慢性阻塞性肺疾病患者合并焦虑抑郁的治疗现状与研究进展

Current Status and Research Progress in the Treatment of Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease Complicated with Anxiety and Depression

摘要: 焦虑抑郁情绪是慢性阻塞性肺疾病患者常见的、最易被忽视的合并症状，及时有效的治疗，会对患者疾病预后、生活质量等产生有利的影响。目前，临床对于焦虑抑郁的影响因素、发病机制、评价指标及治疗方式等方面的研究有了一定的进展。本文章旨在对慢性阻塞性肺疾病患者合并焦虑抑郁的治疗方法和研究现状进行综述，以期对临床治疗提供选择。

Abstract: Anxiety and depression is a common and most easily overlooked symptom in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Timely and effective treatment will have a favorable impact on the prognosis of patients’ disease and quality of life. At present, some clinical research has been made in the influencing factors, pathogenesis, evaluation indicators and treatment methods of anxiety and depression. This article aims to review the treatment methods and research status of COPD patients with anxiety and depression in order to provide options for clinical treatment.

1. 引言

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)为常见的临床呼吸系统疾病，以持续的呼吸系统症状和气流受限为特征[1]，病程长且治愈难度大，患者需要长期用药物干预控制病情迁延[2]。在治疗期间受药物治疗增加和经济负担加重等因素影响，如患者易出现烦躁、焦虑等情绪[3]。焦虑抑郁情绪是COPD患者常见的共存疾病，会降低治疗的依从性、影响治疗效果[4]、延长住院时间[5]从而降低生活质量。目前，临床采取了多种干预措施改善患者的焦虑抑郁情绪，包括药物治疗、非药物治疗等，综述如下。

2. 流行病学

慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者合并焦虑抑郁情绪的流行病学资料多源于国外。在稳定期COPD患者中，13.9%的患者存在焦虑症状而23.37%的患者经历了抑郁症[6]。Schneider等人的一项纵向研究中，对35,000名COPD患者进行了10年的随访，发现COPD组抑郁症的发病率为每1000人年16.2例，而非COPD对照组为每1000人年9.4例[7]，说明慢性阻塞性肺疾病患者伴随有焦虑、抑郁障碍的比例显著高于非慢性阻塞性肺疾病患者。

近几年，国内也逐渐开展关于COPD患者焦虑抑郁的流行病学的研究。2016年，随机抽取了上海浦东新区的275名轻度COPD患者进行横断面调查，275名受试者中，8.1%患有焦虑症，13.4%患有抑郁症[8]。另有罗红辉等人[9]研究表明，慢性阻塞性肺疾病稳定期患者合并焦虑、抑郁情绪的发生率分别为40.63%、39.58%。最新的一项调查，前瞻性测评了410例慢性阻塞性肺疾病的焦虑抑郁患病率，结果显示20%的慢性阻塞性肺疾病患者合并焦虑或抑郁情绪[10]。

3. 焦虑抑郁情绪对COPD患者的影响

3.1. 再住院风险

目前，尚未有充分的研究证实焦虑抑郁情绪与COPD患者再住院风险是否有直接关系[11]，但是，焦虑抑郁情绪会增加COPD患者的住院时间是毋庸置疑的[12] [13]。在入院后健康状况不佳的慢性阻塞性肺病患者中，焦虑的患者再住院的风险较高，肖华叶等人研究显示，92例老年COPD患者出院后3个月再入院的人数占纳入患者总数的32.86% [14]。有研究发现，焦虑与疾病恶化后复发风险增加和再入院率增加有关[15] [16]，一项最新的回顾性队列结果显示，焦虑、抑郁、精神病等心理障碍显著提升了老年慢性阻塞性肺疾病患者的30天再入院率[17]。

3.2. 对生活质量的影响

焦虑抑郁情绪会降低COPD患者的生活质量。呼吸困难是慢性阻塞性肺病患者一种令人痛苦、虚弱且几乎普遍存在的症状[18]，而焦虑、抑郁情绪可能加重患者对呼吸困难的主观感受，导致病情严重程度与肺功能严重程度不完全匹配，从而降低患者的生活质量[19]。多项研究表明，焦虑抑郁情绪等合并症会对COPD患者的生活质量、死亡率、病情恶化等产生很大的负面影响[20] [21]。

4. 评估COPD患者焦虑抑郁的指标

目前关于COPD合并焦虑、抑郁的诊断无统一标准，常使用如下测评量表进行判断。

1) 汉密尔顿焦虑量表(Hamilton Anxiety Scale, HAMA)和汉密尔顿抑郁量表(Hamilton Depression Scale, HAMD)

两个量表均由Hamilton于1959和1960年编制，是临床评定焦虑抑郁广泛应用的量表。HAMA包括14个项目，HAMD有17项，21项和24项三个版本。两个量表总分均能较好的反映焦虑抑郁症状的严重程度。HAMA总分 ≥ 29分，可能为严重焦虑；≥21分，肯定有明显焦虑；≥14分，肯定有焦虑；超过7分，可能有焦虑；如小于7分，便没有焦虑症状；HAMD总分 < 8分：正常；总分在8~20分：可能有抑郁症；总分在20~35分：肯定有抑郁症；总分 > 35分：严重抑郁症。

2) 焦虑自评量表(Self-rating Anxiety Scale, SAS)和抑郁自评量表(Self-rating Depression Scale, SDS)

由Zung分别于1971年和1965年编制，又称Zung量表。SAS、SDS均由20个条目构成，采用4级评分制，原始分乘以1.25后取整数部分即为标准分，分数越高症状越明显。SAS标准分 ≥ 50分即为焦虑，量表内部一致性信度为0.826。SDS标准分 ≥ 53分即为抑郁，量表内部一致性信度为0.850。

3) 医院焦虑抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression Scale, HADS)

该量表包括焦虑、抑郁2个分量表，两者的Cronbach’s α系数分别为0.89和0.86。该问卷由14个条目组成，7个条目评定抑郁，7个条目评定焦虑，每个条目分值范围为0~3分，总分0~7分表示无焦虑或抑郁，8~10分表示轻度焦虑或抑郁，≥11分表示明显焦虑或抑郁。

4) 贝克焦虑量表(Beck anxiety inventory, BAI)、贝克抑郁量表(Beck depression inventory, BDI)

贝克焦虑量表由21个项目组成，评分从0~3 (无症状~最严重的症状)，其取值为这些项目相加的总和。项目描述主观的、身体的或恐慌相关的焦虑症状。BAI总分为84分，自评分数 ≥ 45分则考虑存在焦虑。BAI量表中包括呼吸困难及窒息感等问题，可能会与COPD症状重合。BDI量表是一项包含21项内容的调查，主要针对抑郁症状来衡量抑郁的严重程度，如绝望、易怒、内疚和受到惩罚的感觉。BDI量表还测量了一些身体症状，如疲劳、体质量减轻和性欲缺乏，评分最高70分，当分数达到13分或14分时即认为有轻度抑郁症状，因老年患者感觉阈值降低及描述不清，BDI在这类患者中使用需特别注意容易引起过度诊断或症状的漏诊。

5. COPD患者合并焦虑抑郁情绪的治疗方式

5.1. 药物治疗

目前，很大一部分患有焦虑症和抑郁症的COPD患者，在接受抗焦虑和抗抑郁的药物治疗[22]。一般来说，临床上抗焦虑药物治疗COPD伴焦虑的疗效与治疗单纯焦虑的疗效相似[23]。选择性血清素再摄取抑制剂(SSRI)、血清素和去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRI)和苯二氮卓类药物(BZ)是治疗广泛性焦虑症(GAD)最常用的处方药物。虽然，SNRIs和SSRIs最初是为治疗抑郁症而开发的[24]。但是目前，SSRIs和SNRIs是GAD的一线药物选择[24]。高天波等[25]人认为使用氟伏沙明可以改善COPD患者的焦虑抑郁情况。另有而一项荟萃分析表明，在治疗广泛性焦虑症状的药物中，苯二氮卓类(BZ)效果最好[26]。

此外，由于广泛性焦虑症的常规药物治疗通常伴有一定副作用和依赖性，传统植物疗法则作为治疗焦虑的替代方法，如洋甘菊，洋甘菊自古以来就被用作治疗焦虑症状的传统植物疗法[27]。一项随机对照试验中[27]，179名受试者接受了每天1500毫克开放标签洋甘菊提取物的初始治疗，持续8周。研究结果表明，洋甘菊除了具有抗焦虑活性外，还可能对广泛性焦虑症(GAD) 和共病抑郁症患者产生一定的抗抑郁作用。

5.2. 非药物治疗

5.2.1. 认知行为疗法

认知行为疗法(CBT)是一种短期的、以技能为中心的治疗方法，旨在通过改变患者的想法、行为或两者来改变适应不良的情绪反应[28]。心理健康指南建议将CBT作为一系列情绪和焦虑障碍的首选治疗方法，并作为其他治疗的辅助方法[29]。近些年，认知行为疗法对慢性阻塞性肺疾病焦虑抑郁的治疗进入众多学者的视线。但是，一些研究表明，认知行为疗法虽然对COPD患者的焦虑抑郁有影响，其结果或不相同。Williams [30]等人的随机对照试验结果证实，CBT团体干预可以缓解COPD患者显著的焦虑抑郁症状。另有一项随机对照试验研究表明，CBT是临床具有成本效益的降低COPD患者的焦虑情绪的治疗方法[31]。但是，最近的荟萃分析表明，CBT对慢性阻塞性肺病患者的焦虑抑郁有效，尽管效果很小[32]-[34]。笔者认为结果的差异性，或与实验研究的时间、方法及病人的病情严重程度有关。

5.2.2. 肺康复训练

肺康复(PR)是一种基于证据、指南推荐的慢性阻塞性肺疾病的和治疗干预措施[35]，包括呼吸肌训练、运动训练、营养疗法和心理支持等[36]。COPD患者通过有效的肺康复训练，可以改善运动耐力，减轻呼吸困难程度，提高生活质量等[37]。同时，肺康复也可以减轻慢性阻塞性肺疾病患者的焦虑抑郁症状[38]。Tselebis [39]等认为，肺康复计划可以减少慢性阻塞性肺病患者的高度焦虑和抑郁。一项不受控制的为期3周的强化门诊肺康复计划(每天6小时，每周5天)显示COPD患者的抑郁和焦虑状况显着改善。不过，虽然肺康复训练被众多学者证实了对慢性阻塞性肺疾病患者的焦虑抑郁状态有改善作用，但是对于肺康复训练的周期、开始时间和具体训练内容等却缺乏统一的标准。

5.2.3. 传统的中医治疗

目前，对于COPD患者合并焦虑抑郁的中医治疗方法不统一。但近几年，有多名学者采用针刺疗法治疗COPD患者伴焦虑抑郁症状获得一定成效。

皮内针疗法是指以特制的小型针具固定于腧穴的皮内或皮下，进行较长时间埋藏的一种针灸方法，又称埋针疗法。金在艳[40]等人认为，在内科治疗的基础上结合皮内针治疗，能更好地缓解慢性阻塞性肺疾病患者呼吸困难等临床症状，改善焦虑抑郁情绪。此外，五脏背俞穴埋线可降低HAMA评分，可有效治疗抑郁症。代利利[41]等人通过干预性研究，将60例COPD合并焦虑抑郁患者分为对照组和观察组，对照组常规药物治疗，治疗组在对照组的基础上加用针刺治疗，研究表明针刺五脏俞治疗，不仅可改善患者焦虑、抑郁精神症状，改善COPD相关生活质量评分(CAT评分)，同时改善肺功能，全面提高患者的生活质量，且不良反应少，临床疗效高。

5.3. 中西医结合治疗方式

经回顾，鲜有研究者采用中西医结合的治疗研究对COPD患者伴焦虑抑郁的改善作用。吴立峥[42]等人将88例COPD患者随机分为试验组44例，对照组44例，对照组使用常规药物(布地奈德福莫特罗吸入粉雾剂)，试验组对照组的基础上加用杏贝止咳颗粒治疗，两组均治疗6个月。通过研究发现，杏贝止咳颗粒辅助治疗COPD稳定期患者能有效缓解患者焦虑抑郁状态、改善肺功能，提高患者的生存质量。

6. 小结与展望

综上，焦虑抑郁作为一种对身心均有不利影响的心理障碍，常为COPD患者的潜在合并症，如果不及时干预，将会增加COPD患者再入院风险，降低生活质量并影响疾病预后。目前，尽管对COPD患者伴焦虑抑郁的影响因素、评判标准、治疗等有了一定的进展。但是，笔者认为，未来临床对于COPD患者伴发焦虑抑郁的深入研究，可以从以下几点出发：(1) 根据患者病情严重程度，制定可参考性的统一肺康复训练方法；(2) 探讨治疗COPD患者伴焦虑抑郁的多样化的中西医结合的治疗方式。