电腹针联合承气逐瘀汤灌肠治疗脓毒症(热毒瘀阻证)的临床疗效观察

Clinical Observation on the Therapeutic Effect of Electro Abdominal Acupuncture Combined with Chengqi Zhuyu Decoction Enema in the Treatment of Sepsis (Heat Toxicity and Blood Stasis Syndrome)

摘要: 目的：探讨电腹针联合承气逐瘀汤灌肠治疗脓毒症(热毒瘀阻证)胃肠功能障碍患者的治疗效果。方法：将60例脓毒症(热毒瘀阻证)患者用中央随机系统分为观察组、对照组，每一组包含30名患者，两组在年龄、性别以及APACHEII评分方面都没有显示出统计学上的显著差异(P > 0.05)。对照组参考脓毒症治疗指南给予常规治疗和护理，观察组于常规治疗护理基础上加用电腹针联合承气逐瘀汤灌肠治疗，7 d为1个疗程。观察并比较两组施治前后的肠鸣音、腹围、APACHEII评分、SOFA评分、WBC、CRP、PCT等相应指标。结果：治疗7 d后两组主要指标均较前改善(P < 0.05)，观察组优于对照组(P < 0.05)。观察组综合有效率为90.00%高于对照组的71.67% (P < 0.05)。结论：在常规治疗和护理基础上给予电腹针联合承气逐瘀汤灌肠对脓毒症(热毒瘀阻证)患者的临床疗效优于常规西医治疗，其机制可能与脓毒症患者邪热与糟粕互结，形成燥屎而阻于肠道相关。电腹针联合中药灌肠有助于排泄肠道糟粕，防止毒素及炎性介质蓄积，进而改善胃肠功能障碍。

Abstract: Objective: To explore the therapeutic effect of electro abdominal acupuncture combined with Chengqi Zhuyu Decoction enema in the treatment of patients with sepsis (heat toxicity and blood stasis syndrome) and gastrointestinal dysfunction. Method: Sixty patients with sepsis (heat toxin stasis syndrome) were divided into observation group and control group by central randomized system, with 30 patients in each group. There were no statistically significant differences in age, gender and APACHEII scores between the two groups (P > 0.05). The control group was given routine treatment and nursing according to the treatment guidelines for sepsis, and the observation group was treated with electro abdominal acupuncture combined with Chengqi Zhuyu Decoction on the basis of conventional treatment and nursing, with a course of 7 days. Intestinal sound, abdominal circumference, APACHE II score, SOFA score, WBC, CRP, PCT and other relevant indexes were observed and compared between the two groups before and after treatment. Result: After 7 days of treatment, the main indicators of both groups improved compared to before (P < 0.05), and the observation group was better than the control group (P < 0.05), and the observation group was better than the control group (P < 0.05). The comprehensive effective rate of the observation group was 90.00% higher than that of the control group (71.67%) (P < 0.05). Conclusion: On the basis of conventional treatment and nursing, electric abdominal acupuncture combined with Chengqi Zhuyu Tang enema has a better clinical effect than conventional western medicine in patients with sepsis (heat toxin stasis syndrome). The mechanism may be related to the information of pathogenic heat and dregs in patients with sepsis, which forms dry feces and obstructs the intestine. Electro abdominal acupuncture combined with Chinese medicine enema can help to excrete intestinal dross, prevent the accumulation of toxins and inflammatory mediators, and improve gastrointestinal dysfunction.

1. 引言

脓毒症是由于宿主对感染反应失调而导致的危及生命的器官功能障碍[1]成为全球急危重症医学面临的重要挑战。根据最近的流行病学调查显示，每年它都会威胁到全球数以百万计人的生命，病死率在25%以上，存活的病人中仍有大多数存在认知功能障碍[2]。它是世界各国入住重症监护病房(intensive care unit, ICU)最常见的原因之一[3]，它严重影响了患者的生活质量，给其家庭带来沉重的经济负担。由于其独特的生理性，脓毒症在发病过程中极易引起胃肠道微循环障碍，导致组织灌注不足、细胞代谢和功能紊乱，出现胃肠道黏膜部水肿、糜烂，通透性增高，肠道菌群和毒素产生移位，形成恶性循环从而诱发多器官功能障碍(multiple organ dysfunction syndrome, MODS)甚至死亡[4]。《中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南》[5]强调液体复苏、肠内营养和胃肠道功能保护应尽早建立，但目前评价脓毒症胃肠功能障碍缺乏客观指标，临床也仅限于对症处理。胃肠属于祖国医学中“六腑”范畴，六腑以通为用，传化物而不藏，宣通乃为第一要义。故百病之生，皆因瘀滞痞塞，凝结不通所致，所以调治应保证五脏元真通畅，六脉平和。本文采用电腹针联合承气逐瘀汤灌肠疗法，腹针选穴是以中医脏腑及经络辩证学说为基础，选用中脘、下脘、气海、关元、双滑肉门、双外陵、双天枢、双大横，并创新性结合电针仪为其增加疗效。承气逐瘀汤是刘凯教授根据“六腑以通为用，以降为顺”的思想形成的自拟方，有通腑畅下，清焱解毒，活血化瘀之功。笔者在临床观察中发现，承气逐瘀汤灌肠治疗对脓毒症(热毒瘀阻证)患者的胃肠功能、抑制炎症反应疗效显著，且具有易操作、吸收快、直接作用于肠道等优点，现报告如下。

2. 资料与方法

2.1. 临床资料

采用中央随机系统分组，共采集2023年1月~2023年12月期间收治于黑龙江中医药大学附属第二医院重症康复科病房住院的62例脓毒症(热毒瘀阻证)患者的数据，观察组32例，脱落2例，完成试验30例，对照组30例，无脱落病例。两组患者在年龄、性别、急性生理及慢性健康状况评分系统(APACHEII评分)方面，两者之间并未显示出统计学上的显著差异(P > 0.05)。见表1。

Table 1. Comparison of clinical data

表1. 临床资料对比

组别	n	年龄(岁，$\overline{x}\pm s$ )	性别(男/女，n)	APACHEII (分，$\overline{x}\pm s$ )
观察组	30	60.98	19/11	22.04
对照组	30	61.67	20/10	21.22

2.2. 诊断标准

1) 西医诊断标准：脓毒症诊断参考《中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南》[5]对感染或疑似感染的患者，当脓毒症相关序贯器官衰竭[Sequential (Sepsis-related) Organ Failure Assessment, SOFA]评分较标准基线上升 ≥ 2分可诊断为脓毒症。

2) 中医诊断标准：参考《脓毒症的定义、诊断标准、中医证候诊断要点及说明(草案)》[6]辨为热毒瘀阻证，症见神昏谵语、惊厥抽搐、口渴喜饮、斑色深紫、便秘腹胀、舌质紫暗或有瘀斑、脉沉迟或沉涩。

2.3. 纳入标准

① 年龄在18周岁(含)以上，不限性别；② 中西医诊断符合上述标准者；③ 临床病历资料完备；④ 表示知晓同意并签署知情同意书。

2.4. 排除标准

① 已怀孕或尚在哺乳期妇女；② 患有其他可引起胃肠功能紊乱的内科疾病(如肠源性疾病或肿瘤等)，或近期行腹部手术者；③ 既往消化道出血史；④ 对研究用药有既往过敏史、禁忌证；⑤ 治疗期间发生严重不良反应者；

脱落标准：① 无法配合灌肠或未完成治疗方案者；② 因病情发展住院时间不超过7 d、转院治疗或放弃治疗而自动出院者。

2.5. 治疗方法

2.5.1. 对照组

参考指南[5]给予常规治疗和护理，包括积极治疗原发病(控制感染、纠正休克、液体复苏)或使用血管活性药物、糖皮质激素、参附注射液治疗、及早建立肠内营养、抗凝治疗、机械通气、镇静镇痛、控制血糖、维护肠道微生态环境、密切监测生命体征，同时做好口腔、褥疮、会阴健康护理等，7 d为一疗程。

2.5.2. 观察组(在对照组治疗基础上加用承气逐瘀汤不保留灌肠治疗)

腹针取穴及操作均参照《针灸技术操作规范第16部分：腹针》[7]取穴，主穴为中脘、下脘；辅穴为关元、气海，佐穴为双外陵、滑肉门，使穴为双天枢、大横。操作：患者仰卧，选取合适体位，医者精准取穴，局部皮肤常规消毒，避开腹部毛孔、血管，按选穴顺序进针，主穴及辅穴刺入地部(地部治疗内脏疾病)，佐使穴刺入人部(人部刺激外周系统) [8]，选用华伦牌一次性0.30 mm × 40 mm无菌毫针迅速直刺，患者有“酸、麻、胀、痛”的得气感后，连接英迪KWD-808型针灸治疗仪，其中右侧天枢、大横、滑肉门、外陵接正极，左侧天枢、大横、滑肉门、外陵接负极，其余穴位不接电针，用疏密波，频率旋钮调节刻度在2，强度旋钮调节刻度在4，持续30 min，留针期间不行针。(针刺治疗为周一至周六2次，周日1次，7 d为一疗程，所有针刺操作均由同一主治医生完成)。

承气逐瘀汤组成：生大黄15 g，败酱草30 g，厚朴20 g，炒桃仁10 g，赤芍15 g，牡丹皮20 g玄参30 g (药材由本院药局采购，由其中药房代煎。制作过程：将除大黄以外的药材加水500 ml，在没过药面后浸泡30 min，煎煮2次依次是60 min、30 min，第一次煎煮30分钟后下入大黄，除去掉上层浮沫，煎液过滤，将两次煎得药液混合，每袋150 ml。取300 ml药液倒入刻度杯中，隔水加热至40℃左右置于灌肠袋中，协助患者取左侧卧位，并将臀部垫高30度，用石蜡油涂抹灌肠袋连接管道的前端，动作轻柔插入肛门约7~10 cm，将药液缓慢注入直肠后抽出连接管，短暂夹闭肛门5~10 min后排出。每日1次(08:00)，7 d为一疗程。

2.6. 观察指标

1) 胃肠功能检测：肠鸣音次数(选定相同脐周部位，对肠鸣音进行5分钟听诊，计算平均每分钟肠鸣音次数)、腹围。

2) 临床功能评分：急性生理及慢性健康状况评分系统(APACHEII评分)、脓毒症相关性器官功能衰竭评价[5] (SOFA)。

3) 血清炎症指标：白细胞总数(WBC)、C反应蛋白(CRP)、降钙素原(PCT)。

2.7. 疗效评估

采集患者治疗过程中临床症状资料，参考国家中医药管理局发布《中医症候评分标准》[9]构建“热毒瘀阻证”中医症候量表。将神志、发热、乏力、咳嗽、咯痰、喘息、呕吐、腹胀、腹痛、便秘、皮肤、舌苔、脉象等临床症状积分相和。使用尼莫地平法计算综合有效率 = (显效 + 有效)/总例数 × 100%。主要症状、体征明显改善，评分下降 ≥ 75%表示显效；主要症状、体征好转，评分下降 ≥ 30%表示有效；主要症状、体征无明显好转，疗效指数 < 30%表示无效。

2.8. 安全指标检测

在治疗过程中，通过监测患者的血液常规、粪便常规以及肝肾功能动态指标，评估治疗期间是否出现与治疗关联的不良反应。

2.9. 统计学处理

数据处理采用SPSS25.0软件进行分析，将病历数据录入数据库，正态分布的计量资料以($\overline{x}\pm s$ )呈现，组间比较采用t检验，分类变量的计数资料(n、%)表示，比较采用χ²检验。以P < 0.05为显著差异具有统计学意义。

3. 结果

3.1. 两组患者治疗前后临床疗效比较

见表2。

Table 2. Comparison of clinical efficacy between the two groups (n)

表2. 两组临床疗效比较(n)

组别	n	显效	有效	无效	综合有效率(%)
观察组	30	33	21	6	54 (90.00)^Δ
对照组	30	23	20	17	43 (71.67)

注：与对照组治疗后比较，^ΔP < 0.05。

治疗7 d后观察组疗效优于对照组，差异具有统计学意义(P < 0.05)。

3.2. 两组患者治疗前后胃肠功能检测

见表3。

Table 3. Comparison of gastrointestinal function before and after treatment between the two groups ($\overline{x}\pm s$ )

表3. 两组治疗前后胃肠功能检测比较($\overline{x}\pm s$ )

组别	时间	肠鸣音(次/分)	腹围(cm)
观察组	治疗前	1.35 ± 0.52	89.65 ± 7.05
(n = 30)	治疗后	3.74 ± 0.11^Δ	80.18 ± 5.48^Δ
对照组	治疗前	1.37 ± 0.71	89.51 ± 8.16
(n = 30)	治疗后	2.66 ± 0.36	86.25 ± 7.25

注：与对照组治疗后比较，^ΔP < 0.05。

治疗7 d后两组患者肠鸣音次数、腹围相较于治疗前显著好转(P < 0.05)，观察组疗效优于对照组，差异具有统计学意义(P < 0.05)。

3.3. 两组患者治疗前后临床功能评分比较

见表4。

Table 4. Comparison of clinical function scores before and after treatment between the two groups (mark, $\overline{x}\pm s$ )

表4. 两组治疗前后临床功能评分比较(分，$\overline{x}\pm s$ )

组别	时间	APACHEⅡ	SOFA
观察组	治疗前	22.04 ± 6.53	6.95 ± 1.72
(n = 30)	治疗后	12.93 ± 2.88^Δ	2.69 ± 1.12^Δ
对照组	治疗前	21.97 ± 6.36	6.72 ± 1.40
(n = 30)	治疗后	16.45 ± 2.42	4.54 ± 1.37

注：与对照组治疗后比较，^ΔP < 0.05。

治疗7 d后两组患者APACHEII评分、SOFA相较于治疗前显著降低(P < 0.05)，观察组疗效优于对照组，差异具有统计学意义(P < 0.05)。

3.4. 两组患者治疗前后血清炎症指标比较

见表5。

Table 5. Comparison of serum inflammatory indexes before and after treatment between the two groups ($\overline{x}\pm s$ )

表5. 两组治疗前后血清炎症指标比较($\overline{x}\pm s$ )

组别	时间	WBC (×10^9/L)	CRP (mg/L)	PCT (μg/L)
观察组	治疗前	16.12 ± 6.04	84.44 ± 35.22	10.24 ± 4.22
(n = 30)	治疗后	9.53 ± 1.03^Δ	28.67 ± 7.90^Δ	2.33 ± 1.33^Δ
对照组	治疗前	15.94 ± 4.20	85.14 ± 24.94	10.79 ± 3.23
(n = 30)	治疗后	12.18 ± 1.83	48.44 ± 19.46	5.13 ± 2.75

注：与对照组治疗后比较，^ΔP < 0.05。

治疗7 d后两组患者WBC、CRP、PCT相较于治疗前显著降低(P < 0.05)，观察组疗效优于对照组，差异具有统计学意义(P < 0.05)。

4. 讨论

研究表明，炎症释放与脓毒症胃肠功能损伤密切相关[10]脓毒症可刺激机体释放大量炎症介质，热毒内结，腑气不通的患者更容易积蓄毒素，导致胃肠道内炎症介质释放、肠道菌群和毒素产生移位，形成“瀑布样”连锁反应，极易引起全身血管收缩和舒张异常，从而导致微循环障碍，组织缺血缺氧、再灌注损伤等机制导致胃肠功能紊乱甚至多脏器功能衰竭[10]。古代中医未明确记载脓毒症病名常被归属于“温毒”“肠痹”范畴。脾胃为全身气机枢，大肠主传化物，排糟粕，其功能运转离不开肺气肃降、脾气布津和胃气降浊[11]。刘凯教授使用的电腹针是以“神阙布气假说”理论为内核，以中医脏腑及经络辩证学说为基础理论的针法，对患者四诊进行综合分析，进而确定其病机，指导分经辩证，针对热毒瘀阻型脓毒症患者，中医针灸有着无与伦比的优势和临床疗效。

刘凯教授认为脓毒症患者五脏功能衰退，脏腑之间需要形成新的纽带关系，建立动态平衡，才能维持脏腑经络的正常运转。此病多由于机体正气亏虚，外感邪热，热毒内蕴，气滞血瘀，留置胃肠，耗伤胃肠津液，营血气机逆乱，腑气不通，引起肠道传导失司，发为肠痹[12]。热毒与瘀血相互结合，耗损营阴，侵扰神明，致使神昏谵语、狂躁妄言，湿热瘀滞于肠道，热灼津液，糟粕内结，传导功能失常，症见口渴喜饮、腹满便结。热毒充斥于内外，气血两燔引动肝风，可伴惊厥抽搐，邪热炽盛气血久则成瘀，故见斑色深紫、舌质紫暗。基于上述中医经典理论及临床观察，故刘凯教授在临证过程中提出以承气逐瘀汤为代表的以“通腑化瘀法”思想治疗脓毒症热毒瘀阻证，处方以生大黄为君，苦寒泻下，荡涤肠腑；败酱草助大黄泻热解毒，并能消痈排脓为臣；以厚朴辛苦而温，行气除满，炒桃仁活血祛瘀，赤芍祛瘀止痛，牡丹皮凉血散瘀，玄参清热解毒养阴均为佐使。纵览全方，整体强调通腑与化瘀并重，具有通腑攻下，清热解毒，活血化瘀之功效，使邪实尽去，通腑化瘀，病症自除。中药灌肠优势在于其通过直肠给药后，可通过肠粘膜及直肠内静脉、下腔静脉、肛管静脉和淋巴系统吸收，避免对胃黏膜的刺激及肝脏首过效应，更有效地渗透到患处，加速药物吸收，提高局部药物浓度，改善局部血液循环，减少对其他器官的刺激[13]，且具有处方灵活，因人而异，随证加减的特点。

本研究发现，受试者的胃肠功能(肠鸣音次数、腹围)较治疗前明显改善，其中肠鸣音是在肠蠕动时，肠道内的气体和液体随之流动，而产生的一种气过水声，正常情况下4~5次/分钟，肠鸣音减弱常见于老年性便秘、及胃肠功能下降[11]血清炎症指标：白细胞总数(WBC)、C反应蛋白(CRP)、降钙素原(PCT)较治疗前明显改善，其中白细胞是人体重要的免疫细胞，其可以维持人体的免疫功能，从而起到对外来病原微生物防御和抵抗的作用，当患者体内出现病菌或细菌的侵害时，白细胞数量一般就会有所上升[14]。C反应蛋白是指在机体受到感染或损伤时，血浆中急剧上升的蛋白质，可以激活补体和加强吞噬细胞的吞噬作用[14]。降钙素原同样是一种蛋白质，当身体当中有严重感染的时候，包括细菌、真菌等感染，以及多脏器功能衰竭时，降钙素原的水平会升高[14]。临床评分是综合评估患者胃肠功能，结果显示观察组优于对照组。相较于对照组的常规治疗，电腹针联合承气逐瘀汤灌肠的观察组更能显著改善临床症状，加强胃肠动力。本研究提示电腹针联合承气逐瘀汤灌肠可显著改善脓毒症患者胃肠道功能，排出肠道糟粕及毒素，减轻血清炎症反应，提高临床疗效。

基金项目

“龙九味”之关防风中医经典文化内涵及现代推广研究(项目编号ZYW2022-006)；2020年度博后科研启动金项目编号(No. LBH-Q20184)；黑龙江省博士后科研基金面上项目，编号(No. LBH-Z16194)。资助项目：科技部重大专项(2021YFC2501800)。

NOTES

^*通讯作者。