中医药在临床治疗小儿咳嗽变异性哮喘的研究进展

Research Progress on the Clinical Treatment of Cough Variant Asthma in Children with Traditional Chinese Medicine

摘要: 咳嗽变异性哮喘(Cough variant asthma, CVA)作为以持续性干咳为主要临床表现的一种特殊类型的哮喘，是我国儿童慢性咳嗽最主要的病因之一，临床中多以西药为主，但其多有停药后疾病反复，不良反应多等问题，近年来中药以其安全、有效的特点，在治疗小儿咳嗽变异性哮喘方面取得了较好的成效。本文结合了近年来中医药治疗小儿咳嗽变异性哮喘的相关研究，旨在为小儿咳嗽变异性哮喘临床治疗提供一定参考依据。

Abstract: As a special type of asthma with persistent dry cough as its main clinical manifestation, cough variant asthma (CVA) is one of the most important causes of chronic cough in children in China. Western medicine is the main drug in clinical practice, but there are many problems such as repeated disease and adverse reactions after drug withdrawal. In recent years, traditional Chinese medicine, with its safe and effective characteristics, has achieved good results in the treatment of children with cough variant asthma. This article combined with the recent research on the treatment of children with cough variant asthma by traditional Chinese medicine, aiming to provide some reference for the clinical treatment of children with cough variant asthma.

1. 前言

咳嗽变异性哮喘(Cough variant asthma, CVA)作为哮喘的特殊类型，其临床表现以持续性干咳为主，存在一定的气道高反应性，但通常不伴有明显喘息、气促等哮喘典型症状，CVA多由气候改变、吸入冷空气、接触过敏原以及呼吸道感染诱发。咳嗽变异性哮喘(CVA)是我国小儿慢性咳嗽的主要原因，我国儿童慢性咳嗽病因中CVA占41.95%、UACS占24.71%、感染后咳嗽(post-infectious cough, PIC)占21.73% [1] [2]。由于环境污染等问题，我国目前儿童CVA发病率逐年上升，目前临床上多以西药治疗为主，但西药存在着易反复，不良反应多等问题[3]。其中，糖皮质激素作为我国临床指南中治疗儿童CVA的一线用药，但研究发现长期使用会出现患儿机体免疫力降低、口腔念珠菌病等不良反应，甚至影响患儿的生长发育等[4]。随着对于小儿CVA临床医学的进一步研究，中医药对于治疗小儿CVA具有针对性强，方法灵活等优势，尤其在缓解临床症状，缩短病程等方面具有明显作用。

2. 现代医学对小儿CVA的认识

美国学者劳塞尔(Glauser) [5]于1972年首次将这种以持续性干咳为主要表现，不伴有喘息症状且短期内应用激素能有效缓解的疾病命名为“变异性哮喘”。科劳(Corrao W M)等[6]于1979年报道了一类以咳嗽为典型表现，双肺听诊未闻及哮鸣音，肺功能正常而支气管激发试验为阳性，支气管扩张治疗有效的慢性咳嗽患者。科尼格(Konig) [7]于1981年证实了10例有多年咳嗽病史的患儿的咳嗽病因与气道高反应性相关，并称之为“隐匿型哮喘”。奥康奈尔(O’Cornnell E J)等[8]于1991年对此类疾病命名为“咳嗽变异性哮喘”。1994年《全球哮喘防治策略》正式采用了“CVA”的命名[9]。关于CVA的发病机制，目前临床认为其生理病理机制主要包括免疫、环境、遗传等，其中气道高反应性、气道慢性炎症和气道重塑是小儿CVA的重要的发病机制之一[10]。

3. 中医学对小儿CVA的认识

中医古代文献中无明确对应CVA的具体病名，根据患者对刺激性气味敏感，咽痒则咳，刺激性咳嗽，以及其反复发作、呈阵发性和痉挛性等特点，可将本病归类为“咳嗽病”，并以“风咳”“肝咳”“痉咳”“久咳”“顽咳”等命名。现代医家根据CVA患者临床表现以及综合诸多医家的观点，对小儿CVA的病因病机有着不同的认识，晁恩祥教授[11]根据长期的临床经验，结合小儿CVA阵发性、痉挛性咳嗽的特点，认为风邪侵袭为该病的基本病机。《素问·阴阳应象大论》曰：“秋伤于湿，冬生咳嗽。”《医门法律·咳嗽门》提到：“暑湿之邪，皆足令人咳也。”现代医家亦有认为湿邪内侵是小儿CVA的重要病理基础。王有鹏教授[12]结合其多年临床诊疗经验，从寒地小儿生理及病理特征角度出发，提出伏痰为其致病之根。《素问·咳论篇》载：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”《素问·评热病论》中提到“邪之所凑，其气必虚。”根据小儿CVA的病理特点，有学者认为“本虚”是儿童CVA的基本病机。

4. 中医内治法

4.1. 从肺论治

肺为娇脏，不耐寒热，易受邪侵[13]，基于CVA发生、发展所展现出的临床证候学特征，当代医家多认为宣肺祛风为小儿CVA的关键所在。《素问·玉机真脏论》中提到“风为百病之长……上先受之”，风为阳邪，易携他邪侵袭肺脏，故出现咳嗽，其次，风性挛急，故咳嗽多呈痉挛性，风性善动而数变，故多有咽痒、阵咳、遇风而咳等，再者，风性轻扬开泄，易伤阴津，故多见干咳无痰、咽干、口干、鼻干之症[14]，由此，CVA治疗当疏风宣肺止咳，使风邪散、肺气宣，诸症平。凌钦亮[15]等采用中西医结合治疗的方法，在口服孟鲁司特钠咀嚼片及雾化吸入等常规治疗的基础上，予小青龙汤合三子养亲汤加减，共治疗4周，结果治疗组总有效率91.30%，且复发率较低。吴力群教授[16]认为小儿CVA内因为肺脾常虚，外因为风邪侵袭，故治以祛风散邪为主，兼以健脾补肺，方以桑菊饮加减。

4.2. 从脾论治

脾为后天之本，为生痰之源，肺为贮痰之器。小儿脾常不足，若脾虚不治，运化失司，酿生痰邪而阻遏肺气，肺失宣降而咳。《医学心悟》[17]记载：“久咳不已，当补脾以生金……咳嗽自愈。”脾土为肺金之母，肺病当先顾护脾土。故现代医家在临床治疗小儿CVA时多兼以健脾益气，运脾化痰。金东升[18]在予患儿常规药物治疗的基础上予健脾补肺汤治疗，以起到宣肺止咳、健脾益气的效果，结果表明患儿咳嗽症状、炎性水平改善明显优于对照组。

4.3. 从肝论治

肝与肺的关系密切，《内经.刺禁论》中提到“肝生于左，肺藏于右[19]”，肝主疏泄，体阴而用阳，为气之枢，主生发之气，肺主肃降，肝肺升降相因，二者协调制约，调畅周身气机，若肝郁而气机升降失常，肺宣肃无权，气滞不行，则生咳嗽[20]。此外，二者之间经脉相连，《灵枢·经脉》篇曰：“肝足厥阴之脉……其支者……复从肝别，贯膈，上注肺”[21]。故知名医家秦伯未提出“治肺止咳，佐以调肝”的观点[22]。临床许多医家在辨证论治的基础上多以调肝的方法治疗小儿CVA，得良好的疗效。周伟利[23]在常规基础治疗的基础上，予孟鲁司特钠片联合疏肝方，疏肝理气、增强机体免疫力，总有效率为93.75%，且未见不良反应。

4.4. 从肾论治

肾为五脏六腑之根本，小儿肾本不足，且咳嗽日久必伤于肾[24]。《类证治裁》：“肺为气之主，肾为气之根。肺主出气，肾主纳气[25]。”肾虚则阴阳二气失于固摄，肺气失于肃降而上逆致咳，《医贯·论咳嗽》中提到“故咳嗽者，比责之肺，而治之法不在于肺……而反归功于肾[26]。”故临床多数医家认为本虚标实为小儿CVA的基本病机，李竹英教授[27]主张以补肾纳气、益肺止咳为主要治则，方以补肺汤合七味都气丸加减。韩娜[28]等在丙酸氟替卡松雾化吸入治疗基础上加服黄龙止咳颗粒，以益气补肾、清肺止咳，黄龙止咳颗粒能减轻咳嗽症状，提高患者生活质量。

5. 外治法

5.1. 穴位贴敷

穴位贴敷是以经络学说作为理论基础，依据中医辨证思维，将中药研制成膏等剂型贴敷于所选取的特定穴位，从而达到预防及治疗疾病的效果[29]，由于其操作简单，疗效显著，安全性高等优势，临床上应用广泛。张炳添[30]采用穴位贴敷联合小儿推拿治疗小儿CVA，给予肉桂、丁香、川乌等制成膏状，并贴敷于肺俞、脾俞、定喘、肾俞、天突，总有效率为97.50%。

5.2. 推拿治疗

小儿推拿是以中医整体观念为基础，结合阴阳五行、脏腑经络学说等作为理论指导依据，采用相应的推拿手法对特定部位和穴位进行按摩推拿治疗，使其受到不同程度的刺激，从而起到预防和治疗疾病的效果[31]。小儿推拿具有方法简单，且安全性高没有明显不良反应等优势，相对于患儿对口服药物治疗的抵触心理，患儿对于推拿治疗接受程度更高。乔巧[32]等在给予患儿孟鲁司特钠咀嚼片口服治疗的基础上联合健脾保肺滋肾推拿法治疗。连续治疗6周，总有效率为91.07%，明显低于对照组76.79%。

5.3. 针刺治疗

针刺治疗作为中医外治法的特色之一，早在《针灸甲乙经》中便有通过针刺治疗小儿疾病的记载。由于小儿CVA发病年龄的幼龄化，患儿对针灸所造成的疼痛耐受程度不高，配合度一般，所以临床实践中针灸治疗小儿CVA实施过程中有一定难度。石颖[33]在孟鲁司特钠治疗基础上加用温阳止咳方针灸治疗，选穴为大椎、肺俞、列缺、足三里、太溪，共治疗4周，总有效率86.67%。

6. 小结

基于中医理论研究，运用中医整体优势，通过中医辨证治疗小儿CVA具有缓解临床症状，改善患儿体质、减少复发等优势，现代医学中越来越多的医家重视采用中医药治疗小儿CVA的研究，并且取得了一定成果，但仍有不足之处，对小儿CVA的病因病机、证候分型等尚未统一标准，缺乏双盲、多中心及大样本量的临床试验。这些问题在今后的临床研究中值得进一步思考和探讨。

NOTES

^*通讯作者。