1. 引言
《黄帝内经》中关于五志五脏理论有较为详细的论述，五志异常伤及脏腑，具有典型的致病特点。小儿抽动症与五志五脏关系密切，从五志五脏理论分析本病的病因病机，可为本病治疗提供理论基础。现将运用五志五脏理论辨治小儿抽动症的经验阐述如下。
2. 五志与五脏理论
2.1. 五志与五脏的概念
中医学认为五志是人们在应对外界所发生的事情以及现状所表现出来的反应[1]，是人类情感活动的内在基础，主要包括怒、喜、思、悲、恐五种人体情志。通过对五志的特性与功能，五志与五脏的关系以及五志与疾病的关系进行深入研究，从而形成了中医五志理论体系。
《素问·天元纪大论》曰：“人有五脏化五气，以生喜怒思忧恐。”明确指出了五脏之精气是产生五志的物质基础，五脏藏精化气生神，受外界客观事物的刺激而产生各种情志活动。而五志又分藏于五脏之中，五脏气化功能的改变会直接影响五志活动，如《素问·阴阳应象大论》曰：“肝在志为怒，心在志为喜，脾在志为思，肺在志为忧，肾在志为恐。”此即五脏化生五志，五志藏于五脏之意。
2.2. 五志伤脏的致病特点
健康的情志活动在预防治疗疾病方面发挥着重大作用，五志和调，能够使心气舒畅，肝气条达，维持五脏正常的生理功能，如《灵枢·本脏》所言：“志意者，所以御精神，收魂魄，适寒温，和喜怒者也。……志意和则精神专直，魂魄不散，悔怒不起，五脏不受邪矣。”若人体内精神活动失调，五志七情过度，超越了生理活动所能调节的正常范围，则会引起脏腑经络功能失调、气血失和、阴阳失调，从而导致疾病的发生，如《灵枢·本神》所说：“是故怵惕思虑者则伤神，神伤则恐惧流淫而不止。……喜乐者，神惮散而不藏。愁忧者，气闭塞而不行。”此即指出由于忧思恐惧等过度的心理活动会导致机体出现精神涣散、气机壅滞等病理表现。五志是五脏之气的气化功能，若五志异常则会反克五脏之气，影响脏腑的气机，使气机升降失常，气血功能紊乱，如《素问·阴阳应象大论》说：“怒伤肝”、“喜伤心”、“思伤脾”、“悲伤肺”、“恐伤肾”，《素问·举痛论》云：“余知百病生于气也，怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，……惊则气乱，劳则气耗，思则气结。”均明确表述了五志异常会影响其相应的脏腑功能而发生异常。五志异常所致疾病在儿科临床中较为常见，如小儿抽动症、厌食、功能性胃肠病、甲亢等[2]，诸多儿科医家开始重视情志因素对小儿疾病重要影响作用，并从调情志入手治疗此类疾病，可取得较好疗效。
3. 五志五脏与小儿抽动症
抽动症是一种慢性神经精神障碍疾病，临床表现为不自主的、快速的、反复的、一个部位或几个部位肌肉抽动，伴有或不伴有不自主发声和语言障碍的综合征[3]。本病多发于学龄期及青少年时期，男孩发病率为68.2%，女孩发病率为31.8%，男孩发病率明显高于女孩[4]。小儿抽动症作为一种精神神经系统疾病，情志因素对本病的发生具有重要的影响作用。随着当今环境因素的改变与生活节奏的加快，儿童面临着繁重的学业压力、紧张的家庭学校环境等等，这些均可导致小儿出现精神紧张、内心焦虑等情志异常，从而诱发抽动症或者加重病情。
3.1. 禀赋不足、五志过极是主要病因
本病是由诸多因素共同影响而发病，其中禀赋不足、五志过极是最为重要的病因。小儿先天禀赋因素主要包括遗传性因素、体质因素等等。如孕母年龄过大、怀孕期间用药不当，胎儿宫内营养缺乏而发育不良、早产或出生时缺血缺氧等均可导致小儿禀赋不足、先天肾精亏虚。肾精乃生命之精，在全身起到滋润濡养的作用，肾精亏虚则筋脉失养，同时水不涵木则肝阳上亢、肝风内动，从而发为抽动症。另外遗传学相关研究表明，抽动症发病具有一定的遗传倾向，父母一方或家族成员中有抽动症病史，孩子患有本病的概率相对更大[5]。
小儿脏腑娇嫩，形气未充，机体发育尚未完全成熟，同时缺乏良好的自我调节以及适应能力，极易受外界环境影响而出现情志异常变化。中医学认为五脏支配五志，即肝主怒，心主喜，脾主思，肺主悲，肾主恐，五脏相互协调主宰机体的一切情志活动。而五志也会反作用于五脏，小儿乃稚阴稚阳之体，具有“肝常有余”、“肾常虚”的生理特点，五志异常极易引起相应脏腑功能失调，从而诱发抽动症。如儿童因长期学习负担过重，家庭学校管教过严，平素易喜易怒，情绪波动较大，则会使肝失条达，气机郁滞，日久容易化火，出现心肝火旺之证，同时引动肝风，发为抽动。若小儿平素常易紧张、焦虑或思虑过多，则会暗耗心血，损伤脾胃，劫夺肝肾之精，从而形成脾肾亏虚，心肝亢盛动风之证，出现一系列抽动症状。
3.2. 五志伤脏，脏腑功能失调是主要病机
小儿情志异常会损伤脏腑气机功能，如怒伤肝、思伤脾、恐伤肾等，从而产生相应的疾病表现。小儿抽动症病变部位涉及肝、心、脾、肺、肾五脏，五志过极，反克其脏，脏腑功能失调，即可发为抽动症，表现出具有本脏特征的病理改变。
在肝者，小儿平素易于冲动，容易被激惹而烦躁恼怒，常不能自控。当今儿童学习负担重，精神压力大，易使小儿长期处于郁怒的状态。“怒则气上”，肝脏功能紊乱，疏泄气机失职，肝气上逆，导致肝阳亢盛，肝风妄动[6]。正如叶天士在《临证指南医案》中说：“惊恐恼怒动肝，内风阳气沸腾”，明确提出了怒易伤肝致肝阳亢盛而动风。肝主筋脉，藏血摄魂，在变为握，在声为呼，若肝失疏泄，气机郁滞，血闭不行，则会导致筋脉失于濡养，出现肢体肌肉抽动；若气郁日久，化火生风，肝风内动，上犯头面诸窍，则会出现摇头缩颈，挤眉弄眼，嘴角抽动等头面部症状；肝性刚强，肝失疏泄难畅其通达之性，以喊叫为快，则会出现喉间发出怪声，严重者秽语不断。
在心者，多出现心阴不足，心火亢盛，心神不宁之表现。心主神明，为君主之官，人的一切精神活动均由心所主宰，如《灵枢·本神》曰：“所以任物者谓之心。”《素问·六节藏象论》曰：“心者，生之本，神之变也”，《灵枢·口问》曰：“悲哀愁忧则心动，心动则五脏六腑皆摇”，都指出情志异常最易伤及心神，引起心之功能失常。若心气不足，心失所养可致心神失守而情绪多变，注意力不集中，夜卧不宁，恶梦纷扰甚至出现夜惊；若心阴耗伤不能收敛，则神思涣散，多语好动，同时伴有咽干口渴、虚烦少寐等心阴不足之象；若心火亢盛则烦躁不安，火热灼伤津液，筋脉失养则抽搐多动，心火循经上扰可见口舌生疮、下行则可见小便赤涩疼痛。
在脾者，多为愁忧思虑所困，脾为五脏情志之本，具有调畅情志的作用，而情志异常则会反伤脾胃。思虑为患，日久生郁化火，首先侵及脾胃，中焦枢纽气机升降失司，运化水谷精微不及，则痰浊湿邪内蕴而生，易与风邪相合而阻滞脏腑经络孔窍。若风痰上涌，扰及五官清窍，则会出现挤眉弄眼、搐鼻动嘴等；若风痰凝聚经络，经络闭阻不畅，则会出现周身肌肉抽搐；若痰湿阻滞气道，上壅咽喉，则会出现胸闷痰鸣，清咽频繁，怪声不断等。同时，脾土发病，易为肝木所乘，引起肝风内动，从而发为脾虚肝亢型抽动症。
在肾者，多因先天禀赋不足，肾精亏虚所致，如孕母在怀孕期间情绪波动较大、营养不良，或者婴儿早产、缺血缺氧等皆可导致小儿禀赋不足。肾主藏精，为先天之本，加之小儿“肾气未固，气血未充”，故易致肾精亏虚。肾精不足则难以滋润濡养脏腑，脏腑失养则气化功能失常，导致机体正气虚弱，易于感触七情、六淫等致病因素。日久则会伤及肾阴，水不涵木，肝失肾水滋养而致肝风内动，阴虚阳亢，筋脉失养，出现肢搐头摇[7]；若肾虚火旺，循经上灼咽喉，则出现清咽、干咳等；若肾水亏少，不能上济于心，则易心火炽盛扰及心神，出现神志异常、秽语连连等[8]。
在肺者，多因肺虚外感，肝木刑金所致。肺主气司呼吸，肺气充足则精神内守，邪不可干，而情志等活动均以气为物质基础，若五志过极，过悲过忧等会损伤肺精、肺气，致肺卫失固，易为外邪所侵。风邪为百病之长，由口鼻或皮毛而入，侵犯肺卫，肺脏功能失调，不能制约肝木，加之小儿“肝常有余”，金不克木，导致肝阳亢盛，肝风内动而发为抽动症[9]。若肺失宣肃，痰饮伏肺，肝风挟痰蒙蔽心神，则会发出秽语；若外风引动肝风，上犯清窍则见搐鼻、挑眉等。同时，小儿抽动症多是由于外感病邪所诱发，故临床中本病初期除见抽动症状外，也常兼有肺卫表证。
4. 调五脏，平五志治疗小儿抽动症
五志过极，伤及脏腑，脏腑功能失常是小儿抽动症的主要病因病机，故临床当以调和五脏，畅达五志为治疗原则。根据损伤脏腑的不同，常采取宣肺平肝法、疏肝理脾法、清心柔肝法、滋肾潜阳法治疗，同时注重调畅日常情志，以求通过调节五脏与五志的平衡，使抽动自止，疾病向愈。
4.1. 宣肺平肝法
本病初期多为外邪所诱发，故临床治疗应从肺肝论治，以宣泄肺卫邪气，息风平肝止惊为治则，使肝肺两脏上下相因、刚柔并济、阴阳调和，则外邪得祛，抽动得止。马融教授治疗[10]本病初期患儿多运用银翘散加减，宣肺除邪，疏风清热，并配伍平肝息风之品，以求达到驱邪止动之功。同时根据患儿典型症状选用经验效药，如搐鼻加苍耳子、辛夷以宣肺通窍；清咽加玄参、射干以清利咽喉；伸脖加伸筋草、木瓜以疏通经络。王雪峰教授[11]结合小儿抽动特点以及多年临床经验总结出宣肺开窍，平肝息风的治疗原则，采用桑白皮、黄芩、前胡等宣肺清热，同时配伍天麻、远志、郁金、合欢花等平肝息风，调畅情志；陈竹教授[9]自拟息风宁静汤治疗风邪犯肺，引动肝风型抽动症，以达宣肺解表，平肝息风之效，临床疗效显著。
4.2. 疏肝理脾法
小儿“脾常不足、肝常有余”，土虚易为木乘，导致脾虚肝旺，虚风内动，故治疗应肝脾同治，以疏肝理脾为治则。王素梅教授[12]认为本病病机主要为脾虚肝亢，脾虚是其病理基础，并提出了扶土抑木的治法。临床运用健脾化痰法、益气健脾法、运脾消滞法辨证施治，以六君子汤合泻青丸为基础方加减创制健脾止动汤，疗效显著。陈竹教授[9]擅用四逆散和归脾汤加减治疗本证型，以四逆散疏肝透邪、归脾汤补气养血，两方合用共奏调和肝脾、解郁止动之功。赖东兰等[13]亦从肝脾同治小儿抽动症，其指出脾虚则无力化生气血，肝失气血濡养则阴不制阳，亢盛动风，筋脉失养，从而出现抽动，故治疗应抑木扶土同时兼顾心肾。
4.3. 清心柔肝法
小儿心火易亢，火极则生风，肝气未实，经筋刚柔未济，心肝阴阳失调而易患抽动症。王烈教授[14]认为本病主要责之于心肝二脏，应采用清心养血、滋阴柔肝的治法，自创调神汤以恢复脏腑阴阳平衡，临床证实本方是行之有效的经验方剂。冯晓纯教授[15]从心肝论治抽动症，立清心疏肝，泻火止痉为治疗原则，自拟静神止痉汤加减治疗，同时配合推拿疗法，取风池、百会、天门、脊柱、小天心以清心肝之火，宁神定志，内外合治，疗效显著。
4.4. 滋肾潜阳法
先天肾阴不足或后天失养易致肾阴亏虚，水不涵木，从而肝风内动，肌肉抽搐，治疗当以滋补肝肾，潜阳息风为根本法则。杨之藻教授[16]认为肝肾阴虚，阴虚动风为本病基本病机，临床自拟滋阴熄风汤加减治疗本病，重用生地、枸杞滋补肾精，生龙骨重镇潜阳，使肾精充足，肝风自灭，抽动自止。王霞芳教授[17]常用杞菊地黄汤或羚角钩藤汤加减育阴潜阳，滋营柔筋通络，使肾阴得补，肝阳得平，以达到阴阳平衡。
4.5. 调畅情志法
本病可因情志失调、精神紧张等因素诱发或加重，因此除采用药物治疗外，更需注重情志的调护，加强心理疏导。家长在日常生活中要多陪伴孩子，增加与孩子的交流沟通，时刻关注其情绪变化，及时予以疏导，对其抽动症状不要过度关注甚至指责，应多鼓励孩子，帮助其树立战胜疾病的信心。同时应该严格限制患儿电子产品的使用，尤其要避免接触惊险刺激、恐怖的节目及电子游戏等。除此之外，仍需保证患儿充足的睡眠时间以及健康合理的饮食[16]。
基金资助
江苏省名老中医药专家传承工作室建设项目(卞国本江苏省名老中医药专家传承工作室)。
NOTES
*通讯作者。