摘要: 腰椎间盘突出症(以下称“腰突症”)是临床常见的慢性疾病，因其严重影响患者身心健康和生活质量，越来越成为临床研究的重点。现代医学提倡药物治疗与手术治疗，但存在胃肠反应大、经济效益低、患者接受度低等缺陷，相较之下，腰突症是祖国医学针灸治疗的优势病种。经络理论是针灸治疗的基础，对提高针灸疗效有着重要意义，利用经络辨证的方法，通过患者疼痛部位与临床病症特点，结合辨位归经与辨病归经，可将临床典型的腰突症总结为督脉型、足太阳经型与足少阳经型三类。在治疗上，应以循经取穴为基础，尤其重视合穴、八会穴、交会穴等特定穴的运用，以提高临床效益。本文基于经络理论，分析归纳了近5年来腰突症经络辨证分型相关文献，旨在为腰突症经络辨证的规范化提供较新的参考依据。
Abstract: Lumbar intervertebral disc herniation (hereinafter referred to as “lumbar protrusion”) is a common chronic disease in clinical practice. Because of its serious impact on patients' physical and mental health and quality of life, it has increasingly become the focus of clinical research. Modern medicine advocates drug therapy and surgical treatment, but there are defects such as large gastrointestinal reaction, low economic benefit and low patient acceptance. In contrast, lumbago is the advantage of Chinese medical acupuncture treatment. Meridian theory is the basis of acupuncture treatment, and has great significance to improve the curative effect of acupuncture. By using the method of meridian dialectics, the typical lumbar herniation can be summarized into three types: Du meridian type, foot Taiyang meridian type and foot Shaoyang meridian type. In the treatment, it should be based on the selection of acupoints along the meridians, especially on the application of specific appoints, such as point combination, Point Bahia and point intersection, in order to improve clinical benefits.
1. 引言
腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation, LDH，以下简称“腰突症”)是指由于腰椎间盘发生退行性病变，纤维环破裂、髓核突出，造成神经根受刺激或压迫所引起的临床综合征，多表现为腰部的疼痛、活动受限，疼痛常放射至臀腿部，或产生下肢麻木，严重时可累及马尾神经，出现马尾综合征。该病好发于30~50岁人群，发病率为1%~3% [1]，且随着学习工作压力的增加、生活习惯的改变，有发病年轻化的倾向[2] [3]，严重影响患者日常生活。腰突症属祖国医学“腰痛”“痹证”范畴，是针灸治疗的优势病种。腰部是连贯躯体上下的重要中枢，有督脉、太阳经等多条经脉交错并行。针灸治疗以经络理论为基础，结合循经取穴与辨证取穴，在疏通经络、缓解疼痛症状、恢复腰椎功能各方面都有较好的临床效果[4]。本文基于经络理论，分析归纳了近5年来腰突症经络辨证分型相关文献，旨在为腰突症经络辨证的规范化提供较新的参考依据。
2. 经络辨证与腰痛
早在《黄帝内经》中已出现经络发生病变引起腰痛的论述。《素问·骨空论》云：“督脉为病，脊强反折。”描述了督脉出现疾病导致腰部僵硬，无法俯仰，这与腰椎间盘突出症患者的腰椎活动受限的现象描述一致。《素问·刺腰痛》中全面论述了太阳经、少阳经等正经与督脉、带脉等奇经不同经络受病后产生腰痛的特点，提出因证分经治疗腰痛的思想，并在腰痛的具体治疗中强调按经取穴。《针灸甲乙经》是继《内经》之后对针灸学的又一次总结，对腰痛的病因病机在经络病变的基础上发展完善，提出了筋经病变、外邪侵袭等更为详尽的论述[5]。杨继洲在《针灸大成》中首次提出“宁失其穴，勿失其经”理论，并主张在治疗腰痛病时，以足太阳膀胱经腧穴为主，其次为足少阳胆经腧穴[6]。
现代学者也越来越重视经络辨证的方法。赵文等认为经络辨证是以空间视角对机体及疾病进行更加全面完整的辨析，在临床疾病的诊断中尤为重要[7]。丁宁等认为经脉辩证是经络辨证的源头与关键，要从部位和症状两方面精准认识疾病，即临床辨位归经与辩证归经相结合，这对临床诊治有较高的指导作用[8]。陈倩团队以经络辨证为指导，强调审、切、循、扪、按的经络诊察方法，提高针灸在疼痛类疾病中的临床疗效[9]。曾慧琳认为正确的经络辨证是提高针灸治疗的关键，在经络辨证中还应当结合经络诊察明确疾病虚实[10]。基于经络辨证的方法，全国统编教材《针灸治疗学》[11]中腰痛按部位分为病在督脉和病在足太阳经，坐骨神经痛可辩证为足太阳经证与足少阳经证。也有一些学者在此基础上提出其他经络证型，李倩倩根据疼痛部位所属经络来辨别病经，将腰椎间盘突出症分为足太阳经证、足少阳经证、混合型三种[12]。盖晓丽则提出，腰椎间盘突出症还与奇经八脉中督脉、带脉、阳维脉、阳跷脉息息相关[13]。本文整合了诸家观点，主要针对督脉型、足太阳经型、足少阳经型的临床针灸诊疗方法作以下总结。
3. 腰椎间盘突出症分型与针灸治疗
3.1. 督脉型
从循行上讲，《难经·十八难》云：“督脉者，起于下极之俞，并于脊里，上至风府，入属于脑”。督脉行于正中，贯通脊背，故临床上多表现为腰背正中位置或腰骶部疼痛更甚，往往下肢症状较轻，查体可见腰椎棘突压痛明显。从病候上讲，《灵枢·经脉》云：“其络脉病：实则脊强，虚则头重。”《难经·二十九难》云：“督之为病，脊强而厥。”强即僵硬，即现代医学所讲腰椎活动受限，腰突症的患者如以自觉僵硬明显，甚者难以屈伸为主诉，可辨证为督脉型。
此外，督脉为阳脉之都纲，总督诸阳，入属于脑，督脉穴往往具有补虚补阳作用，《循经考穴编》云：“腰阳关……主劳损腰胯痛……”，《医宗金鉴》云：“命门……治老人肾虚腰疼及久痔脱肛。”腰突症往往发展为长期慢性病，久病阻阳，阳气不通，不荣则痛，形成恶性循环，出现腰酸、乏力、头晕等症状，可从督脉入手，通阳疏经。梁钰认为督脉型贯穿LDH的始终，治疗上应重督脉，选穴首选腰阳关[14]。阳美玲等运用督脉灸联合脊柱局部新伤续断汤穴位贴敷治疗LDH，观察组患者的总有效率高达93.8%，明显增加患者腰椎活动度，改善腰椎功能[15]。师旋等以肾俞、命门、委中为主穴，通过补肾通督来濡养经脉，疏通阳经经气，在治疗腰椎间管挟窄症中获得了较好的临床效应[16]。
3.2. 足太阳经型
从循行上讲，足太阳经在腰背部循行于膀胱经第一侧线，即督脉旁开1.5寸，临床往往脊旁压痛更为明显，足太阳经分支众多，其中最主要的一支经过躯干及下肢：“其支者……挟脊内，过髀枢，循髀外，从后廉，下合腘中，以下贯腨内，出外踝之后，循京骨，至小趾外侧。”足太阳经型的腰痛，常引起下肢后侧的疼痛不适，可在腘窝区、小腿腓肠肌、比目鱼肌、外踝处发现较为明显的痛点。从病候上讲，《灵枢·经脉》云：“是动则病……腰似折，髀不可以曲，腘如结，踹如裂。”可见足太阳经型的腰椎间盘突出症，疼痛往往比较剧烈，且易累及髋关节、膝关节，产生相关关节的僵硬、疼痛。
《素问·痿论》曰：“宗筋主束骨而利机关也”。筋约束骨骼，附着关节，筋的功能完善，使骨与关节强固有力、运动协调。《素问·长刺节论》曰：“病在筋，筋挛节痛，不可以行，名曰筋痹”，指出筋为病，骨与关节运动失衡，可出现循行部位的疼痛、僵硬，局部活动受限，故腰突症的治疗要重视对筋的疏通，筋行则骨强，关节利，疼痛自除，功能自复。足太阳经“主筋所生病”，且八会穴之骨会大杼行于足太阳经脉上，《灵枢·经脉》曰：“足太阳经筋，起始于足小趾，上结于踝，斜上结于膝……上腘中内廉，与腘中并，上结于臀。”现代有研究表明，足太阳经筋在腰腿部的循行与股二头肌、半腱肌、半膜肌、股方肌及股后侧皮神经、深层坐骨神经干、臀下皮神经的分布密切相关[17]。这与腰突症累及臀部与下肢后侧的神经肌肉相吻合，故现代医学又多有“足太阳筋经型”腰椎间盘突出症的提法。李延宸等根据在足太阳经筋循行中的结筋病灶点进行经筋辨证，利用强刺激推拿手法结合针灸治疗，在足太阳经筋型腰椎间盘突出症的治疗中取得了较高的临床效益[18]。
足太阳经型腰突症又一特点是常累及膝关节，出现膝关节疼痛、屈伸不利、走路酸软乏力等。《四总穴歌》中云“腰背委中求”，委中穴位于腘窝正中，是足太阳经合穴、气血汇聚之处，针刺委中能疏经活血，是临床治疗膝关节、腰部疼痛要穴，尤其适用于足太阳经型腰痛伴有膝关节症状者。李辉等基于足太阳经贯通腰膝的特点，在腰背部选用志室、肾俞、次髎、大肠俞，在膝部选用承扶、委阳、委中、合阳、浮郄、承山、昆仑等太阳经穴进行恢刺治疗膝骨关节炎，有效增强患者腰部及下肢肌力，减轻膝关节疼痛[19]。
3.3. 足少阳经型
从循行上讲，《灵枢·经脉》云：“……以下循髀阳，出膝外廉，下外辅骨之前，直下抵绝骨之端，下出外踝之前，循足跗上，入小指次指之间”，其筋经与之伴行：“足少阳之筋，起于小指次指，上结外踝，上循胫外廉，结于膝外廉；其支者别起外辅骨，上走髀，前者结于伏兔之上，后者，结于尻。”足少阳经总体循行于肢体外侧，可出现由腰臀部向膝盖外侧、小腿外侧、足背及小趾的放射样、牵扯样疼痛，临床腰突症患者的大部分病变间盘发生在L4-5和L5-S1间，L5支配小腿外侧及足背，S1支配足踝外侧及小趾，这与足少阳经循行诸多吻合，故足少阳经型腰突症是临床最常见的证型之一。从病候上讲，《素问·刺腰痛篇》中云：“少阳令人腰痛，如以针刺其皮中，循循然不可以俯仰，不可以顾。”指出足少阳经型腰痛常呈针刺样疼痛，不得俯仰，难以翻身。
腰突症病位在筋在骨，足少阳经“主骨所生病”，有学者主张少阳主骨意在“主骨之用”，从筋论治骨病，疏利少阳胆气，能荣养筋骨，改善骨质[20]。王子敬等明确在治疗LDH的过程中，少阳经应该被更加重视，尤其是腹部、躯干部位的少阳经腧穴[21]。足少阳经合穴阳陵泉亦为八会穴之筋会，气血充盈，是治疗少阳经型腰突症要穴。文献中不乏对阳陵泉功效的记载，《针灸甲乙经》云：“髀痹引膝股外廉痛不仁，筋急，阳陵泉主之”，《素问·刺腰痛》曰：“刺少阳成骨之端出血，成骨在膝外廉之骨独起者，夏无出血。”故针刺阳陵泉可疏利胆气，通经活血，缓解疼痛。
此外，因外在环境与患者体质的复杂性，腰突症的发展往往并不单一，且病程越久，疼痛性质及范围越复杂，故临床多见太阳经型与少阳经型混杂类的腰突症，此时应首选环跳穴。环跳穴为足少阳胆经与足太阳膀胱经交会穴，取一穴通两经之意，可疏通下肢外侧胆经循行部位及下肢后侧膀胱经循行部位之气血，改善经脉闭阻不通的状态，通则不痛[22]。庞雷治疗一老年腰突症患者，按经辨证为足少阳、足太阳经型，着重取环跳穴温针灸之，稍作提插搜气，针刺3次后患者局部酸痛明显缓解，5次后，患者局部酸痛及下肢麻木基本消失[23]。
4. 小结
腰椎间盘突出症是针灸治疗的优势病种，经络辨证施治是针灸治疗的理论基础，也是祖国医学独有的诊疗方式。本文基于经络辨证，主要讨论了督脉型、足少阳经型与足太阳经型三种腰突症的诊疗思路，在治疗上，强调辨经取穴，尤其要重视经络上的特定穴。当遇到病情较复杂，病症混合的腰突症患者，特别是比较典型的足太阳经型混合足少阳经型，可通过环跳发挥两经交会穴的作用，取一穴而通两经。运用祖国医学特色诊疗方法，有助于认清疾病本质，优化腧穴配伍，切实提高针灸临床疗效。
基金项目
四川省名中医邱玲工作室建设项目(四川省中医药管理局2022)。
NOTES
*通讯作者。