1. 引言
肱骨髁上位于肱骨下端内外两髁之上，皮质骨与松质骨的交界处，其前后方分别为冠状窝和鹰嘴窝，两窝间仅有极薄的骨片相隔[1]，在儿童时期，由于骨皮质尚未完全成熟硬化，该部位骨折较为常见[2]。该疾病主要临床症状包括肘部疼痛、肿胀及活动受限，并且通常可触摸到骨折端。目前临床中常采用Gartland分型来指导临床治疗，Gartland IIB型、III及Ⅳ型因骨折断端不稳定多采用手术治疗，闭合复位内固定、切开复位内固定是主要的手术方式，如何选择有效的手术治疗方式是目前临床所面临的问题。本文通过对2015~2023年国内外关于儿童肱骨髁上骨折治疗方案的相关文献报道进行搜索、归纳、对比、总结分析，了解关于儿童肱骨髁上骨折治疗现状，分析各种手术治疗方式的适应症、并发症及优缺点，旨在为临床治疗提供思路，现综述如下。
2. 肱骨髁上骨折分型(Gartland分型)
它是根据骨折后远折端矢状面的移位程度来分型：Ⅰ型：骨折断端无移位或轻微移位(移位 < 2 mm)；Ⅱ型：仅一侧骨皮质断裂，骨折断端移位(>2 mm)，但骨后侧皮质完整；Ⅲ型：骨折断端完全移位，没有皮质相连，周围骨膜完全撕裂并且血管神经损伤风险较高。Leitch等[3]在此基础上增加了Ⅳ型，骨折断端骨膜铰链完全断裂，骨折端缺乏支撑，使得肘关节在屈伸旋转活动过程均不稳定，因此称之为“多方向不稳定型骨折”，该类型骨折通常需要在透视下操作诊断[4]。国内外学者又将Ⅱ型具体分为了两个亚型：ⅡA型——后侧骨皮质存在，无旋转移位；ⅡB型——前测骨皮质完全断裂，后侧骨皮质存在，并伴随纵向或旋转移位[5]。
Gartland Ⅰ型及Gartland ⅡA型属于稳定性骨折，多采用手法整复配合外固定治疗，而对于其他移位明显或存在旋转移位的肱骨髁上骨折(包括Gartland IIB型、III及Ⅳ型骨折)手术治疗成为一种趋势[1] [6]。
3. 肱骨髁上骨折手术治疗方式
3.1. 闭合复位内固定
3.1.1. 手法整复克氏针内固定
目前手术治疗儿童肱骨髁上骨折多采用手法整复克氏针内固定，它具有损伤小、感染风险低、固定稳定、无手术切口等优势，但它对操作者的技术要求较高，需熟悉掌握肘关节解剖结构、了解损伤原因，具备手法复位的经验。在闭合复位时，为达到复位要求，存在多次复位及复位失败的情况，这会加大发生骨化性肌炎、骨筋膜室综合征、损伤周围血管神经等并发症的可能性。
近年来，通过相关研究发现造成闭合复位失败的原因有：(1) 手术时机：Walmsley [7]、Loizou等[8]通过临床研究发现在骨折发生后的12小时内完成手术可以增加闭合复位的成功率，儿童肱骨髁上骨折闭合复位失成功率与骨折至手术时间密切相关。Heras等[9]认为闭合复位手术治疗时机为：① 在骨折发生以后的8 h内尽快进行手术；② 待大部分肘部肿胀消退后手术(骨折后的第5~7 d)。(2) 软组织嵌入、严重肿胀、骨折端不稳定：当多次手法复位失败后，进行切开复位术中可见，在骨折断端有软组织嵌入，它会对手法复位造成阻碍；反复的手法整复可能导致骨折断端骨质毛糙并伴有骨皮质受损，进而影响骨折端稳定性。此外骨折后患肢肿胀严重，甚至形成张力性水泡，损伤部位触摸不清时，若进行多次闭合复位，会加重患肢肿胀，容易对周围软组织、血管、神经造成损伤。不仅如此，对于Gartland III、Ⅳ型骨折，因骨折端不稳定，周围软组织铰链被破坏，采取闭合复位难度较高，复位后骨位也难以维持，骨折端移位程度越高，闭合复位失败的风险越高[10]。
目前临床中对克氏针置针的位置、深度、数量存在争议。为避免造成医源性的神经血管损伤，应尽量减少穿针失误的发生。穿针失误包括断端交叉、漏穿、未穿过对侧骨皮质、针距不当、退针等，其中漏穿和针距不当较为常见。Zhao H [11]等通过mate分析发现交叉穿针比单侧穿针更容易发生医源性尺神经损伤；横向穿针的复位风险高于交叉穿针，但这两组在术后恢复的相关指标上没有显著差异。苏联彬等[12]研究发现单纯外侧克氏针固定操作简单，手术方法得当可避免医源性神经损伤，也能为骨折端提供足够的稳定性，是一项可靠、安全的技术。
3.1.2. 操作杆辅助复位克氏针内固定
对于较难复位的Gartland Ⅲ型及骨膜铰链完全断裂的Gartland Ⅳ型儿童肱骨髁上骨折，闭合复位通常难以达到满意的复位效果，在此情况下，操作杆杠杆辅助复位技术被提出，保证手术过程安全高效，既能够缩短手术时间，又能减少术中透视次数。近些年，国内外学者大多选用Schanz钉或克氏针作为操纵杆，通过单针辅助复位，或双针辅助纠正旋转，采取撬拨、阻挡及髓内固定等方式辅助骨折复位。
操作杆辅助复位适应症：(1) 骨折端与周围软组织发生“纽孔样”嵌插，多次闭合复位失败，可通过操纵杆将软组织挑离骨折端后再复位；(2) 患肢肿胀严重、软组织僵硬、骨折端旋转移位较大、短缩畸形难以矫正等因素；(3) 将操纵杆作为骨膜铰链或起到阻挡作用来辅助复位，从而有利于骨折端对位对线，维持骨折复位状态，特别是针对Gartland Ⅳ型骨折这种多方向不稳定型骨折。操作杆辅助复位并发症：(1) 撬拨过程中造成医源性骨折，导致骨折断端周围皮质局部塌陷，影响复位及功能恢复；(2) 操作过程中因术者操作或力量不当造成操纵杆弯曲或断裂，影响手术操作；(3) 反复多次进行撬拨复位容易对肘部血管神经以及周围软组织造成损伤；(4) 操纵杆经肱骨小头或尺骨鹰嘴逆行进入骨折断端维持骨折复位状态时有损伤骺板的风险，会影响患肢生长塑性，加大肘内翻畸形、双上肢不等长、肘关节活动障碍的风险。因此在采用操作杆辅助复位儿童肱骨髁上骨折时动作要较为轻柔、用力得当，找好辅助复位进针及操作的角度，避免因反复、暴力操作导致医源性损伤及复位失败。
3.1.3. 克氏针重建骨膜铰链辅助复位克氏针内固定
对于Gartland Ⅳ型因骨折断端完全移位，骨膜铰链完全断裂，使得肘关节在屈伸旋转外展内收等活动过程中失稳，该类型骨折通过常规闭合复位很难达到满意效果，因此马海龙等[13]通过将克氏针自骨折远端内、外侧植入髓腔，稳定骨折断端，此时可将骨折远端–克氏针–骨折近端视为一个整体，同时两侧的克氏针代替成为两端的骨膜铰链，然后在将其作为一个整体进行复位，该研究发现：通过克氏针重建内、外侧柱骨膜铰链后可缩短手术时间、减少术中透视次数、增加闭合复位成功率，而该手术方式对术后肘关节功能、并发症发生方面与传统闭合复位技术差异无统计学意义。克氏针重建骨膜铰链辅助复位适应症：(1) 儿童肱骨远端干骺端骨折；(2) 骨膜铰链完全断裂，活动时出现多方向不稳。
3.2. 切开复位内固定
3.2.1. 传统切开复位内固定术
闭合复位后骨折断端对位对线欠佳、闭合复位多次失败、骨筋膜室综合征、开放性骨折、需要对血管神经损伤进行探测等因素均是切开复位内固定的手术指征。其中Gartland III、Ⅳ型骨折因骨折断端严重移位，存在多方向移位，骨膜铰链被破坏，软组织、血管、神经容易在断端出现卡压，而反复多次闭合复位容易加重软组织肿胀、造成血管神经损伤，增加术后并发症出现概率，因此对于此类损伤多采用切开复位固定。但传统的切开复位内固定术手术切口较大，容易对关节囊、韧带、肌肉及周围的软组织造成较大的损伤，增大骨膜剥离范围，加大了感染、医源性血管神经损伤及骨化性肌炎等相关并发症的发生率，影响后期肘关节功能恢复。
肱骨髁上骨折切开复位手术入路包括前内侧、前外侧、联合入路、后侧以及肱三头肌两侧开窗等，各切口入路各有利弊。例如前内侧入路沿肱二头肌、肱肌间隙进入，需要保护肱动静脉和正中神经；前外侧入路沿肱桡肌间隙及肱三头肌进入，需注意保护桡神经；肘后侧入路需切开肱三头肌，从而充分暴露尺神经，对关节囊、周围组织损伤较大，会对肘关节功能恢复造成影响；蒋生军等[14]研究发现以肘前横切口为入路，可将骨折部位、周围血管、神经等组织结构充分清晰暴露，更有利于复位，能够最大程度保障骨折端稳定性，有利于早期进行肘关节功能锻炼，减少并发症的发生。切开复位手术入路的选择，应该根据损伤类型、机制、程度、骨折移位方向等多个方面综合考虑。
切开复位手术内固定方式的选择较多，包括克氏针内固定、弹性髓内钉内固定、外固定架固定等。(1) 克氏针内固定：包括内外髁交叉置入2~3枚克氏针、外髁平行置入2~3枚克氏针呈扇形分布等多种固定方式，在相关Meta分析中[15]，内外髁交叉克氏针固定与单纯外髁克氏针固定的疗效大致相同，但单纯外髁克氏针固定减少了患儿尺神经损伤的概率。李伟强等[16]研究发现对于内侧柱不稳定的儿童肱骨髁上Gartland Ⅲ型骨折，内外髁交叉克氏针固定在维持内侧柱骨折稳定上有明显的优势。(2) 弹性髓内钉内固定：主要适用于儿童肱骨高位髁上骨折，李麒麟等[17]研究发现对于儿童肱骨远端骨干干骺端交界区上半区(高、中位骨折线区间)骨折采用弹性髓内钉内固定更牢固，而下半区(中、低位骨折线区间)采用克氏针骨折稳定性更好。(3) 外固定架固定：主要适用于Gartland III、Ⅳ型粉碎型骨折，其优点在于操作较为简单、骨折端固定稳定、损伤相对较少。范江荣等[18]研究发现通过外固定支架来治疗Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折，可缩短手术时间、减少透视次数，同时其骨折端固定稳定，能够早期进行功能锻炼。在关于外固定架的Mate分析中[19]，在置入外固定螺钉可避开骨折断端及骺板，从而减少了对于骨折断端血运及骨骺生长的影响，也减少了尺神经损伤、肘关节活动受限、肘内翻畸形等并发症的发生。
3.2.2. 有限切开复位克氏针内固定术
近年来，为了减少因常规的切开复位带来的并发症，减少手术对骨膜、软组织、肌肉的剥离损伤，一些学者发现可在肘部进行有限切开复位：先在肘部取一小切口，然后术者通过工具或手指的辅助来达到在直视下清除断端嵌顿组织，再进行解剖复位的目的，减少神经血管损伤及术中透视次数。目前有限切开复位手术入路包括前内侧、后外侧、肘内侧等。Suh等[20]发现前内侧有限切开优于传统切开复位技术，并发症发生率更低。林凯等[21]通过对比分析80例难复性Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折患者，发现对于此类骨折肱骨外侧有限切开和手指辅助技术优于闭合复位内固定技术，它安全有效且并发症发生风险更低，有利于患者肘关节功能恢复。
4. 小结
作为临床上最常见的儿童肘关节损伤，肱骨髁上不稳定性骨折多采用手术治疗，临床上多采取闭合复位克氏针内固定，但该治疗方式不适用于粉碎性骨折、骨折端旋转移位较大、有神经血管损伤等类型骨折。随着各项技术的发展，操作杆辅助复位、克氏针重建骨膜铰链辅助复位、有限切开复位等技术被提出实施，但各有其利弊。总之，儿童髁上骨折手术治疗方式有多种，不同的治疗方式有各自的优劣，需根据骨折损伤类型选择其适宜的治疗方式，保证骨折端的稳定、减少并发症的发生，从而有利于肘关节功能恢复。