1. 引言
我国是人口老龄化速度最快的国家之一，在2000年，我国65岁及以上老年人口比重达到7%，这标志着我国开始进入到老龄化社会。人口年龄结构是经济社会发展的结果，但同时会深刻影响我国经济社会的发展。在世界卫生组织提出积极老龄化概念后，各国都把积极老龄化纳入未来发展中，积极应对人口老龄化刻不容缓。十九届五中全会上首次明确“实施积极应对人口老龄化国家战略”，之后发布的十四五规划《纲要》中也对我国当前老龄化面临的严峻形势和挑战机遇进行进一步解释。世界卫生组织提出积极老龄化的三大支柱是健康、参与和保障，而“医养结合”养老模式就是近年来应对人口老龄化的一个重要手段，这种养老模式主要就是保障老年人的身体健康，提高老年人的生活质量。本文在积极老龄化背景下，对当前我国“医养结合”这种养老模式进行分析。
2. 积极老龄化及“医养结合”养老模式相关阐释
2.1. 积极老龄化
1990年世界卫生组织(WHO)首次提出关于实现健康老龄化的概念，基本含义是老年人群体在身体寿命延长的同时，达到心理、生理的完善并提升相应社会功能。积极老龄化这个概念结合了之前成功老龄化、生产老龄化等多个老龄化理论，是对健康老龄化的一次升级。积极老龄化这个观点是在1997年丹佛会议上，西方七国首次提出的。世界卫生组织在2002年4月第二节老年问题大会上明确了积极老龄化概念，基本含义是“不断优化老年人获得健康、参与和保障的机会，从而有效的对他们的生活质量和社会保障质量进一步提高，在这个过程中主要强调老年人在身体、心理、社会各个方面达到一种完美的状态。”其目的是提高老年人的生活质量，关注老年人身心健康，保障老年人基本权利[1]。自此，“老龄化”不再是停留在研究学者的课题和论文中，慢慢从“消极”向“积极”转变，变成当代社会人民需要多多关注并积极解决的现实问题。
各个国家都把积极老龄化纳入未来发展规划战略的重要部分，中国也不例外。据世界卫生组织调查，中国是世界上人口老龄化速度最快的国家之一。由于期望寿命增加和死亡率的下降，预计到2040年中国60岁以上的人口比例达到28%。这无疑是在给我国当前应对人口老龄化艰巨任务上增加难度，但在迎接挑战的同时也会带来新的机遇。
2.2. “医养结合”养老模式
医养结合这个概念最早是国外提出的，在20世纪70年代国外的养老服务行业中，提出整合护理照料的观点。医养结合，顾名思义，就是将医疗服务与养护服务有效整合，相关行业的专业人员通力合作，根据老年人的不同养老需求，让老年人同时享受到专业的医疗服务和高质量的养老服务。国家卫生健康委等11部门于2022年联合印发了《关于进一步推进医养结合发展的指导意见》，指出应整合医疗资源，提升养老机构医养结合服务的能力和水平，以满足老年人多样化的养老需求。首先，以人为本的服务理念在“医养结合”这种健康养老服务模式上得到深刻体现；其次，在“医养结合”养老模式下老年人可以最大程度的得到个性化、全周期的健康管理和服务，大大提升老年人的生活水平和质量。同时，医养结合会更多强调预防和康复并行，在老年人疾病预防上下功夫。
关于“医养结合”学术界尚未达成统一标准，有学者认为应该将重点放在医疗服务上，因为老年人多多少少都存在一些慢性病，所以在医疗上要多关注；也有一部分学者认为要放在养护上，认为医养结合实际上是对传统养老服务的一次更新升级；大多数学者认为“医”和“养”在老年人养老中同等重要，要将二者相互协调发展，才能发挥出“医养结合”养老服务的最大优势。
2.3. 积极老龄化背景下发展“医养结合”养老模式的价值意蕴
第一，对于老年人自身来说。“医养结合”这种养老方式无疑提高老年人的生活水平和质量，身心健康得到极大保障。国家近几年大力推进积极老龄化的观念，让越来越多的老年人接受养老多样化，提高老年人对养老的主观能动性，摒弃传统养老观念中错误的部分，让老年人选择适合自己的养老新模式。
第二，对于社会发展来说。“医养结合”养老模式一边衔接养老服务行业，一边衔接医疗资源，实现养老医疗资源的有效整合，其中会需要大量的人参与到“医养结合”养老模式的管理、运营、实施过程中，会提供很多就业岗位，在一定程度上缓解当前就业难的问题。总而言之，在积极老龄化背景下发展“医养结合”养老模式将重点放在满足服务对象的生理和心理的养老需求，同时和国家政策及宏观环境上的支持相匹配，最终实现积极老龄化的目标。
3. 我国“医养结合”养老模式发展现实困境
当前，我国“医养结合”养老模式主要有政府、社会组织、医疗机构、养老机构以及社区养老服务中心这几个服务主体，服务对象主要针对身体健康老人和其他身体状况不太健康的老年人群体，对老年人进行基本生活照料、康复护理、休闲娱乐等服务内容。这种养老模式主要涵盖养中设医、医中设养、医养合作这几种形式，其中“养中设医”就是在养老机构里设置医疗机构，在养老基础上着重关注老年人健康医疗服务；“医中设养”就是在医疗机构里增加养老服务内容，依托医疗机构的医疗资源，为老年人提供长期医疗护理服务；最后一种是“医养合作”，这种形式需要医疗机构和养老机构的深度合作，既提供日常生活照料服务，又提供优质医疗服务，是一种双向的照料模式。目前，“医养结合”养老模式在我国的发展存在一些现实困境，具体体现在以下几个方面。
3.1. 医养结合供需矛盾突出
3.1.1. 专业医养人员供需矛盾
首先，专业医养人才短缺是一个重点问题。根据2022年版《诊所基本标准》规定，普通诊所的人员配置要求是每一诊疗科目下至少有1名医师经注后在医疗卫生机构中执业满5年，至少有1名注册护士[2]。设有医技科室的，每个医技科室至少有1名相应专业的卫生技术人员。按照国家标准，养老护理人员和老年人比例应为1:4，然而现实情况就是养老护理人员缺口较大，很多养老机构不得不采用轮班制工作，这实际上给护理人员很大的工作压力。但2023年国民经济和社会发展统计公报显示，2023年末，全国共有卫生技术人员1247万人，其中执业医师和执业助理医师478万人，注册护士563万人。据有关专家所述，我国护士缺口接近400万人。5月12日是国际护士节，今年我国护士节的主题是“发展护士队伍，优化护理服务”，然而现实却是队伍流动性大、人才流失现象严重，护士数量缺口巨大。
其次，专业医养人员短缺会导致医护质量难保障。众所周知，培养一名专业医生需要的周期很长，时间成本很高，加上近年来就业形势严峻，一些医闹事件频发，使得很多大学生在选择专业时望而却步。据中国老龄科学研究中心与新疆兵团养老行业协会成立的课题组调查结果显示，养老服务人才年龄偏大，受访者中41~55岁年龄段的养老服务人才占比最高，高达56%。18~28岁的青年受访者占比只有14.1%。并且调研发现，长期从事养老服务的人才占比低，随着从业年限的延长，受访者占比降低，从业8年及以上的受访者只有13.7%。以上两个数据表明，该行业缺乏年轻高学历人才，缺乏经验丰富的长期从业者，可能存在随着从业年限的增长人才逐渐流失的风险。因此，尤其是在经济发展较为落后的地区，很多机构在仅仅满足国家基本要求的情况下，由于人手紧缺，会招聘一些专业能力不高的医护人员对老年人进行护理，专业人才不足会增加老年人的健康风险。
3.1.2. 资金供需矛盾
首先，“医养结合”养老模式发展前期所需的准备支持工作需要花费很多资金。根据2022年版的《诊所基本标准》规定，普通诊所建筑面积不少于40平方米，至少设有诊室、治疗室、处置室，每室独立且符合卫生学布局及流程，充分满足诊疗科目医疗需求。其中治疗室、处置室的使用面积均不少于10平方米；如设观察室，使用面积不少于15平方米[2]。同时，医疗设备和医护人员的薪资投入也会是一大笔钱，对于微利甚至是不盈利的养老机构而言是较大的负担。此外，由于地区经济发展水平不同，经济发达地区的资金供应会比较充足，相反，地区欠发达地区的资金供应相对不足，加上该地区的老年人受传统养老观念影响，选择“医养结合”养老模式的人没有经济发达地区老年人多，这就会形成一个恶性循环，使得经济欠发达地区的“医养结合”养老模式发展受阻。
其次，医养机构的一部分资金来源是老年人每个月要缴纳的护理费用，其他大部分都来自国家财政拨款，一些民营养老机构资金来源是个人和企业投资。目前，我国部分退休老年人的生活水平较为低下，退休养老金不足以支撑每月在养老机构的费用。同时，由于在“医养结合”养老模式中的部分医疗服务没有纳入医保范畴，因此，很多老年人出现力不从心的问题，想要享受“医养结合”养老模式，但是资金无力支撑。
3.1.3. 基础养老设施供需矛盾
在狭义上，学界将为保证养老机构的顺利运行而配备的各种辅助设施统一称为养老设施。比如，住宿设施，包括床铺、衣柜、书桌等；餐饮设施，能够给老年人提供一日三餐的餐厅和厨房；卫生设施，包括浴室、洗衣房和卫生间等；娱乐和康复设施，包括用于举办各种文娱活动，给老年人提供社交和娱乐空间的活动室、电视室和阅读室，能够提供康复治疗、理疗训练，配备康复器材和工具的康复训练室等；医疗设施，满足国家规定标准的医务室和各种器械设备；安全设施，当有老年人突发意外时呼叫医护人员的紧急呼叫装置和日常生活中的各种防滑、防摔设备等。但是根据学者潘颖颖以国内7家养老院为对象开展调研的结果可以看出当前，由于养老设施配置不完善，使得为老年人提供舒适的居住环境成为一项难题[3]。
3.2. 相关制度建设不健全
由于我国是最近几年才慢慢开始重视医养结合养老行业，因此，在这个领域内一直缺乏健全的制度政策，会出现一些经营不规范、资源利用率不高、资金准入门槛不统一等问题。各地政府都在积极推动“医养结合”养老服务发展，一些补贴制度和优惠政策，由于监管机制不健全和职能部门工作中出现扯皮推诿的问题，政策的落实也不精准。有关医保明确规定只有纳入医疗机构范围的“医养结合”型养老机构才可以享受报销，没有纳入的不予报销，这就导致很多民办非企业性质的机构无法利用国家政策帮助运营，从而增加很大压力。
3.3. 传统养老观念影响
自古以来，自给自足的生产方式在我国占主导地位，这种生产方式决定了养儿防老是我国社会主要的养老模式，更是我国一直以来约定俗成的传统，很多老年人依然受传统养老观念的影响，认为养老理所应当是子女应该做的事情。加上儒家传统孝道文化影响，儒家文化强调，子女赡养父母，不仅在物质上给予支持，还要在精神上孝顺和尊敬。认为孝敬父母是一种道德义务，是个人社会行为的基本道德准则和规范，在中国传统文化和世俗观念中，不赡养父母的子女被认为是大逆不道，这也使得家庭养老观念在国人心中根深蒂固。但是随着现代社会发展，年轻人的工作压力越来越大，加上90年代计划生育政策盛行，现如今很多家庭都只有一个孩子，当两个独生子女组建家庭，那么就会面临两个赡养四个甚至更多的长辈。这样来看，后一辈的养老压力非常大。
4. 积极老龄化背景下“医养结合”养老模式突破路径
4.1. 调节医养结合供需矛盾问题
4.1.1. 加强医养人才队伍建设
当前，我国对于医养护理人才的培养起步比较晚、周期长。针对这种现象，要长远看待，着眼于未来。首先，政府要发挥自身职能作用。大力推动顶层设计和政策引导协同，制定科学决策为健全医养人才培养体系努力。2023年6月，国家卫生健康委员会、国家中医药管理局印发《进一步改善护理服务行动计划(2023~2025年)》，提出加强护士人力配备。医疗机构要根据功能定位、服务半径、床位规模、临床护理工作量和技术风险要素等科学合理配置数量充足的临床护士人力。构建系统化、专业化的人才教育培训体系，制定各级人才专业资质标准，加强医护人员的职业教育培训，联合培养不同层次的医养人才[4]。其次，高校要配合政策实施，开设老年护理专业，聚焦培养专业人才。跟医养结合养老机构通力合作，让学生在校期间去养老机构参与实践。同时，宣传医养结合的必要性和实现个人价值和社会价值的统一。最后，社会发挥统筹兼顾作用，协调各方力量，形成良好的培育医养人才的氛围。
4.1.2. 健全多元筹资机制
资金充足是“医养结合”养老模式发展的必要保障，要根据客观实际发展，建立健全多元筹资体系，推动医养结合养老服务发展。一方面，政府要规范行业投资准入门槛，营造公正良好的投资经营环境，制定多种帮扶政策，简化申办流程，吸引投资者进行投资。此外，还要优化资金流通利用率，合理划分资金使用范围，充分发挥作用。
另一方面，国家可以从养老金入手进行补贴，并完善相关价格政策。近日，人力资源社会保障部、财政部于6月17日发布通知，明确从2024年1月1日起，为2023年底前已退休人员按照人均3%的水平提高基本养老金。调整退休人员基本养老金，是保障和改善民生水平的重要措施，这一举措将利好1.4亿左右企业和机关事业单位退休人员。
4.1.3. 加大基础养老设施建设力度
一方面，国家要进行财政补贴，对于采购基础养老设施用于医养结合养老机构的企业单位进行定向补贴，根据养老设施价格不同进行分级优惠，鼓励养老机构投资经营者加大对养老设施的采购力度。2020年，发展改革委、民政部、财政部发布关于印发《养老服务体系建设中央补助激励支持实施办法》(2020修订版)的通知，在中央预算内投资领域激励，以“国家重大建设项目库”中前一年度项目调整进展为依据，筛选出养老服务体系开工率排名靠前的10个省份给予资金激励；还对福利彩票公益金支持领域激励，根据上一年度养老服务总体发展情况和养老服务体系建设重点工作落实情况，选出综合排名靠前的6个省份，作为养老服务体系建设福利材料公益金激励的地方名单。实施办法旨在落实对养老服务行业积极主动的省份，安排中央补助及有关基础设施建设资金[5]。
另一方面，“医养结合”养老机构投资经营者要积极响应国家号召，加大对基础养老设施的建设力度，考虑增加单人间供应量，满足经济条件优越想要私人空间的老年人需求，另外，要改善多人居住空间的条件，确保每个人的日常养老需求都能得到保障。同时，在机构内的其他养老设施要注重适老化设计，任何细节都要考虑到老年人的生活习惯，全方位多方面满足老年群体的养老需求。
4.2. 制定医养结合指导性制度
经济基础决定上层建筑，上层建筑反作用于经济基础。
一方面，要明确未来我国医养结合养老服务工作的发展方向，再根据各个地区实际情况的不同因地制宜制定制度。借鉴国外一些先进经验做法，加强相关政策顶层设计。完善价格政策是一种推进医养结合发展的重要手段，比如，重庆市为更好满足老年人健康养老服务需求，重庆市卫生健康委员会等11部门提出一系列政策措施，推进医养结合发展。公立医疗卫生机构开展医养结合服务，属于医疗功能的门诊、祝愿收费，按规定纳入医保报销范围，医疗服务项目价格和属于康养功能的床位、护理收费标准统一由相关部门制定，收费标准要综合考虑服务成本、供求关系和群众承受能力等因素。
另一方面，要加强对医养结合工作的考核制度。要对医疗机构进行全过程的绩效监督考察，根据每年绩效考核结果，对机构有不同的工资倾斜制度，并根据绩效结果，进行机构等级评定，鼓励单独的医疗机构和单独的养老机构进行多种形式的交流合作，实现全方位的“医养结合”养老模式的发展[6]。
4.3. 打破传统养老观念
改变传统养老观念是让“医养结合”养老模式得以良好发展的必要路径，新时代要有新观念，时代在进步，思想在发展，老年人也要跟上时代发展步伐，打破固有思维模式，考虑客观实际。一方面，老年人自己要发挥主观能动性。由中国老年学和老年医学学会老龄金融分会、清华大学银色经济与健康财富发展指数课题组、大家保险集团联合撰写并发布的《中国城市养老服务需求报告2022》表明，老年人普遍认可养老要依靠自己，实现终身自立。无论选择什么样的养老模式，资金储备是基本条件，要为长远发展考虑，提前为养老做好准备。同时，不要做精神上的“孤寡老人”，乐于接受新观点新思想，培养兴趣爱好，利用老年空闲时间，丰富精神生活。
另一方面，社会各界要积极宣传新时代养老观，从基层社区试点，让老年人去社区老年人日间照料中心亲身体验，感受与同龄人在一起的快乐。家庭成员也要向老年人群体灌输新养老观，鼓励他们去医疗服务条件更好的医养结合养老机构生活，这样可以保障老年人的身体健康，减轻年轻一代的养老压力。
5. 结语
综上所述，“医养结合”养老模式对医疗资源和养老护理资源进行有效整合，是我国积极应对人口老龄化，响应积极老龄化政策号召、提升老年人晚年幸福感的重要举措。在面对当前我国“医养结合”养老模式发展的现实困境时，要积极寻求突破路径。调节医养结合供需矛盾问题，制定医养结合指导性制度，打破传统养老观念，在这个过程中，国家、社会、家庭、老年人自己都要参与配合，这样才能在积极老龄化大背景下实现“医养结合”养老模式的良好发展。