支气管镜灌洗术治疗老年重症肺部感染的应用价值：一项Meta分析

The Application Value of Bronchoscopic Lavage in the Treatment of Severe Pulmonary Infection in the Elderly: A Meta-Analysis

摘要: 目的：采用Meta分析评价支气管镜灌洗术治疗老年重症肺部感染的有效性及安全性。方法：通过计算机检索中国知网(CNKI)、维普科技期刊数据库(VIP)、万方医学网、中国生物医学文献数据库(CBM)、PubMed、The Cochrane Library等数据库，搜集时间为自建库至2024年2月期间支气管镜灌洗术用于治疗老年重症肺部感染的随机对照试验(RCT)，由两位研究者根据设定的纳入与排除标准对文献进行筛选，并提取相关资料。为确保研究的客观性和准确性，同时对纳入的研究进行了偏倚风险的评估。最后利用RevMan 5.4和Stata 17.0软件进行了深入的Meta分析。结果：共纳入17篇文献，总计1516位研究对象，其中试验组共758位，对照组共758位，Meta分析结果显示，相较于常规治疗，支气管肺泡灌洗术能更有效地提高治疗有效率[RR = 1.23, 95% CI (1.18, 1.29), P < 0.01]，减短住院时间(MD = −6.85, 95%CI: −7.37, −6.33, P < 0.00001)，退热时间(MD = −4.28, 95%CI: −4.68, −3.89, P < 0.00001)及肺部啰音等症状消失时间(MD = −4.40, 95%CI: −4.79, −4.01, P < 0.00001)，血气分析指标如PaO₂ (MD = 11.81, 95%CI: 11.13, 12.48, P < 0.00001)改善程度较常规组也更明显。此外，17篇文献中，共12篇是关于不良反应的比较，其中实验组心律失常9例、气胸4例、咯血6例、死亡病例0例，分别低于常规治疗组的心律失常10例、气胸13例、咯血12例、死亡病例3例，差异有统计学意义。结论：相较于常规治疗组，支气管肺泡灌洗组整体有效率更高，在住院时间、临床症状、血气分析等方面都有明显优势。但某些指标的Meta分析结果异质性较高，未来仍需更多的高质量、足够样本量的国内外文献进行对比分析来提高其可靠性。

Abstract: Objective: To evaluate the efficacy and safety of bronchoscopic lavage in the treatment of elderly patients with severe pulmonary infection by meta-analysis. How: Through computer retrieval of CNKI, VIP, Wanfang Medical Network, CBM, PubMed, The Cochrane Library and other databases, The randomized controlled trial (RCT) of bronchoscopic lavage for the treatment of severe pulmonary infection in elderly patients was collected from the self-established database to February 2024. Two investigators screened the literature according to the set inclusion and exclusion criteria and extracted relevant data. To ensure objectivity and accuracy, the included studies were assessed for risk of bias. Meta-analysis was performed using RevMan 5.4 and Stata 17.0 software. Result: A total of 17 literatures were included, including a total of 1516 subjects, including 758 subjects in the experimental group and 758 subjects in the control group. The results of meta-analysis showed that bronchoalveolar lavage was more effective in improving the treatment response rate than conventional treatment [RR = 1.23, 95%CI (1.18, 1.29), P < 0.01]. The duration of hospitalization was shortened (MD = −6.85, 95%CI: −7.37, −6.33, P < 0.00001), the duration of fever remission (MD = −4.28, 95%CI: −4.68, −3.89, P < 0.00001), and the duration of pulmonary rales and other symptoms to disappear (MD = −4.40, 95%CI: −4.79, −4.01, P < 0.00001), and the improvement of blood gas analysis indexes such as PaO₂ (MD = 11.81, 95%CI: 11.13, 12.48, P < 0.00001) was more significant than that in the conventional group. In addition, among the 17 literatures, 12 were about the comparison of adverse re-actions, of which 9 cases of arrhythmia, 4 cases of pneumothorax, 6 cases of hemoptysis, and 0 cases of death in the experimental group were lower than 10 cases of arrhythmia, 13 cases of pneumothorax, 12 cases of hemoptysis, and 3 cases of death in the conventional treatment group, respectively, with statistical significance. Conclusion: Compared with the conventional treatment group, the bronchoalveolar lavage group has a higher overall effective rate, and has obvious advantages in hospital stay, clinical symptoms and blood gas analysis. However, the meta-analysis results of some indicators are highly heterogeneous, and more high-quality domestic and foreign literatures with sufficient sample size are still needed for comparative analysis in the future to improve their reliability.

1. 引言

重症肺部感染，也称为重症肺炎，是一种病情严重且进展迅速的肺部感染。常发生在存在心肺疾病基础或附加危险因素的患者中，如年龄大于65岁、存在基础疾病、1年内有住院史、意识异常、长期嗜酒或营养不良等[1]。临床症状包括咳嗽、胸痛、呼吸困难、咳痰和发热等，严重者可以出现呼吸衰竭、感染性休克甚至多器官功能障碍或衰竭(multiple organ dysfunction syndrome, MODS) [2]。老年人由于身体机能的下降和免疫系统的弱化，重症肺部感染在老年人中的发病率和死亡率都较高。目前临床上常用的治疗方法可以总结为生命体征的监测与支持，针对病原体的对应抗感染治疗，免疫系统功能的调节治疗，以及全身多器官的支持治疗[3]。在对重症肺部感染的研究中发现，由于重症肺部感染的致病菌的类型以及耐药性的增加，常用抗菌药物在临床中整体治疗效果并不理想，且易导致细菌耐药性增强或多重耐药[4]。支气管镜肺泡灌洗术是一种在支气管镜的精准引导下，利用生理盐水或特定药物对肺泡实施灌洗，以实现肺泡的有效清洁与疾病治疗。通过支气管镜可以直观地动态观察患者气道情况，了解气道炎症的严重程度和范围，且通过肺泡灌洗医生可以收集灌洗液，进行细胞学、免疫学、微生物学等检测，进一步诊断感染的病原体类型，这对于制定针对性的治疗方案至关重要，除此之外，灌洗液可以把支气管内的分泌物冲洗掉，有利于炎症的吸收和肺部功能的恢复，将药物直接送到病变的肺泡部位，提高药物的治疗效果，特异性达80%~100%，敏感性达70%~90% [5]。但是国内有关支气管镜肺泡灌洗术治疗老年重症肺炎的有效性的Meta分析仍有较大空白。所以本文纳入、分析国内相关临床研究文献，以期为临床实践中支气管镜肺泡灌洗术在治疗老年重症肺炎方面的应用提供更为坚实和可靠的循证依据，从而进一步优化治疗方案，提高患者的治疗效果和生活质量。

2. 资料与方法

2.1. 文献检索

以现有国内外公开发表的支气管镜灌洗术治疗老年重症肺部感染的RCT为研究对象。计算机检索PubMed、Embase、CENTRAL (chorance libary)、中国生物医学文献数据库(CBM)、维普期刊数据库(VIP)，万方数据库(Wanfang Data)和中国知网(CNKI)等数据库，中文检索词包括“支气管肺泡灌洗术、支气管镜灌洗术、支气管灌洗术、肺泡灌洗术、老年、重症肺部感染”等，英文检索词包括“bronchoalveolar lavage、fiberoptic bronchoscopy、severe pulmonary infection、aged”等。时间设定为自建库起至2024年2月，检索主题及题目中包含主题词与自由词相结合的方法。

2.2. 纳入标准

① 研究对象为符合重症肺部感染的诊断标准，已诊断明确的患者；② 采用随机对照试验(randomized controlled trial, RCT)；③ 实验组为常规治疗联合支气管镜肺泡灌洗，对照组为常规治疗；④ 提供真实、可靠的数据。

2.3. 排除标准

① 年龄 < 60岁；② 非临床随机对照试验的文献，如病例报道，综述等；③ 数据、内容不完整的文献；④ 不同数据库重复文献；⑤ 无主要结局指标。

2.4. 纳入文献资料提取

研究者对检索的文献进行标题、摘要及全文阅读，为了保证研究的严谨性和可靠性，研究者们依据既定的纳入与排除标准对文献进行了严格筛选。提取文献第一作者、发表年份、研究方法、样本规模、治疗方案、治疗周期以及关键的结局指标等资料，以便为后续的分析和讨论提供坚实的基础。

2.5. 纳入研究的方法学质量评价

在评估纳入研究的方法学质量时，两位独立的研究者根据Cochrane手册中的偏倚风险评估工具，对文献进行细致的质量评估。评估的内容涵盖了随机方案的产生过程、分配隐藏的实施、是否采用双盲设计、结局数据的完整性、是否存在选择性报道以及其他潜在的偏倚因素。在综合考量这些因素后，研究者们对文献的质量做出了“低度偏倚、高度偏倚、或偏倚情况不清楚”的评价，以确保纳入的文献在质量上符合研究要求。

2.6. 统计分析

采用RevMan 5.4软件进行统计分析。二分类变量资料采用比值比(odds ratio, RR)及95%可信区间(95% confidence interval, 95%CI)分析，连续型变量资料采用均数差(MD)及其95%CI分析。采用χ²检验对各研究结果进行异质性检验，若I² > 50%，P < 0.1，说明各研究间异质性较明显，可采用敏感性分析或亚组分析等寻找异质性来源，排除明显异质性后，采用随机效应模型进行分析；如I² ≤ 50%且P ≥ 0.1，说明无异质性或异质性较小，则采用固定效应模型进行合并分析。若纳入研究的文献 ≥ 10篇，采用漏斗图及Egger检验评估发表偏倚。并进行敏感性分析评估合并结果的稳健性和可靠性。

3. 结果

3.1. 检索结果和纳入文献基本情况

通过计算机检索从建库至2024年2月文献，共检索出相关文献120篇，去除重复文献67篇，经2名研究者阅读全文后，按照纳入标准与排除标准，共纳入17篇文献[6]-[22]共1516位研究对象，其中试验组共758位，对照组共758位。文献筛选流程见图1，纳入研究基本特征见表1。

Table 1. The basic characteristic table of the literature included

表1. 纳入文献基本特征表

第1作者 (发表年份)	研究 方法	样本量		性别 (M/F)	干预措施		疗程	结局指标
		实验组	对照组		实验组	对照组
刘超峰，2014	RCT	30	30	32/28	常规治疗	常规治疗 + 支气管镜灌洗术	2周	① ②
杨兆辉，2016	RCT	43	43	40/46	常规治疗	常规治疗 + 支气管镜灌洗术	未说明	① ② ③ ④ ⑤
解玉东，2017	RCT	48	48	54/42	常规治疗	常规治疗 + 支气管镜灌洗术	未说明	① ② ③ ④ ⑤
周辉，2017	RCT	30	30	33/27	常规治疗	常规治疗 + 支气管镜灌洗术	2周	① ⑤
李卫东，2018	RCT	60	60	66/54	常规治疗	常规治疗 + 支气管镜灌洗术	2周	① ⑤
李景姝，2019	RCT	49	49	55/43	常规治疗	常规治疗 + 支气管镜灌洗术	未说明	① ② ③ ④
罗添桂，2019	RCT	40	40	44/36	常规治疗	常规治疗 + 支气管镜灌洗术	3周	① ② ③ ④
罗永良，2019	RCT	90	90	89/91	常规治疗	常规治疗 + 支气管镜灌洗术	未说明	①
孟世莉，2019	RCT	40	40	46/34	常规治疗	常规治疗 + 支气管镜灌洗术	2周	① ⑤
张洁，2019	RCT	63	63	65/61	常规治疗	常规治疗 + 支气管镜灌洗术	未说明	① ② ③ ④ ⑤
文彬，2019	RCT	53	53	5749	常规治疗	常规治疗 + 支气管镜灌洗术	未说明	① ② ③ ④ ⑤
鲁友义，2020	RCT	43	43	48/38	常规治疗	常规治疗 + 支气管镜灌洗术	未说明	① ④
赵川林，2020	RCT	30	30	33/27	常规治疗	常规治疗 + 支气管镜灌洗术	未说明	① ⑤
张晓燕，2021	RCT	40	40	42/38	常规治疗	常规治疗 + 支气管镜灌洗术	2周	① ⑤
王京宝，2022	RCT	45	45	56/34	常规治疗	常规治疗 + 支气管镜灌洗术	2周	① ⑤
韩桂秀，2023	RCT	25	25	28/22	常规治疗	常规治疗 + 支气管镜灌洗术	未说明	① ② ⑤
刘艺，2023	RCT	29	29	31/27	常规治疗	常规治疗 + 支气管镜灌洗术	未说明	① ② ③ ④ ⑤

注：M：男性；F：女性；① 有效率；② 住院时间；③ 临床症状：咳嗽、咳痰消失时间、退热时间，肺部啰音消失时间；④ 动脉血气指标：如PaO₂、PaCO₂和SpO₂；⑤ 不良反应。

Figure 1. Literature search flowchart

图1. 文献检索流程图

3.2. 纳入文献的方法学质量评价

纳入文献的方法学质量评价17篇文献采用RCT，其中7篇文献[2] [4]-[7] [13] [15]只描述了“随机”二字，被评估为不清楚偏倚风险，其余10项研究[1] [3] [8]-[12] [14] [16] [17]均报告了随机分配的具体方法，被评估为低风险偏倚。由于干预措施需在患者知情情况下操作，故纳入的文献无法采用“双盲”设计，被评为具有高风险偏倚。质量评价结果详见图2。

Figure 2. Literature quality evaluation

图2. 文献质量评价

3.3. Meta分析结果

3.3.1. 总有效率

17个研究[6]-[22]均报告了临床有效率，共1516例患者，其中试验组共758例，对照组共758例。异质性检验结果为I² = 0%，P = 0.97，异质性较小，采用固定效应模型，见图3。Meta分析结果提示，支气管镜灌洗组较常规治疗组治疗有效率更高，差异有统计学意义[RR = 1.23，95%CI (1.18, 1.29)，P < 0.00001]。

Figure 3. Forest plot comparing the total response rate of the two groups

图3. 两组治疗总有效率比较的森林图

3.3.2. 住院时间

共9篇[6] [7] [11] [12] [14] [15] [18] [19] [21]报道了住院时间，其中试验组共380例，对照组共380例。异质性检验结果为I² = 90%，P < 0.00001，研究间异质性较高，采用随机效应模型分析，见图4。Meta分析结果提示，支气管镜灌洗组较常规治疗组住院时间更短。(MD = −6.85，95%CI：−7.37，−6.33，P < 0.00001)。

Figure 4. Forest plot comparing length of stay of the two groups

图4. 两组住院时间比较的森林图

3.3.3. 临床症状

共5篇[6] [12] [14] [18] [19]报道了退热时间，其中试验组共219例，对照组共219例。异质性检验结果为I² = 89%，P < 0.00001，研究间异质性较高，采用随机效应模型分析，见图5。Meta分析结果显示，支气管镜灌洗组较常规治疗组退热时间更短。(MD = −4.28，95%CI：−4.68，−3.89，P < 0.00001)。6篇[6] [11] [14] [15] [18] [19]是报道肺部啰音消失时间结果，其中试验组共272例，对照组共272例。异质性检验结果为I² = 89%，P < 0.00001，研究间异质性较高，采用随机效应模型进行分析，见图6。Meta分析结果显示，支气管镜灌洗组较常规治疗组肺部啰音消失时间更短(MD = −4.40，95%CI：−4.79，−4.01，P < 0.00001)。

Figure 5. Forest plot comparing the defervescence times of the two groups

图5. 两组退热时间比较的森林图

Figure 6. Forest plot comparing the time to disappearance of rales in the lungs of the two groups

图6. 两组肺部啰音消失时间比较的森林图

3.3.4. 血气分析

共8篇[6] [11] [12] [14] [15] [18] [19] [22]报道患者治疗前后PaO₂的改变，其中试验组共368例，对照组共368例。异质性检验结果为I² = 93%，P < 0.00001，研究间异质性较高，采用随机效应模型进行分析，见图7。Meta分析结果显示，支气管镜灌洗组PaO₂变化优于常规治疗组。(MD = 11.81，95%CI：11.13，12.48，P < 0.00001)。

Figure 7. Forest plot comparing the effects of treatment on PaO₂ of the two groups

图7. 两组治疗对患者PaO₂影响比较的森林图

3.3.5. 不良反应

共12篇[6] [8]-[13] [15] [16] [19]-[21]报道了研究的不良反应，其中试验组共553例，对照组共553例。异质性检验结果为I² = 43%，P = 0.06，异质性检验提示各研究间异质性较小，故采用固定效应模型分析，见图8。Meta分析结果显示：与对照组常规治疗相比，支气管镜灌洗术发生不良反应的概率更小，差异有统计学意义[RR = 0.38，95%CI (0.25, 0.60)，P < 0.00001]。

Figure 8. Comparative forest plot of adverse reactions of the two groups

图8. 两组发生不良反应的对比森林图

3.4. 发表偏倚

本研究纳入文献 ≥ 10篇，可以通过漏斗图检验相应结局指标分析文章的发表偏倚，以治疗后PaO₂水平为例，漏斗图左右呈现基本对称的形态，提示研究结果稳健。此外，通过Stata 17.0软件对治疗后不良反应进行精确性检验，Egger回归检验得到P = 0.5301 (P > 0.05)，表明研究结果不存在显著发表偏倚。见图9。

Figure 9. Funnel plot of PaO₂ level in the two groups

图9. 两组患者PaO₂水平漏斗图

3.5. 敏感性分析

利用Stata17.0软件对支气管镜灌洗组与常规治疗组之间PaO₂改善情况进行敏感性分析。结果显示：逐一删除每项研究后，合并其余研究仍在95%可信区间内，且合并结果并未发生明显变化，说明各项研究结果之间呈现出高度的一致性，从而反应该研究结果的稳健性和可信度。见图10。

Figure 10. Sensitivity analysis results

图10. 敏感性分析结果

4. 讨论

重症肺部感染通常是由毒力极强的革兰阳或阴性菌等病原微生物感染所致，有相关文献报道重症社区获得性肺炎(Severe Community-acquired Pneumonia, SCAP)的病死率为21%~58% [23]，而重症医院获得性肺炎(severe hospital-acquired pneumonia, SHAP)则可高达30%~70% [24]，且治疗极为困难。由于人口老龄化进程的加速、基础疾病发病率的上升以及耐药病原体的出现，当前重症肺部感染的发病率与死亡率均呈现出显著的上升趋势，尤其是在老年患者中这种趋势格外明显，老年人身体机能下降，排痰能力减退，且高龄老年肺炎患者大多起病隐匿、进展快，往往更易导致严重并发症，据统计老年重症肺部感染病人的病死率可高达20%~50%，甚至还有不断增高的趋势[25]。我们注意到我国老年肺炎患者群体中，有相当一部分患者因病情严重而需入住重症监护室(ICU)接受进一步的治疗与监测，这一比例高达22%。进一步分析显示，在这些入住ICU的老年肺炎患者中，住院期间的死亡率呈现较大的波动，大约在18%至56%之间。这一数据揭示了老年肺炎患者病情的严重性以及对其生命安全的潜在威胁。[26]。支气管肺泡灌洗术是一种可以有效清除患者气道分泌物，减轻炎性因子刺激作用，促进肺功能恢复、改善呼吸循环的治疗措施[27]。本文研究结果表明采用支气管肺泡灌洗术治疗后，患者的治疗总体有效率得到明显提高，住院时间及临床症状消失时间也较常规治疗组减短。17篇文献中，共12篇[6] [8]-[13] [15] [16] [19]-[21]是关于不良反应的比较，其中实验组心律失常9例、气胸4例、咯血6例、死亡病例0例，分别低于常规治疗组的心律失常10例、气胸13例、咯血12例、死亡病例3例，差异有统计学意义。因此，我们认为相较于常规治疗方法，支气管肺泡灌洗术是治疗老年重症肺部感染的一种相对安全、有效的治疗方法，但在操作过程中仍需保证患者的安全和治疗效果得到最大程度的保障。

本文仍然存在一定的局限性：1) 纳入的文献质量不高，有7篇文献仅提及“随机”二字，并未提及具体分配方案，本研究纳入的文献几乎均未说明分配方案隐藏，且由于干预方法的特殊性，所有文献均未采用盲法，这些因素均可能增加研究结果偏倚的风险。2) 本文纳入的17篇文献均为国内中文文献，故在文章结论上可能存在一定的偏倚。3) 部分指标的异质性太高，这可能与操作者水平不同，疗程不同及未采取盲法有关。

综上所述，根据本文的荟萃分析显示，支气管肺泡灌洗术治疗老年肺部重症感染的临床效果明显优于常规治疗措施，总体上该治疗方案在临床上的应用是很有价值的。但由于本文仍存在一定的局限性，仍需更多的高质量、足够样本量的国内外文献进行对比分析来提高其可靠性，为支气管肺泡灌洗术治疗在老年重症肺炎治疗的临床应用价值提供更加可靠的循证依据。

基金项目

陕西省西安市卫生健康计划项目(编号：2022ms03)；

陕西省西安市英才计划菁英项目(编号：XAYC210062)；

陕西省西安市科技计划项目(编号：2021ZD04)；

陕西省西安市科技计划项目(编号：23YXYJ0061)。

NOTES

^*通讯作者。