帕金森病流涎的中医药治疗进展

Advances in Traditional Chinese Medicine Treatment of Salivation in Parkinson’s Disease

摘要: 流涎是帕金森病常见的消化道症状之一，可出现在帕金森病的整个病程中，同时可能与运动症状及非运动症状的严重程度相关，晚期帕金森病患者常伴有严重的流涎，甚至出现感染、吸入性肺炎等危及生命的严重并发症。目前认为帕金森病流涎可能与唾液分泌过多及唾液清除障碍相关，西医治疗以改善症状为主。中医认为本病主因肝脾肺肾功能失调，水液代谢失常所致，在治疗上具有个体化优势。本文旨在结合帕金森病流涎的病理机制及相关危险因素，对其中医药治疗进行阐述。

Abstract: Drooling is one of the common gastrointestinal symptoms of Parkinson’s disease, which can appear throughout the course of Parkinson’s disease, and may be related to the severity of motor symptoms and non-motor symptoms. At present, it is believed that salivation in Parkinson’s disease may be related to excessive saliva secretion and saliva clearance disorders, and Western medicine treatment is mainly to improve symptoms. Traditional Chinese medicine believes that this disease is mainly caused by the dysfunction of the liver, spleen, lungs and kidneys, and the abnormal metabolism of water and fluid, and has an individualized advantage in treatment. The purpose of this article is to elaborate on the pathological mechanism and related risk factors of salivation in Parkinson’s disease and its traditional Chinese medicine treatment.

1. 引言

帕金森病(Parkinson’s disease, PD)是常见的中枢神经系统退行性疾病之一[1]，属中医“颤病”的范畴，以静止性震颤、肌强直、运动迟缓、姿势步态障碍的运动症状和睡眠障碍、自主神经功能障碍、精神和认知障碍、消化道症状等非运动症状为主要表现。PD的病理学特征为大脑黑质纹状体系统中含有α­突触核蛋白的路易小体异常聚集，导致黑质致密部的多巴胺大量丢失[1]。

帕金森病非运动症状对PD患者的影响越来越受关注，流涎是PD常见的消化道症状之一，发生率可高达84% [2]，男性和晚发型PD患者更易出现流涎症状[3]。流涎是指唾液分泌过多或者唾液控制不良引起的外溢[4]，可见于许多神经系统疾病，如帕金森病、运动神经元病、脑血管病、脑损伤后遗症、脑瘫等[5]。长期难以自控的流涎常给患者带来痛苦，增加清洁衣物和心理上的负担，导致言语困难、社交障碍、尴尬等问题的出现，久之使患者产生自卑甚至抑郁等心理疾病[6]。流涎还可造成口周皮皲裂、皮肤感染、口腔和牙齿的清洁等问题，唾液过度蓄积在喉部容易出现呛咳及吸入性肺炎，增加患者死亡风险[2]。

流涎在PD早期即可出现，可贯穿于整个疾病的始终，流涎严重程度可能与PD运动症状呈正相关。反之，流涎过多也会使其他如吞咽困难、睡眠障碍、自主神经功能障碍等非运动症状加重，并增加运动波动和运动迟缓的严重程度[2] [7]。相关研究[8]表明，唾液中存在两种重要的PD相关蛋白：α-突触核蛋白和DJ-1，α-突触核蛋白被认为可能与PD的发病及运动症状的严重程度相关。焦悦[9]等发现，PD伴流涎的患者比不伴流涎的患者更易出现吞咽频率下降、口咽部肌群运动协调功能减退。有研究发现，在PD患者及一些路易体病患者颌下腺中发现了α-突触核蛋白包涵体[10]，这表明流涎可能是PD神经退行性病变直接导致的结果。

2. PD流涎的机制

PD流涎的机制尚不完全明确，目前普遍认为可能与唾液产生增多及唾液清除障碍相关。PD患者由于肌群不协调所致的头部屈曲、吞咽功能障碍、舌运动迟缓、上食管括约肌功能障碍会导致唾液的清除率下降[5]；而自主神经功能紊乱导致唾液分泌过多、口腔内唾液潴留不良等都是本病的致病因素[11] [12]。PD由于α-突触核蛋白异常沉积在迷走神经背核及下丘脑背部等区域，造成了自主神经功能紊乱，由自主神经支配的腮腺、颌下腺、舌下腺受交感神经的肾上腺素能信号和副交感神经的乙酰胆碱能和神经肽能信号，激活肾上腺素受体和乙酰胆碱受体，使唾液生成增多。其次，患者为男性、年龄的增加、运动症状严重程度、日间过度嗜睡、睡眠质量受损等因素均与流涎的发生有关[13]。

吞咽中枢集中在脑干的下脑桥和延髓，而延髓的唾液核调节舌下腺和颌下腺的功能，腮腺受舌咽神经的影响，参与调节唾液的分泌和消除[5] [14]。流涎由于舌部肌肉组织不协调，抑制了唾液到喉部的通道[5]。口咽部肌群运动障碍可能是PD流涎与吞咽困难共同的发病机制[15]，并且发现流涎患者中超过70%的受访者有吞咽问题[2]。PD患者由于口咽传递障碍，易导致唾液的清除受损，而使唾液蓄积出现流涎[16]。相关研究[10]表明，PD患者自主神经功能紊乱亦可出现流涎与口干症状同时存在，因吞咽困难促发的流涎，并不能因过多的唾液缓解口干症状，反而会加重吞咽困难，进一步加重流涎，形成一个恶性循环[17]。

3. PD流涎的中医病机

颤病多于中老年高发，中年之后，脾胃渐损，肝肾亏虚，或因久病体弱，脏腑功能减退，不能荣养肢体经络而致病发。流涎属中医学中质清稀、流动性大、易流出口腔的“多涎症”及质黏稠、流动性小、需吐而出的“多唾症”[18]。本病总属津液病的范畴，因津液输布失常所致。津液生成后需要依赖于脾的升清、肺的宣发肃降及通调水道、肝的疏泄、肾的温化蒸腾等作用输布于全身形体官窍。颤病常合并多涎，脾主运化，运化水谷精微、水液化为涎，肾主藏精，精气化为唾。脾气通于口，颤病日久，脾失健运，脾气亏损，口不固津而出现流涎；脾肾阳虚，温化功能失常，导致水液代谢失常而出现流涎。肝失疏泄，肺宣发肃降功能失调，导致涎液过多而出现流涎[19]。因此，中医认为颤病流涎主要是由于肝脾肺肾功能失调所致。

4. 中医药治疗PD流涎

4.1. 中药治疗PD流涎

PD流涎的中医传统辨证为脾胃虚寒证、肝血亏虚证、肾虚失摄证。分别以理中汤、归芍地黄汤、肾气丸和缩泉丸治疗[18]。其中，缩泉丸治疗流涎主要从脾肾出发，皮持衡教授[20]认为，流涎主因脾肾气虚，水液代谢失常，统摄无权，以致津液自流，治以补益脾肾，使其统摄有权，气化有司，津液输布有常。田金洲教授[21]认为PD患者出现流涎、多汗等非运动症状是机体的升清降浊功能失调所致，运用升清降浊方(全瓜蒌10 g、枳实9 g、枳壳10 g降浊理气；黄芪15 g、茯苓15 g、柴胡12 g、升麻9 g以健脾升清)，重在调节脾升胃降，并予地黄15 g、山茱萸15 g、菟丝子15 g、五味子9 g兼顾补肝益肾，在服用多巴丝肼片的基础上加用升清降浊方，对改善PD伴有流涎、多汗等非运动症状有良好疗效。吴天晨[22]等以熄风止痉、健脾补肾为法治疗颤病合并流涎，拟温肾养肝方(组成：肉苁蓉30 g，山药、乌药、白芍、钩藤、益智仁各20 g)治疗74例PD流涎及睡眠障碍、泌尿系统紊乱、胃肠道功能障碍等非运动症状患者取得良好疗效。温肾养肝方以肉苁蓉为君，重在温肾阳，以补充先天之精来充养后天，行补肾健脾，益气摄津之功，方用山药、益智仁入脾、肾二经，温肾纳气，暖脾摄津，固津缩尿；乌药入肺、脾、肾三经，可温散下焦虚冷，以助气化，固涩小便等，通过调节脏腑功能、固摄津液，缓解PD流涎症状，并兼顾睡眠障碍、泌尿系统及消化系统功能紊乱等非运动症状，提高患者的生活质量。赵杨教授[23]则认为PD流涎属本虚标实之症，以肾阳虚为本，肝血亏虚为标，善用肉苁蓉、菟丝子、益智仁等温肾壮阳之品，温补肾阳之不足，配伍白芍、钩藤等药物发挥柔肝补血、平肝熄风的功效，对改善PD流涎症状取得较好疗效。王明哲等[24]认为颤病流涎是由于脾肾虚寒、中气不足所致，脾肾阳虚为发病的根本，应以补肾敛涩为治疗方法，在西医治疗基础上加用补肾敛涩方(组成：枫心木15 g，肉苁蓉15 g，黄芪30 g，五味子10 g，苍术10 g，金樱子10 g，赤芍药10 g，玉米须8 g)治疗PD伴有流涎及夜尿症患者44例取得较好疗效，以枫心木、肉苁蓉温肾补阳、敛阴涩精为君，配伍黄芪、苍术健脾燥湿，使津液输布有常，金樱子、玉米须、五味子、赤芍药增强收涩敛阴关门之功。

4.2. 针灸治疗PD流涎

针灸治疗PD流涎的研究相对较少，但目前报道针灸对本病治疗有效。多为局部取穴治疗，如选择廉泉、地仓、承浆等穴针刺治疗；伴有吞咽功能障碍者，可以加用哑门、风池、内关等穴[25]。贾玉洁[26]等认为三焦气化失常是PD流涎发生发展的主要原因，因而采用三焦针法取外关、膻中、中脘、气海相配调补上中下三焦之气，重在调畅三焦气机治疗本病，再结合局部取穴可改善PD流涎症状。李琛[27]等运用温针灸辨证取穴法治疗PD患者，在PD常规药物治疗的基础上加用温针灸，取哑门穴、双侧风池穴、天柱穴、完骨穴，并根据髓海不足、风阳内动、气血亏虚、痰热动风的不同证型，分别加上肾腧、太溪或风府、大椎或公孙、气海或阴陵泉、中脘。采用平补平泻法，灸2壮，温针留针30分钟，在治疗8周后治疗组患者的运动症状及多汗、流涎等非运动症状的缓解情况均优于对照组。

PD伴流涎患者一般同时伴吞咽功能障碍，因此改善患者的吞咽功能有助于缓解PD流涎症状。刘艺雯[28]等采用荟萃分析筛选了针灸治疗PD伴吞咽困难相关研究，认为针灸治疗PD吞咽困难安全有效。冯卫星[29]等认为PD伴吞咽困难主因督脉受损，加用针刺治疗取(主穴：风府、百会、神庭、印堂；配穴：咽三针(咽后壁，舌尖、金津、玉液)，舌三针(廉泉及左右旁开一横指)、双侧风池)治疗PD伴吞咽困难患者，咽三针快速点刺出血，舌三针向舌根方向进针，采用捻转泻法，神庭、百会平刺法，捻转补法，治疗组患者吞咽症状改善。唐丽军[30]等运用咽三针、止颤八针联合康复治疗PD伴吞咽困难，治疗组在面部肌肉运动康复治疗的基础上加用咽三针(上廉泉及两侧的金津、玉液穴)、止颤八针(百会、廉泉、外关、合谷、曲池、太冲、三阴交、足三里穴)，经治疗后治疗组的总有效率明显高于对照组，因此认为咽三针具有利咽活络的功效，对流涎、咽部疾患有良好的治疗作用。

4.3. 其他中医治疗

PD流涎还可辅以中药热敷，中药热敷多从温补脾肾方面出发，以促进津液的代谢，具体操作方法是取脾俞、肾俞、肺俞、神阙穴位，热敷药物与口服温肾补脾治疗PD流涎的药物一致，用毛巾对穴位进行热敷[19]。

5. 小结与展望

PD流涎是常见的非运动症状之一，对患者日常生活具有较大影响，且与患者PD总体疾病进展呈正相关。本病可能由肌群不协调而出现唾液分泌过多或吞咽功能不良致唾液清除障碍所致，但对于PD流涎的神经病理生理机制还待进一步研究。目前国内外缺少该疾病的研究数据，对于PD流涎的认识、管理及治疗仍有较大的不足。西医治疗本病多以改善症状为主，且有较多不良反应。中医认为本病是由肝脾肺肾等脏腑功能失调，津液输布失常所致，中医治疗本病多从补益脾肾、温肾养肝、升清降浊、健脾温阳等方面入手，用中药汤剂及针灸治疗并取得一定的疗效。鉴于PD流涎伴发吞咽困难，口服中药困难的患者，使用针灸治疗不失为一种更可取的办法。对PD患者来说，流涎及其带来的非运动症状是一个亟待解决的问题，期望在将来能够有更多学者关注PD患者伴有流涎这一问题并加以研究，能够找到本病更有效的治疗方法。

NOTES

^*通讯作者。