摘要: 目的：探讨子宫动脉血流参数联合血小板聚集功能预测不明原因复发性流产(URSA)的价值。方法：将2021年9月至2023年8月本院收治的94例URSA患者作为URSA组，另外将同期在本院进行产检的110例正常妊娠孕妇作为对照组。URSA患者随访至妊娠28周，根据妊娠结局分为正常妊娠组(n = 25)和流产组(n = 69)。比较2组患者子宫动脉血流参数、血小板聚集率；采用受试者工作特性(ROC)曲线评估子宫动脉血流参数、血小板聚集率对URSA患者妊娠结局的预测价值；采用二分类Logistic逐步回归分析探讨URSA患者妊娠结局的影响因素。结果：在搏动指数(PI)、动脉血流阻力指数(RI)、收缩期/舒张期血流速度比值(S/D)、血小板聚集率指标方面，URSA组相较于对照组更高(
P < 0.05)。单因素分析显示，流产组年龄 ≥ 30岁占比、流产次数、有先兆流产症状占比大于正常妊娠组，PI、RI、S/D、血小板聚集率高于正常妊娠组(
P < 0.05)。多因素分析显示，年龄(OR = 2.046, 95% CI: 1.455~2.878)、流产次数(OR = 1.914, 95% CI: 1.337~2.660)、PI (OR = 2.469, 95% CI: 1.627~3.749)、RI (OR = 2.418, 95% CI: 1.599~3.657)、S/D (OR = 3.364, 95% CI: 2.089~5.416)、血小板聚集率(OR = 2.795, 95% CI: 1.792~4.362)是URSA患者妊娠结局的影响因素(
P < 0.05)。ROC曲线显示，子宫动脉血流参数、血小板聚集率及二者联合预测URSA患者妊娠结局的曲线下面积(AUC) (95% CI)分别为0.858 (0.807~0.910)、0.764 (0.753~0.816)、0.903 (0.852~0.955)。结论：子宫动脉血流参数水平、血小板聚集率升高与URSA患者妊娠结局密切相关，且二者联合预测URSA患者妊娠结局的价值较高。
Abstract: Objective: To explore the value of the combination of uterine artery flow parameters and platelet aggregation function in predicting unexplained recurrent abortion (URSA). Methods: 94 patients with URSA from September 2021 to August 2023 were selected as the URSA group, and 110 normal pregnant women who underwent prenatal examination were selected as the control group. The URSA patients were followed up until 28 weeks of gestation and divided into the normal pregnancy group (n = 25) and the abortion group (n = 69) according to the pregnancy outcome. The uterine artery blood flow parameters and platelet aggregation rate were compared between the two groups. The predictive value of the uterine artery flow parameters and platelet aggregation rate for the pregnancy outcomes of URSA patients was evaluated by ROC. Binary Logistic stepwise regression was employed to explore the influencing factors of the pregnancy outcomes of URSA patients. Results: The indexes of the pulse index (PI), the arterial flow resistance index (RI), the systolic/diastolic blood flow velocity ratio (S/D), and the platelet aggregation rate in the URSA group were higher than those in the control group (P < 0.05). Univariate analysis indicated that the proportion of patients aged ≥ 30 years old, the number of abortions, and the proportion of threatened abortion symptoms in the abortion group were higher than those in the normal pregnancy group, and the PI, RI, S/D, and platelet aggregation rates were higher than those in the normal pregnancy group (P < 0.05). Age (OR = 2.046, 95% CI: 1.455~2.878), the number of abortions (OR = 1.914, 95% CI: 1.337~2.660), PI (OR = 2.469, 95% CI: 1.627~3.749), RI (OR = 2.418, 95% CI: 1.599~3.657), S/D (OR = 3.364, 95% CI: 2.089~5.416), and the platelet aggregation rate (OR = 2.795, 95% CI: 1.792~4.362) were the influencing factors of the pregnancy outcomes of URSA patients (P < 0.05). The ROC curve demonstrated that the area under the curve (AUC) (95% CI) of the uterine artery flow parameters, the platelet aggregation rate, and their combined prediction of the pregnancy outcomes of URSA patients were 0.858 (0.807~0.910), 0.764 (0.753~0.816), and 0.903 (0.852~0.955), respectively. Conclusion: The level of the uterine artery blood flow parameters and the increase of the platelet aggregation rate are closely associated with the pregnancy outcome of URSA patients, and the combined value of the two is highly significant in predicting the pregnancy outcome of URSA patients.
1. 引言
复发性流产(RSA)是指在妊娠28周之前连续发生 ≥ 3次的自然流产，该病的病因十分复杂，目前认为感染、内分泌异常、遗传等多种因素参与其中[1] [2]。相关研究指出，大约有一半的RSA患者病因不明，即不明原因复发性流产(URSA) [3]。URSA患者再次妊娠时面临着较高的流产风险，这对患者的身心健康造成了严重负面影响[4]。因此，早期诊断和治疗URSA对改善患者妊娠结局至关重要。子宫动脉血流参数通常用于评价子宫血流灌注情况，其水平升高则提示子宫动脉血流异常，容易导致流产[5]。既往报道显示，子宫动脉血流参数对预测URSA孕妇妊娠结局的临床价值较好[6]。血小板聚集功能检查是临床上评估个体是否存在高凝状态的重要手段，对出血性疾病具有较高的诊断价值。既往报道显示，血小板聚集功能参数：血小板聚集率升高与RSA密切相关[7]。本研究主要探讨子宫动脉血流参数联合血小板聚集功能预测URSA的价值。
2. 资料与方法
2.1. 一般资料
将2021年9月至2023年8月本院收治的94例URSA患者作为URSA组，年龄20~38 (27.69 ± 3.64)岁；孕周4~13 (9.47 ± 1.37)周。纳入标准：① 入组患者年龄区间介于20~38岁之间，自然受孕，单胎妊娠，孕周4~13周；② URSA [8]符合相关诊断标准者；③ 男方精液检查结果显示正常；④ 患者及家属对本研究知晓，并签署书面同意书。排除标准：① 合并生殖道、甲状腺、免疫、肿瘤等方面疾病者；② 合并妊娠期疾病(如子痫、妊娠糖尿病等)者；③ 有精神或认知方面疾病，无法配合完成各项检查者；④ 病历资料不完整，随访中途脱落者。另外将同期在本院进行产检的110例正常妊娠孕妇作为对照组，年龄20~38 (27.13 ± 3.61)岁；孕周4~13 (9.26 ± 1.33)周。2组患者年龄、孕周比较无差异(P > 0.05)。本院医学伦理委员已审核批准本次试验。
2.2. 方法
2.2.1. 子宫动脉血流参数检测
采用彩色多普勒超声诊断仪(武汉康贝诺医疗设备有限公司，型号BLS-X6)对子宫动脉血流参数进行检测，具体流程如下：嘱研究对象取膀胱截石位，启动仪器，设置超声探头的参数(频率8 MHz)，消毒超声探头并插入阴道内，定位到子宫动脉后，不断微调参数，待血流图像清晰时保存血流谱图(5个)，然后测量搏动指数(PI)、血流阻力指数(RI)、收缩期/舒张期血流速度比值(S/D)，最终结果取平均值。
2.2.2. 血小板聚集功能
采用血小板聚集试验(PAgT)对血小板聚集功能进行评估，具体流程如下：采集研究对象的静脉血标本4 mL，在转速1200 r/min的条件下离心8 min，静置半小时，分离上层富血小板血浆(PRP)并保存试管中备用，剩余的沉淀物在转速2500 r/min的条件下进行二次离心处理(离心5 min)，分离上层乏血小板血浆(PPP)并保存试管中备用。将PPP (250 μl)管放入血小板聚集仪(上海寰春医疗器械有限公司，型号HMP660)的测定孔中，并用旋钮调零。在PRP (250 μl)管中加入诱导剂(二磷酸腺苷25 μl)，然后放入血小板聚集仪的测定孔中，启动仪器，记录5 min内不同时刻的血小板聚集率，最终结果取最大值。
2.2.3. 妊娠结局
URSA患者随访至妊娠28周，记录流产的发生情况，将流产患者纳入流产组(n = 69)，其余患者纳入正常妊娠组(n = 25)。
2.3. 统计学分析
采用SPSS 22.0软件分析。计量资料用(
)描述，行t检验；计数资料用n (%)描述，行χ2检验；采用受试者工作特性(ROC)曲线评估子宫动脉血流参数、血小板聚集率对URSA患者妊娠结局的预测价值；采用二分类Logistic逐步回归分析探讨URSA患者妊娠结局的影响因素。双侧检验水准为α = 0.05。
3. 结果
3.1. 2组患者子宫动脉血流参数、血小板聚集率比较
在PI、RI、S/D、血小板聚集率指标方面，URSA组相较于对照组更高(P < 0.05)，见表1。
Table 1. Comparison of uterine artery blood flow parameters and platelet aggregation rate between 2 groups (
)
表1. 2组患者子宫动脉血流参数、血小板聚集率比较(
)
| 组别 |
例数 |
PI |
RI |
S/D |
血小板聚集率(%) |
| 对照组 |
110 |
1.67 ± 0.14 |
0.51 ± 0.05 |
4.25 ± 0.82 |
49.82 ± 5.33 |
| URSA组 |
94 |
2.92 ± 0.34 |
0.92 ± 0.08 |
9.13 ± 1.67 |
76.34 ± 8.11 |
| t值 |
|
35.233 |
44.537 |
27.073 |
27.957 |
| P值 |
|
<0.001 |
<0.001 |
<0.001 |
<0.001 |
3.2. URSA患者妊娠结局的单因素分析
流产组年龄 ≥ 30岁占比、流产次数、有先兆流产症状占比大于正常妊娠组，PI、RI、S/D、血小板聚集率高于正常妊娠组(P < 0.05)，见表2。
Table 2. Univariate analysis of pregnancy outcomes in URSA patients
表2. URSA患者妊娠结局的单因素分析
| 维度 |
正常妊娠组(n = 25) |
流产组(n = 69) |
t/χ2值 |
P值 |
| 年龄 |
|
|
|
|
| <30岁 |
18 (72.00) |
31 (44.93) |
5.390 |
0.020 |
| ≥30岁 |
7 (28.00) |
38 (55.07) |
| 文化程度 |
|
|
|
|
| 高中以下 |
5 (20.00) |
13 (18.84) |
0.016 |
0.900 |
| 高中及以上 |
20 (80.00) |
56 (81.16) |
| 吸烟 |
1 (4.00) |
3 (4.35) |
0.005 |
0.941 |
| 饮酒 |
3 (12.00) |
9 (13.04) |
0.018 |
0.893 |
| 孕前BMI (kg/m2) |
22.16 ± 3.42 |
22.58 ± 3.46 |
0.522 |
0.603 |
| 孕前疾病 |
|
|
|
|
| 高血压 |
2 (8.00) |
7 (10.14) |
0.098 |
0.755 |
| 糖尿病 |
1 (4.00) |
4 (5.80) |
0.118 |
0.732 |
续表
| 孕周 |
9.28 ± 1.34 |
9.53 ± 1.38 |
0.782 |
0.436 |
| 流产次数(次) |
3.11 ± 0.52 |
4.26 ± 0.73 |
7.229 |
<0.001 |
| 先兆流产症状 |
|
|
|
|
| 有 |
6 (24.00) |
38 (55.07) |
7.116 |
0.008 |
| 无 |
19 (76.00) |
31 (44.93) |
| 宫腔粘连 |
|
|
|
|
| 有 |
3 (12.00) |
8 (11.59) |
0.003 |
0.957 |
| 无 |
22 (88.00) |
61 (88.41) |
| PI |
1.98 ± 0.16 |
2.33 ± 0.28 |
5.898 |
<0.001 |
| RI |
0.67 ± 0.05 |
1.01 ± 0.10 |
16.240 |
<0.001 |
| S/D |
4.89 ± 0.75 |
7.12 ± 1.63 |
6.576 |
<0.001 |
| 血小板聚集率(%) |
53.14 ± 6.16 |
68.58 ± 7.58 |
9.140 |
<0.001 |
3.3. URSA患者妊娠结局的多因素分析
以URSA患者的妊娠结局为因变量(正常妊娠 = 0；流产 = 1)，以单因素分析中比较有差异的指标、子宫动脉血流参数、血小板聚集率为自变量进行二分类Logistic逐步回归分析，结果显示，年龄、流产次数、PI、RI、S/D、血小板聚集率是URSA患者妊娠结局的影响因素(P < 0.05)，见表3。
Table 3. Multivariate regression analysis of pregnancy outcomes in URSA patients
表3. URSA患者妊娠结局的多因素回归分析
| 变量 |
赋值 |
回归系数 |
标准误 |
Waldχ2 |
P值 |
OR (95% CI) |
| 年龄 |
<30岁 = 0；≥30岁 = 1 |
0.716 |
0.174 |
16.933 |
<0.001 |
2.046 (1.455~2.878) |
| 流产次数 |
以原数值输入 |
0.649 |
0.168 |
14.924 |
<0.001 |
1.914 (1.337~2.660) |
| 先兆流产症状 |
无 = 0；有 = 1 |
0.332 |
0.176 |
3.558 |
0.059 |
1.394 (0.987~1.968) |
| PI |
以原数值输入 |
0.904 |
0.213 |
18.013 |
<0.001 |
2.469 (1.627~3.749) |
| RI |
以原数值输入 |
0.883 |
0.211 |
17.513 |
<0.001 |
2.418 (1.599~3.657) |
| S/D |
以原数值输入 |
1.213 |
0.243 |
24.918 |
<0.001 |
3.364 (2.089~5.416) |
| 血小板聚集率 |
以原数值输入 |
1.028 |
0.227 |
20.509 |
<0.001 |
2.795 (1.792~4.362) |
3.4. 子宫动脉血流参数、血小板聚集率对URSA患者妊娠结局的预测价值
子宫动脉血流参数、血小板聚集率及二者联合预测URSA患者妊娠结局的曲线下面积(AUC)分别为0.858、0.764、0.903，见表4、图1。
Table 4. Predictive value of uterine artery blood flow parameters and platelet aggregation rate for pregnancy outcomes in patients with URSA
表4. 子宫动脉血流参数、血小板聚集率对URSA患者妊娠结局的预测价值
| 指标 |
AUC |
95% CI |
特异度(%) |
灵敏度(%) |
约登指数 |
| 子宫动脉血流参数 |
0.858 |
0.807~0.910 |
66.33 |
92.11 |
0.584 |
| 血小板聚集率 |
0.764 |
0.753~0.816 |
58.02 |
92.11 |
0.501 |
| 二者联合 |
0.903 |
0.852~0.955 |
86.47 |
84.91 |
0.714 |
Figure 1. Predictive ROC curve of uterine artery flow parameters and platelet aggregation rate on pregnancy outcomes in URSA patients
图1. 子宫动脉血流参数、血小板聚集率对URSA患者妊娠结局的预测ROC曲线
4. 讨论
自我国开放多胎政策以来，有生育需求的高龄孕产妇人数越来越多，这导致URSA这种疾病的发病率有所升高[9]。URSA属于病理性妊娠，随着流产次数增多，该病的复发风险也会随之升高，连续流产3次之后患者的妊娠胚胎丢失率最高可达到80% [10]。由于URSA的病因未明，故缺乏有效的病因治疗，怎样才能确保这类患者获得良好的妊娠结局是目前临床亟待解决的一大难题[11]。因此，寻找和发现合适的指标用于预测URSA患者妊娠结局具有积极的临床意义。
子宫是孕育胎儿的重要场所，而子宫动脉是妊娠子宫血液供应的主要来源，主要负责为胎儿的生长发育提供氧气和营养物质。一旦出现子宫动脉血流异常，就会导致血流加速，阻力增高，这时氧气供应和营养物质输送受阻，胎儿生长发育受限，则有可能会导致流产[12]。孕妇的子宫动脉血流主要通过阴道超声进行检查，监测其血流变化可以了解胎盘血液供应、胚胎发育、滋养层细胞活性等情况[13]。在正常妊娠状态下，子宫动脉血流参数(PI, RI, S/D)水平会随着胎儿胎龄增加而逐渐降低[14]。相关研究发现，PI、RI、S/D水平越高URSA患者的流产次数越多，再次出现流产的可能性也就越高[15]。本研究结果提示，PI、RI、S/D水平升高与URSA患者妊娠结局有关，且是URSA患者妊娠结局的影响因素。原因是：PI、RI、S/D检测值偏高表示URSA患者子宫血液供应阻力比较高，这种情况下单位时间内母体血注入绒毛间隙的血流量就会减少，胎盘输送氧气和营养物质的能力也会减退，从而导致流产的发生[16]。
血小板有粘附、聚集、释放三大生理功能，其中血小板聚集是血液凝固过程中的第一步。血小板聚集率是评价血小板聚集功能的重要参数，其检测数值越大说明血液粘滞度越高，越容易形成血栓[17]。有临床研究表明，RSA患者的血小板有明显聚集倾向，且血小板聚集率可作为临床RSA的诊断指标[18]。本研究结果提示，血小板聚集率升高与URSA患者妊娠结局有关，且是URSA患者妊娠结局的影响因素。分析原因：血液呈高凝状态是导致流产的原因之一。血小板聚集率升高说明URSA患者血小板的聚集功能异常增强，血液呈高凝状态，有助于子宫螺旋动脉血栓形成，从而影响胎盘血液供应，导致胎盘供血不足，这个时候患者流产的风险也会提高[19] [20]。黑国真等[21]人对血小板中磷脂酰肌醇3激酶(PI3K)和蛋白激酶B (AKt)磷酸化水平进行测定，发现其与血小板聚集率呈显著正相关，提示PI3K/AKt信号通路可能是血小板聚集的机制之一。有研究表明，PI3K/AKt信号通路对血管生成、滋养层细胞功能具有调节作用，可参与稽留流产的发病[22]。故认为血小板聚集率升高可能会影响PI3K/AKt信号通路的传导过程，抑制胎盘血管生成，破坏滋养层细胞功能，从而增加URSA患者再次妊娠流产的风险。
本研究ROC曲线显示，子宫动脉血流参数、血小板聚集率预测URSA患者妊娠结局的AUC分别为0.858、0.764，特异度分别为66.33%、58.02%；二者联合预测AUC为0.903，特异度为86.47%。这说明子宫动脉血流参数、血小板聚集率可作为预测URSA患者妊娠结局的指标，且二者联合预测的效能更高。子宫动脉血流参数测量对血流谱图像的质量要求比较高，有可能会因为人为操作不当或血流谱图像清晰度欠佳，导致测量结果不准确，具有一定的局限性。而与血小板聚集率联合预测URSA患者妊娠结局时，可以发挥协同互补作用，从而提高预测效能。因此，同时监测子宫动脉血流参数、血小板聚集率可以为临床医师评估URSA患者妊娠结局提供更可靠的依据。
5. 结论
综上所述，子宫动脉血流参数水平、血小板聚集率升高与URSA患者妊娠结局密切相关，且二者联合预测URSA患者妊娠结局的价值较高。
基金项目
济宁市重点研发计划项目(2023YXNS207)；济宁市重点研发计划项目(2022YXNS043)；山东省医药卫生科技发展计划项目(202204010777)。
NOTES
*第一作者。
#通讯作者。