1. 引言
过敏性鼻炎(Allergic Rhinitis, AR)不仅是新世纪普遍可见的过敏性疾病，也是常见的慢性病。据统计[1]，近几年AR的患病率已达20%~50%，其中儿童患病率上升较成人快。AR是指接触致敏原时刺激机体免疫系统产生抗体，当再次接触过敏原时发生鼻粘膜炎症反应的疾病，其表现为鼻塞，流清涕和打喷嚏等鼻部症状[2]。现代医学的治疗方式有药物治疗如鼻部激素、抗组胺药物等和变应原特异性免疫治疗(是治疗IgE介导的过敏性疾病的标准疗法)，药物疗法虽然能快速缓解鼻部不适症状，但依赖性强、免疫治疗疗程长，个体差异大等副作用[3]。
AR属于中医“鼻鼽”范畴，该疾病的发生与患儿中医体质类型密切相关，不同地区因其气候、饮食等原因导致过敏性鼻炎患儿存在不同体质的倾向性。研究表明，小儿过敏性鼻炎与禀赋质、湿热质、气虚质、阳虚质，且多为兼夹体质关系密切。而体质具有可调性，在临床治疗时，可以通过整体观念去调理体质防治疾病的发生，充分发挥中医治疗优势。
2. 小儿过敏性鼻炎的病机
中医认为，伏邪是过敏性鼻炎反复发作、迁延难愈及难以根治的主要原因。伏邪致病理论与过敏性鼻炎西医发病机制相似，寒地的AR患儿体内多数有伏风、湿邪。
2.1. 伏风与小儿AR
伏风是伏邪的一种，是指风邪深伏于体内，伺机而发的一种病理状态。肺为华盖，身居高位属阳，开窍于鼻，风为百病之长，易袭阳位，内外风邪合而为病，故伏风为AR常见的发病因素之一。先天伏风和后天伏风是临床上伏风来源，先天伏风多见于禀赋质，与遗传息息相关；后天伏风又可分为内生伏风和外来伏风，内生伏风多与小儿生理特点肝常有余有关，体内阳气之变动而生风，或疾病过程中阴不制阳产生，伏于体内伺机而发的伏风；外来伏风多因脏腑功能不全，正气不足，外风袭体留恋不去，或疾病过程中误治导致闭门留寇，使外风伏于体内伺机而发的伏风。伏风具有风邪的特征，根于人体深处，起病急骤、阵发性发作，易夹他邪，导致缠绵反复，难以根除。
2.2. 伏湿与小儿AR
伏湿是伏邪的一种，指湿邪伏于体内，待时而发的一种病理状态。儿科专著《颅囟经》中“纯阳之体”是最早对小儿体质的概括，指小儿生长发育旺盛以及对水谷精气等营养物质的需求更加迫切，常常表现为阳热偏盛，痰湿易从热化。小儿“脾胃生理功能”不完善尤其突出，而这种“脾常不足”的状态又是造成脾胃失调、产生湿热的病理状态的内在因素。外湿邪的产生，多与地域、气候、饮食相关，因北方冬季气候寒冷，为了能够充分保证室内较高的温度，则使用暖气、地热等取暖方式。寒地儿童因气候原因较少进行室外活动，以室内活动为主，室内多干燥温热，密不透风，长时间接触不到阳光的照射，缺乏运动导致体内气血运行不畅，易生湿、生热。小儿饮食习惯多嗜食肥甘厚腻之品，偏食肉类，长期摄入高热量、高脂肪、高蛋白等食物而少吃蔬菜瓜果，这些都可能加重脾胃的负担，导致脾虚内生痰湿，进而郁结化热，形成湿热。伏湿具有湿邪的特征，为有形之邪，其性黏滞、重浊，易阻遏气机，易郁结化热，故临床上AR患儿常表现为下鼻甲充血增厚、鼻塞不通、流涕量多色清质黏、反复不愈等。
3. 过敏性鼻炎与体质的相关性
小儿体质与过敏性鼻炎发病有密切的相关性，主要以偏颇体质为主，其中禀赋体质是过敏性鼻炎发生的土壤。范愈燕等[4]对133例鼻炎患儿中医体质特征调查研究，结果表明鼻炎患儿以特禀质为主，其次是湿热质；王雅琦等[5]对246例过敏性鼻炎患者的中医体质分布规律调查研究，结果表明特禀质占比最大，其次是湿热质和阳虚质，三种偏颇体质占比接近1/2；郭晓庆[6]等对283例鼻炎患者中医体质相关性研究，结果显示体质分布前3依次为禀赋质、气虚质、阳虚质。可见，AR的发生和演变主要与遗传因素、气虚和阳虚的体质相关性大。笔者在门诊中发现，北方的AR患儿常见体质主要是禀赋质、湿热质、气虚质、阳虚质，且多为兼夹体质。
寒地患儿体质易受地理环境影响。一是北方冬天气候寒冷且长，小儿脏腑娇嫩，形气未充，生理功能发育尚未成熟，易感寒邪，寒为阴邪，易伤阳，形成阳虚体质；有研究表明[7]，寒邪伤阳可影响免疫功能，导致北方AR发病率相对高。二是儿童因气候原因缺乏户外活动，饮食结构的不合理，体内有伏湿邪，同气相求，脾喜燥恶湿，湿邪困脾，脾虚生湿，进而郁结化热，形成湿热体质[8]。三是小儿尤以“肺脾不足”为甚，在外易受风寒等邪所侵犯，在内易为饮食所伤，内外结合所致气虚，故形成肺脾气虚体质。
4. 将“体质可调”用于过敏性鼻炎的防治
体质可调是王琦教授提出的“三大科学问题”之一。体质的形成是由先天因素和后天因素共同决定的，先天因素是决定个体体质的基础，是不可改变的，是相对稳定的；后天因素是通过改变基因表达的机制去影响表观遗传[9]，如AR的机制I型速发型过敏反应，而免疫球蛋白E (IgE)是反应的核心，可通过调节IgE水平改变致敏的状态[10]。“治病求本”是中医核心治则，通过改善体质预防疾病的发生及降低复发率，根据“体质可调”理论，小儿过敏性鼻炎将从发作期、缓解期进行防治。
4.1. 发作期
AR发作期，属高度致敏状态，治疗时将辨证和辨体结合，精准个体化治疗，从而起到缓解临床症状、改善致敏状态、防治疾病进一步发展。
4.1.1. 中医内治法
临床上，消风宣窍汤常用于小儿过敏性鼻炎的发作期，对于气虚质者应兼以益气固表，可加黄芪、白术、防风等；阳虚质者应兼以温补脾肾，固护阳气，可加干姜、砂仁等；湿热质者应兼以清热健脾化湿，可加黄芩、薏苡仁、藿香等。
闵佳钰[11]使用过敏康汤剂调理过敏体质伴过敏性鼻炎的患者，患者的鼻部症状、伴随症状及生活质量均得到明显改善；过敏康囊可降低小鼠血清中IgE，说明中药汤剂可以改善过敏体质。临证时，应辨证和辨体相结合。
4.1.2. 中医外治法
(1) 推拿
小儿推拿是中医特色治疗手段，通过特殊技巧而恰到好处的手法作用于体表的穴位或者经络，以平衡脏腑阴阳和调和气血，起到缓解鼻部症状、改善体质和调节免疫力的作用，降低AR的复发率。蒋灵鸽[12]采用儿推鼻部八法治疗小儿肺气虚寒型AR，推拿组虽与西药组在改善鼻部主要症状无明显差异，但在改善次要症状(易感冒、畏冷怕风及鼻甲状况)和降低复发率方面明显优于西药组；顾骁磊等[13]采用太极推拿手法治疗持续性AR，实验组患儿在症状、焦虑和生活质量上得到长效的改善，sIgE、sIgG4水平改善明显；有研究显示[14]，通过指面推动背部两侧的膀胱经，细胞免疫可明显增强。
(2) 穴位贴敷
穴位贴敷是小儿常用的外治法之一，将其配置好的方药研磨成粉末，或熬制膏、药饼，贴敷于特定穴位上，刺激穴位并通过皮肤吸收，作用直接，从而达到疏通经络、调和气血、防治疾病的效果。因小儿皮肤薄嫩，吸收效果较成人好，且无创伤、无疼痛、安全性高、依从性好，在儿科应用广泛。李小艳[15]等使用四君子汤加味和玉屏风散组成的鼻鼽散制作成穴贴，将其贴于AR患儿(肺脾气虚)的双侧肺俞和膻中，结果显示该穴贴疗效佳，复发率低，患儿血清IgE水平降低；陆红霞等[16]冬病夏治穴位敷贴法治疗AR，治疗效果显著，增强免疫力。
(3) 其他
安荣荣等[17]采用揿针治疗中–重度持续性AR患者，揿针组后期临床疗效优于盐酸西替利嗪片组，治疗效果持久且复发率低。贺一玮等[18]采用中药口服联合皮内针外治疗AR，体现内外联合优势效果更佳。中药制剂鼻腔局部用药，如中药醒鼻凝胶剂、辛香喷鼻纳米乳剂、辛夷挥发油纳米脂质体滴鼻剂等制剂在临床上广泛应用，效果佳[19]。
4.2. 缓解期
缓则治本，在疾病进入缓解期时，一是应消除或避免接触致敏源，防治疾病发生，二是应当继续治疗，调补肺脾肾，增强免疫力。临床上治疗AR缓解期，可以口服汤药，如气虚质者可选玉屏风散加味，阳虚者可选桂枝龙骨牡蛎汤加减等；也可以在春秋季按疗程服用膏方，口感佳，患儿易接受；也可以采取中医其他方法，如小儿推拿，三九穴贴等方式。在叮嘱患儿家长配合治疗的同时，应向患者家长宣传防治知识，应尽量避免接触过敏原，加强锻炼，调整饮食结构等。
5. 小结
过敏性鼻炎是中医防治的优势病种，治疗时应辨期、辨证、辨体相结合，重视个体化，精准治疗。在疾病的发作期，应以治标为主，兼以扶正为辅，治疗时内外治法结合，使不适的症状快速缓解；应注重疾病的缓解期，是改善患儿体质，预防疾病复发的关键期。
NOTES
*通讯作者。