1. 引言
臂丛神经炎(Brachial Plexus Neuritis, BPS)是一种罕见的周围神经系统疾病，又称为神经痛性肌萎缩，由病毒感染、变态反应等因素引起，容易被误诊为神经根型颈椎病，呈亚急性、急性发病，发病持续时间较长，目前缺乏特异性治疗[1]。本病例报告详细介绍了一位60岁女性患者，通过临床体格检查、神经电生理学测试和影像学评估，最终确诊为臂丛神经炎。并复习相关文献探讨了该病症的临床特征、诊断方法以及治疗策略。
2. 病例资料
患者，女，60岁，2023年07月17日因“左肩关节疼痛伴活动受限1月余”入院。患者因左侧肩部贴药膏后皮肤局部炎症于2023年06月07日行双侧上臂穴位针激素(地塞米松磷酸钠)注射治疗后出现左肩关节疼痛，疼痛呈持续性针扎样，当时肩关节活动尚可，2023年06月08日疼痛剧烈，出现左肩上抬、外展困难伴乏力，2023年06月15日疼痛逐渐加重，2023年06月20日患者左肩疼痛达顶峰(VAS：7分)，于多家三甲医院疼痛门诊、脊柱外科门诊诊断为：肌筋膜炎、神经根型颈椎病、神经损伤？行多次封闭、非甾体类药物、营养神经等治疗后疼痛稍缓解。至2023年7月中旬患者左侧肩胛上肌肉及左三角肌萎缩。
既往及个人史：既往有颈椎病史20余年，否认高血压、冠心病、糖尿病及其他病史，否认传染病史，否认毒物及放射性物质接触史，否认家族性遗传疾病史。
体格检查：左肩关节主动上抬肌力0级，外展0级，被动活动可，左侧肩胛上肌肉及左三角肌萎缩，较对侧明显缩小。
辅助检查：2023年06月19日外院颈椎MR示：颈椎退行性变，C4/5椎间盘突出(后中央型)，椎管狭窄。
2023年07月03日外院肌电图示(图1和图2)：双侧正中神经周围性损害(运动纤维受累，脱髓鞘改变)，左桡、左肌皮、左腋、左肩胛上神经周围性损害(运动纤维受累，脱髓鞘改变)，双侧正中神经F波异常提示近端神经根受累。
入院后完善血常规、粪常规、尿常规均未见明显异常，影像学评估采用臂丛神经MRI，以排除神经根损伤等其他疾病。
2023年07月18日我院臂丛神经MR平扫 + 增强示：左侧C5臂丛神经信号增高，考虑挫伤；左侧肩胛下肌、冈上肌、冈下肌软组织水肿，颈部皮下软组织水肿。
根据患者的症状、体征、影像学结果，当时初步诊断为1) 神经损伤？2) 颈椎病(神经根型)？
Figure 1. Electromyography (EMG) results: F-wave studies and sensory nerve conduction
图1. 肌电图结果：F波研究及感觉神经传导
Figure 2. Electromyography (EMG) results: motor nerve conduction
图2. 肌电图结果：运动神经传导
3. 治疗方案及转归
药物治疗方面予甲钴胺、恩经复营养神经、甘露醇消肿等对症治疗，康复治疗方面，针对患者功能障碍：左侧肩胛上肌肉及左三角肌萎缩，左肩关节主动上抬及外展不能，与主管治疗师探讨治疗方案后在运动治疗方面，予小关节松动训练、手功能训练改善全身协调性及平衡能力、增强精细功能，注意肩关节保护，在手法治疗方面，予肩周关节推拿维持关节活动度、增强肢体肌力、缓解肌肉痉挛，在理疗方面，予神经肌肉电刺激、电针恢复神经运动功能，改善血液循环，予超激光、超短波止痛，左腋下冷热交替湿敷，促进血液循环，刺激患者感觉功能，增强神经兴奋性。
10天后患者左肩可轻微上抬，仍不能外展，为明确左侧确认肌肉、神经病变的位置和程度，予完善肌电图检查，2023-07-27肌电图示：考虑臂丛神经上干病损的可能性大。静脉加用依达拉奉右莰醇注射液营养神经，患者出现全身多处红色丘疹，予抗过敏对症治疗后好转。坐姿可见左侧身体抬高，至8月中旬左侧肩胛上肌肉好转，左三角肌明显萎缩，可见方肩。患者于2023年08月19日出院，左肩关节活动度较入院好转。出院查体：左肩关节主动上抬肌力1级，外展1级，左侧肩胛上肌肉及左三角肌萎缩，较对侧缩小。出院后嘱患者继续服用阿仑磷酸钠70 mg，qw。
2023年08月26日外院臂丛MR示：左侧C5脊神经前支主干损伤可能，左侧冈上肌及冈下肌水肿，为求进一步康复治疗，于2023年09月11日二诊，入院查体：左侧肩关节活动度：外展35˚，内收30˚，前屈60˚，后伸45˚；肌力(MMT)：左上肢近端肌力3级，远端肌力5级，余肢体肌力5级；肌张力(改良Ashworth法)：正常。予鼠神经生长因子肌肉注射促进神经生长，予减轻水肿、营养神经、抗骨质疏松等对症支持治疗，康复治疗方面，予针灸、运动、理疗等，患者肩关节周围肌群萎缩，嘱患者佩戴肩托，以预防肩关节脱位。2023年09月19日复查肌电图示：部分神经较前恢复，考虑C5/6根性病变的可能性大。患者至此已起病3月余，经康复锻炼仍有左上肢乏力，肌电图不排除神经根性病变，不排除颈椎病引起，予请2次骨科会诊，经颈椎MRI阅片及肌电图结果讨论后诊断为：左侧臂丛神经炎，建议患者使用三角巾悬吊左肩，勿过度固定，尽量加强肩关节活动。2023年09月30日患者左肩关节活动度较入院好转后出院。出院查体：左侧肩关节活动度：外展45˚，内收40˚，前屈60˚，后伸45˚；肌力(MMT)：左上肢近端肌力3+级，远端肌力5级，余肢体肌力5级；肌张力(改良Ashworth法)：正常。出院嘱患者继续行当前基础药物治疗及康复理疗。
4. 讨论
4.1. 发病率及病因
臂丛神经由C5、C6、C7、C8和T1神经前根组成，分为根、干、股、束、支五部分，终末形成腋、肌皮、桡、正中、尺神经，支配上肢的感觉和运动。臂丛神经炎，也称Parsonage-Turner综合征，又称为神经痛性肌萎缩。早期有研究认为臂丛神经炎的发病率约为1.64/100,000 [2]，2015年的一项前瞻性研究认为臂丛神经炎的发病率约为1/1000，远高于既往所认为的低发病率，发病率的升高可能与医生们对臂丛神经炎诊断的能力提高有关[3]。目前臂丛神经炎的病因尚未明确，病理生理机制至今尚未清楚，考虑主要与病毒感染、免疫及遗传因素有关[4]，其中病毒感染因素方面以HEV病毒相关的研究报道居多[5] [6]。
4.2. 临床表现
其典型临床表现包括以下几个方面：(1) 急性神经性疼痛：起病急，患者会感到严重的颈肩部和上肢的疼痛，多为一侧，疼痛可能是剧烈的、刺痛性或刀割样，患者常从熟睡中痛醒[7]。(2) 肌肉萎缩：通常在发病后的2~6周之间，患者部分肌肉出现肌萎缩，特别是患侧肩胛周围肌群，最常见的是冈上肌、冈下肌，其次为三角肌[8]。(3) 上肢运动功能障碍：随着病情发展，患者可能会出现上肢的运动功能障碍，如肩部和上肢的主动运动受限，无法正常进行抬举或外展等动作[3]。(4) 上肢感觉异常：患者还可能出现患肢的感觉异常，如麻木、刺痛或烧灼感，这些感觉异常可能影响手部或整个上肢[1]。
4.3. 诊断及鉴别诊断
臂丛神经炎的诊断为排除性诊断[7]，需与创伤性因素(如骨折、韧带损伤等)及非创伤性因素(如急性滑囊炎、筋膜炎、感染性关节炎、恶性肿瘤、神经根型颈椎病等)鉴别，这要求临床医师系统询问患者病史以充分了解患者起病症状及体征，同时需结合临床表现及辅助检查如肌电图检查、神经超声检查及MRI检查，以上检查对臂丛神经炎的定位诊断、预后评估及后续的治疗指导具有重要的作用[9]-[11]。本案例中患者复查肌电图提示神部分神经较前恢复。
4.4. 治疗
臂丛神经炎具有自限性，可自行恢复，Van Eijk JJ等[12]研究认为75%的臂丛神经炎患者在6个月到3年内可以得到恢复良好。但Van Alfen N等[4]认为该病总体的恢复情况不佳，约2/3的患者出现持续感觉及运动障碍，如果不及时治疗或病情控制不佳，可能会导致永久性的功能障碍，甚至致残，影响日常生活和工作能力。臂丛神经炎缺乏特异性治疗，非手术治疗仍是目前首选的方式[13]，本研究选择将非手术治疗作为臂丛神经炎的首选治疗，予患者药物及康复治疗，治疗后患者左肩疼痛较前缓解，左肩活动度较前改善。臂丛神经炎患者多就诊于康复科及神经内科，理疗、手法、推拿等康复治疗可帮助臂丛神经炎患者恢复上肢运动及感觉功能，有改善血液循环，缓解肌肉痉挛，增强神经兴奋性，恢复神经运动功能等作用，康复训练过程注意结合患者实际情况选择适合患者的运动强度，以免出现强度过大损伤患者情况。如果早期药物及康复治疗无效，建议尽早行神经松解术或神经吻合术等手术治疗[14] [15]。未来的研究应关注精确诊断臂丛神经炎及准确定位其病变部位，更有效地促进臂丛神经炎患者肢体功能的恢复，并缓解其残留的疼痛和感觉异常，达到更高的诊断和治疗水平。
基金项目
广东省中医药局科研项目(20221104)。
声 明
该病例报道已获得患者的知情同意。
NOTES
*第一作者。
#通讯作者。