTS治疗中的首选方法。类固醇药物能显著降低早期CTS的视觉模拟评分(visual analogue scale, VAS)，对手腕疼痛的症状有明显的改善。一项研究将口服类固醇与口服利尿剂或者非甾体抗炎药进行比较，发现类固醇治疗CTS的效果更为显著[29]。另有研究指出，口服类固醇在短期内治疗CTS比手腕夹板更加有效[30]。虽在短期疗效中，口服类固醇疗效较皮质类固醇注射差，但其药物注射存在一定风险。有学者认为肌腱断裂、骨坏死与皮质类固醇注射存在一定关系，因此操作经验不够丰富的医师需要谨慎使用注射方法[31]。

4.1.2. 中药内服

中药汤剂作为中医保守治疗的特色疗法，对于轻中度CTS和术后康复均有不错的疗效。据研究显示各国对中药的接受度不断提升，且大多数患者对使用中药治疗CTS也表示认可[32]。波士顿腕管综合征问卷评分(Boston carpal tunnel questionnaire, BCTQ)是用于评估患者病情变化和评价临床疗效的首要指标。王迪等[33]通过临床研究发现，黄芪桂枝五物汤可以显著降低患者的BCTQ评分，且治疗后的电生理指标、VAS评分和患者手指麻木症状均有明显的改善。此外，王妍萍等[34]研究表明，补阳还五汤具有活血通瘀，舒筋通络之功效，且对腕管综合征的治疗具有积极的影响，并指出中药组比单纯西药(甲钴胺)组疗效更为显著。

4.2. 针灸

针灸具有创面小，疗效精准，副作用小的优点，临床患者的接受度较高。针灸局部刺激，具有松解痉挛的组织肌肉以解除神经卡压，改善神经功能之功效。裴乐庆等[35]根据“经脉所过，主治所及”“腧穴所在，主治所在”理论，进行远、近结合取穴治疗，远端取身柱、肺俞、神道、心俞，近端取阳池、外关、阳溪、腕骨，以达气血顺接之功。远端针刺起循经传气、沟通内外、调和阴阳、推动气血运行、供应腕部营养以促进炎症吸收，缓解临床症状之能。合谷刺法属于《刺法灸法学》“五刺法”中的重刺法，是备受各代医家推崇的祖国特色针刺疗法，该针法具有强大的镇痛作用、加快炎症吸收以及增强机体自我修复能力。王旭燕[36]通过临床观察合谷刺法治疗轻中度腕管综合征疗效，发现合谷刺法的疗效优于常规针刺，总有效率高达90.0%。此外，一项研究通过系统评价和荟萃分析，指出单一的针灸治疗相对于支具固定或者口服类固醇药物并没有明显优势，但作为辅助疗法，针灸不仅能减轻疼痛，且能有效地缓解症状、改善神经功能以及各项神经电生理参数[37]。在Trinh等[38]研究中也表明针灸疗法对于成人短期或急性期治疗是有益的，但对于中、长期的改善手、腕部功能，可能需要结合其他常规疗法进行治疗。

4.3. 针刀

4.3.1. 单纯针刀

针刀治疗是一种在针的基础上结合西医“刀”的中医特色外治疗法。以中医基础理论为治疗基础，不仅采用了针的理念，而且结合刀的切割特性。针刀治疗具有操作简单、治愈率高且复发率低，被医生和患者广泛认可的优点[39] [40]。郑松耀等[41]在90例患者腕部安全区域进行四点定位，之后采用斜切松解术治疗腕管综合征，其中88例在术后症状即刻减轻或是消失。吕晓雅[42]通过观察针刀松解和针灸治疗CTS各30例，结果显示针刀组和针灸组均能缓解患者疼痛及改善腕功能，但针刀组改善效果较针灸组更为显著，值得在临床中大力推广。

4.3.2. 针刀联合其他治疗

在一项临床研究中，对照组采用口服甲钴胺和地塞米松注射进行治疗，治疗组则在对照组基础上进行针刀松解，且配合大陵等穴的电针治疗，结果显示治疗组患者较对照组生活质量评分显著提高，且疼痛、麻木的缓解情况也较为明显[43]。李其杰等[44]采用针刀联合康复运动对CTS患者进行治疗，研究显示大部分患者的电生理指标、关节活动度以及VAS评分均有显著改善，并表明针刀联合康复运动疗效明显有利于改善CTS症状，促进神经功能的恢复。另有研究证明针刀可松解神经压迫，揿针有促进穴位局部代谢、修复临近的受损神经的作用，二者联合疗效明显优于单纯针刀治疗，同时针刀联合其他保守治疗(如推拿、中药等)同样效果显著[45]。

4.3.3. 超声引导下针刀

传统针刀治疗是在盲视下进行操作，因此存在定位不准确、松解不完全以及易误伤神经的风险，术者需熟练掌握肌肉骨骼等解剖知识同时还需具备丰富的临床施术经验。近年来随着超声技术的发展推广以及各大医家不断改良针刀的操作术式，可视化针刀被广泛应用于临床中，超声引导针刀能够动态观察病变周围的软组织情况，同时具有操作安全、靶向治疗和疗效明显的诊疗优势。宋寒冰等[40]在超声引导下进行针刀同时联合运动训练治疗CTS患者30例，研究显示观察组疗效明显优于对照组的封闭联合运动治疗，且临床优良率达到96.67%。一项研究选取50具人体标本进行传统针刀治疗和超声引导针刀治疗的对比实验，通过标本数据分析发现超声引导针刀可以更精准地定位病灶，操作成功率、安全性及松解效果均显著高于传统针刀治疗，同时也证明了超声引导针刀治疗狭窄性腱鞘炎和腕管综合征等软组织疾病均有不错的疗效[46]。鉴于局部封闭治疗复发率较高，冯艳等[47]在封闭基础上联合超声可视化细针穿刺改良小针刀治疗CTS，研究发现经改良治疗后患者的VAS评分、电生理指标、症状以及功能量表评分均明显优于封闭联合传统针刀治疗。

4.4. 冲击波治疗

体外冲击波(extracorporeal shock wave therapy, ESWT)是一种无创的物理疗法，安全性高且易被患者接受。ESWT利用高振幅声波起到分离组织粘连、促进炎症吸收及改善血液循环的作用，同时可抑制化学物质的释放提高痛阈，激活血管内皮细胞以促进新血管生产，因此具备强大的镇痛作用[48]。一项研究通过比较ESWT与超声波治疗轻中度CTS的疗效差异，发现ESWT组在临床症状改善方面、VAS评分和BCTQ评分均优于超声波组[49]。Ghasemi等[50]研究结果显示，ESWT和低水平激光疗法在减轻疼痛症状等方面没有显著区别，但ESWT治疗后能产生一氧化氮起到抗炎作用。此外，近年来也有医学研究者指出，ESWT联合各种保守治疗效果更佳[51]。

4.5. 手术治疗

当CTS患者病情进一步加重，保守治疗已无法有效减轻患者症状时，应及时进行手术治疗。传统“S”形长切口、改良的微创小切口和内镜下微创治疗是目前流行的三种手术方式[52]。传统典型的开放式手术能充分暴露手术视野，使压迫的神经松解更加彻底，但其缺点是切口大，易产生术后瘢痕及影响康复时间。改良的微创小切口具有操作简便、切口小、美观且并发症少等优势，孙坚钧等[53]的研究结果也充分支持了该观点。内镜下微创治疗的优点则是手术时间短、切口更小、疼痛更轻及患者满意度更高，但其需要特定的手术设备和器械，以及更高的手术技术和更昂贵的医疗费[54]。这三种术式在临床治疗中，均取得不错的疗效，但是各有利弊，医者应该根据患者的实际情况来选择合适的手术方式，才能既达到治疗效果，又满足患者要求的双全目的。

5. 小结与展望

CTS有迟发性正中神经麻痹，腕管狭窄症等别称，是骨科和手外科中常见的疾病之一，生活中又名“鼠标手”为人所熟知[55]。该病轻则手指无力，感觉迟钝。重则麻木刺痛，彻夜难眠，甚至大鱼际肌肉萎缩，出现“猿形手”[56]。CTS的临床表现各异，关于其确切的发病原因尚无定论。在传统医学中没有关于CTS的明确病名，照古籍记载可循，CTS归属于中医中的“痛痹”，内在病机是由于气血亏虚，瘀阻筋脉，再加上风、寒、湿三种邪气侵袭[57]。根据现代医学的论述，CTS的病因不仅可以按照急慢性分类，也可以按照医源性和职业性因素来进行划分。医学因素又可以分为内在因素、外在因素及神经因素。CTS的病因并不是单一的，可能不仅只存在一种致病因素，也可能是两种甚至是多种因素共同致病。此外，其治疗方法涵盖保守治疗、药物治疗和手术治疗等多种手段，选择治疗方法需根据患者具体情况进行综合考量，但当保守治疗无效时应及时采取手术治疗，以防疾病进一步发展。

近年来关于CTS治疗的临床研究逐渐增多，且治疗方案也越发具有创新性，其中有改良针刀的进针点、超声结合齿钩针刀和富血小板血浆注射等新颖的治疗方式，且这些治疗皆取得不错的效果[58]。随着医学科技的不断发展，关于CTS未来的研究方向应致力于深入探究CTS发病机制的细节，寻找更精准的诊断方法和更有效的治疗手段，以促进这一领域取得更多突破，为患者带来更好的治疗效果和生活质量。

NOTES

^*通讯作者。