探讨针灸结合其他疗法治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折的组穴规律

To Explore the Regularity of Acupoint Combination of Acupuncture and Moxibustion and Other Therapies in the Treatment of Osteoporotic Vertebral Compression Fractures

摘要: 目的：基于R语言探讨针灸结合其他疗法治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折的组穴规律，为针灸治疗该病提供选穴依据。方法：检索“知网”、“维普”、“万方”、“中国生物医学文献数据库”中治疗骨质疏松性压缩性骨折的相关文献，并用采用Excel软件进行统计，利用R语言进行频数统计、关联规则分析、聚类分析。结果：共纳入52个处方，共包含穴位39个，选穴频数前10的穴位为：肾俞、腰阳关、命门、足三里、大肠俞、委中、阳陵泉、腰椎夹脊、三阴交、环跳；穴位归经以膀胱经为主，特定穴以背俞穴为主；关联规则分析显示以百会、脾俞、至阳、肝俞、上髎、气海、关元、大椎穴为主的核心组合；层次聚类分析得到4类、15类穴位组合。结论：探讨针灸结合其他疗法治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折的临床组穴规律，为临床治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折提供选穴思路。

Abstract: Objective: To explore the acupuncture combination therapy regimen for osteoporotic vertebral compression fractures and provide acupoint selection guidelines based on R language. Methods: The relevant literature on the treatment of osteoporotic vertebral compression fractures was searched on “CNKI”, “VIP”, “Wanfang”, and “China Biomedical Literature Database”, and statistical analysis was conducted using Excel software. Frequency statistics, association rule analysis, and clustering analysis were conducted using R language. Results: A total of 52 prescriptions were included, containing 39 acupoints. The top 10 acupoints with the highest frequency of selection were: Shenshu, Yaoyangguan, Mingmen, Zusanli, Dachangshu, Weizhong, Yanglingquan, Yaozhuijiaji, Sanyinjiao, and Huantiao; the main meridians of the acupoints were the Bladder Meridian; the specific points were mainly back shu points; the core combination of association rule analysis was mainly Baihui, Bladder 20, Zhiyang, Shangliao, Qihai, Guanyuan, and Dazhui; the clustering analysis obtained 4 categories and 15 categories of acupoint combinations. Conclusion: This study explores the clinical acupoint combination regimen for the treatment of osteoporotic vertebral compression fractures by R language, providing acupoint selection ideas for clinical treatment of osteoporotic vertebral compression fractures.

1. 引言

骨质疏松症(osteoporosis, OP)是指骨量的减少、骨的微结构损害导致骨脆性增加的代谢性骨病[1]，而骨质疏松性椎体性压缩性骨折(osteoporotic vertebral compression fractures, OVCF)又是OP最常见的并发症之一，OVCF表现为疼痛、活动障碍、脊柱后凸畸形等相关临床症状为主，严重影响患者的生活质量[2]。据统计我国50岁以上有1/3的女性和1/5的男性会发生骨质疏松性骨折，其中约50%以上发生在椎体，尤其是胸腰段[3]。目前临床上治疗主要采用手术治疗，但手术治疗难免会出现术后残留疼痛、骨水泥渗漏等一系列并发症[4]-[6]；并且12%~52%的患者会发生术后再骨折的情况[7] [8]。针灸作为祖国医学的特色疗法之一，具有经济、安全、疗效确切，在临床上针灸联合其他治疗能够有效改善疼痛、提高骨密度及腰椎功能，从而提升生活质量[9]。将针灸与其他疗法结合起来使用，能够相得益彰，在临床上取得很好的疗效，有可能成为治疗该病的补充或替代治疗方法[10]。

2. 资料与方法

2.1. 文献检索及提取

以“骨质疏松性椎体压缩性骨折”、“针灸”等为关键词检索“知网”、“维普”、“万方”、“中国生物医学文献数据库”中相关文献，检索时间为建库至2023年10月1日。

2.2. 文献的筛选

纳入标准：诊断标准符合骨质疏松性椎体压缩性骨折的文献；治疗方式包含针灸并详细记录穴位组合的文献；

排除标准：重复发表文献；综述、Meta分析、学士类文献；动物、尸体实验类文献；无法获得全文的文献。

2.3. 建立数据库

由2名研究者按照纳排标准通过阅读全文方式对所检索的文献进行筛选，产生的分歧由第3名研究者进行决断。由2人分别录入数据，并进行交互查验。初步检索文献共300篇相关文献，经筛选后共得到文献52篇，将所获资料录入Excel软件并建立数据库。

2.4. 穴位名称的规范化

将所纳入的数据依据2006版国家标准《腧穴名称与定位(GB/T 12346-2006)》统一规范名称[11]。

2.5. 数据统计与挖掘

2.5.1. 穴位的归经与特定穴的统计

运用Excel表格对所纳入穴位的归经和特定穴进行统计分析，并绘制雷达图。

2.5.2. 穴位频数、关联规则及聚类统计分析

基于R语言(V4.3.1)软件中的函数对数据进行频数分析，使用Excel表格对涉及穴位频数进行统计。应用R语言函数进行数据关联规则分析，进行可视化展示，并将关联规则的2阶、3阶、4阶、5阶数据导出Excel表格。利用R语言中的函数对穴位进行层次聚类，绘制相应谱系图及聚类热图。

3. 结果

研究纳入符合纳排标准的文献共52篇，共38个穴位。

3.1. 穴位的归经及特定穴统计

统计结果显示治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折的归经以膀胱经为主；特定穴以背俞穴为主，结果如图1。频数前15位穴位频数结果见表1。

Figure 1. Acupoint meridian and specific acupoint radar map

图1. 穴位归经及特定穴雷达图

3.2. 穴位的关联规则

基于R语言中的函数算法进行关联规则分析，关联规则的表达式：A穴位 => B穴位，其中A为前项，B为后项，支持度表示A与B的穴位对出现的频数，置信度表示在A出现的前提下B出现的概率，提升度代表A的出现对B出现的概率提升的程度，提升度 > 1时代表有提升效果，提升度为1表示两者没有关联，提升度 < 1表示为无效的强关联[12]。设置最小支持度为0.07，最小置信度为0.8，按照置信度的大小降序排序，截取置信度为1前10得2阶、3阶、4阶、5阶的穴位组合，结果如表2~表5。

Table 1. Statistical table of the top 15 acupuncture points in frequency

表1. 频数前15位穴位统计表

穴位	频数
肾俞	40
腰阳关	39
命门	37
足三里	28
大肠俞	24
委中	22
阳陵泉	22
腰椎夹脊	21
三阴交	20
环跳	19
血海	16
风市	15
关元	15
太溪	15
志室	15

Table 2. 2-order acupuncture point association rule table

表2. 2阶穴位关联规则表

序号	关联规则	支持度	置信度	提升度	频数
1	{气海} => {关元}	0.173076923	1	3.466666667	9
2	{阿是穴} => {肾俞}	0.096153846	1	1.3	5
3	{悬钟} => {腰椎夹脊}	0.115384615	1	2.476190476	6
4	{百会} => {大椎}	0.076923077	1	4.727272727	4
5	{百会} => {次髎}	0.076923077	1	4.333333333	4
6	{百会} => {关元}	0.076923077	1	3.466666667	4
7	{百会} => {三阴交}	0.076923077	1	2.6	4
8	{百会} => {足三里}	0.076923077	1	1.857142857	4
9	{百会} => {至阳}	0.076923077	1	7.428571429	4
10	{百会} => {气海}	0.076923077	1	5.777777778	4

Table 3. 3-order acupuncture point association rule table

表3. 3阶穴位关联规则表

序号	关联规则	支持度	置信度	提升度	频数
1	{百会, 至阳}=>{气海}	0.076923077	1	5.777777778	4
2	{百会, 气海}=>{至阳}	0.076923077	1	7.428571429	4
3	{百会, 至阳}=>{大椎}	0.076923077	1	4.727272727	4
4	{百会, 大椎}=>{至阳}	0.076923077	1	7.428571429	4
5	{百会, 至阳}=>{次髎}	0.076923077	1	4.333333333	4
6	{百会, 次髎}=>{至阳}	0.076923077	1	7.428571429	4
7	{次髎, 至阳}=>{百会}	0.076923077	1	13	4
8	{百会, 至阳}=>{关元}	0.076923077	1	3.466666667	4
9	{上髎, 至阳}=>{肝俞}	0.076923077	1	8.666666667	4
10	{肝俞, 至阳}=>{上髎}	0.076923077	1	10.4	4

Table 4. 4-order acupuncture point association rule table

表4. 4阶穴位关联规则表

序号	关联规则	支持度	置信度	提升度	频数
1	{百会, 次髎, 关元} => {至阳}	0.076923077	1	7.428571429	4
2	{次髎, 关元, 至阳} => {百会}	0.076923077	1	13	4
3	{百会, 次髎, 至阳} => {三阴交}	0.076923077	1	2.6	4
4	{百会, 三阴交, 至阳} => {次髎}	0.076923077	1	4.333333333	4
5	{百会, 次髎, 三阴交} => {至阳}	0.076923077	1	7.428571429	4
6	{次髎, 三阴交, 至阳} => {百会}	0.076923077	1	13	4
7	{百会, 次髎, 至阳} => {足三里}	0.076923077	1	1.857142857	4
8	{百会, 至阳, 足三里} => {次髎}	0.076923077	1	4.333333333	4
9	{百会, 次髎, 足三里} => {至阳}	0.076923077	1	7.428571429	4
10	{次髎, 至阳, 足三里} => {百会}	0.076923077	1	13	4

Table 5. 5-order acupuncture point association rule table

表5. 5阶穴位关联规则图

序号	关联规则	支持度	置信度	提升度	频数
1	{百会, 大椎, 肾俞, 腰阳关}=>{至阳}	0.076923077	1	7.428571429	4
2	{百会, 次髎, 关元, 至阳}=> {三阴交}	0.076923077	1	2.6	4
3	{百会, 次髎, 三阴交, 至阳}=>{关元}	0.076923077	1	3.466666667	4
4	{百会, 关元, 三阴交, 至阳}=>{次髎}	0.076923077	1	4.333333333	4
5	{百会, 次髎, 关元, 三阴交}=>{至阳}	0.076923077	1	7.428571429	4
6	{次髎, 关元, 三阴交, 至阳}=>{百会}	0.076923077	1	13	4
7	{百会, 次髎, 关元, 至阳}=>{足三里}	0.076923077	1	1.857142857	4
8	{百会, 次髎, 至阳, 足三里}=>{关元}	0.076923077	1	3.466666667	4
9	{百会, 关元, 至阳, 足三里}=>{次髎}	0.076923077	1	4.333333333	4
10	{百会, 次髎, 关元, 足三里}=>{至阳}	0.076923077	1	7.428571429	4

3.3. 关联规则可视化

运用R语言中的函数对关联规则分别进行分组矩阵图、网状图及散点图的可视化[12]；① 分组矩阵图：分组矩阵是将共同点比较相近的规则聚成类，通过使用聚类方法将规则分组，然后展示关联规则的大体分布，并进行可视化展示；圆圈越大表示支持度越高，颜色越深表示提升度越高，结果见图2。② 网状图：圆圈越大表示支持度越高，颜色越深表示提升度越高，箭头指向次数多的中药提示为中心药物，结果见图3。根据药物分组矩阵图、网状图综合得到核心穴位：百会、脾俞、至阳、肝俞、上髎、气海、关元、大椎穴。

Figure 2. Acupuncture point matrix diagram

图2. 穴位矩阵图

Figure 3. Acupuncture point network diagram

图3. 穴位网状图

3.4. 穴位的聚类分析

聚类分析是将纳入的众多标注数据依据数据库中数据的特征划分不同多个簇集的过程，簇内数据间呈相关关系，不同簇集数据间则不相关，簇集间存在差异性[13]。用投票图可视化展示，得到最佳的聚类数。投票图结果如图4。得出聚类数为4类、15类聚类数，并做出4类谱系图，结果如图5。最后将穴位运用R语言绘制出聚类热图，可将聚类组合进行观察验证，颜色越深表示药物与药物之间的聚类层次越强，结果如图6。

Figure 4. Voting chart

图4. 投票图

Figure 5. 4 types of pedigree charts

图5. 4类谱系图

Figure 6. Clustering heat map

图6. 聚类热图

4. 讨论

骨质疏松性椎体压缩性骨折(OVCF)的患者会表现出活动受限、肿胀、疼痛等症状，使得患者生活质量不高[14]。而现代临床上常用手术联合药物治疗来缓解病人的症状，但手术不免存在相应的风险问题，导致术后出现疼痛及其他并发症，且12%~52%的患者会发生术后再骨折[15]。治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折，提升患者骨密度是防止本病再发的基础[16]。针灸具有经济、安全、疗效好的特点广泛运用于临床上，针灸联合其他疗法能够提高骨密度，减轻疼痛，有效提高患者生活质量[17] [18]；王东岩等[19]人通过对比针刺治疗OP与口服药物治疗OP对骨密度的影响，发现针刺治疗对骨密度的提高效果远优于与口服药物治疗。针灸还可在一定程度上增强其他药物疗效的作用，促进药物的吸收，实现显著临床应用价值[20]。OVCF在中医学中归属于“骨痿”“骨痹”范畴[21]，《素问·六节藏象论》云“肾者，主蛰，封藏之本……其充在骨。”《血证论》唐容川云：“瘀血在经络脏腑之间……所谓痛则不通也”[22]。结合现代临床上表现为本虚标实；本虚为肾精亏虚，标实为瘀血阻络，故治则上多以补肾填精，活血通络为主[23]-[25]。运用数据挖掘技术对未知的大量的穴位数据探析其中隐藏的价值与特定联系的过程，能够为发现临床组穴规律、指导用穴等实际问题提供思路[26]。R语言相较于传统数据挖掘软件操作灵活，且具有强大的数据可视化技术及多种个性化分析功能[27]。因此运用R语言初步探析现代治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折的用穴规律，为中医辨证施治提供参考。

本次纳入研究的穴位处方共52条，共38个穴位，对其穴位进行归经和特殊穴统计分析，得到归经主要以膀胱经为主，特殊穴以背俞穴为主。《灵枢–经脉》记载：“足太阳膀胱之脉，起于目内眦……，其直者夹脊，夹脊抵腰中，入循膂，属膀胱。其支者，从腰中，下夹脊，贯臀，入腘中……”；“主筋所生病者……，项、背、腰、尻、腘、脚皆痛……”[28]。可见膀胱经不仅符合经脉所过、主治所及的思想，还可以治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折的痛症，在临床上广泛运用。而五脏之病可以经五脏背俞穴进行治疗，能够对全身气血进行调和，对多个脏腑的功能进行调理而调养元神，濡养髓海，调节阴阳恢复至平衡状态[29]。穴位的频数统计得到排名前10的穴位分别是肾俞、腰阳关、命门、足三里、大肠俞、委中、阳陵泉、腰椎夹脊、三阴交、环跳穴。

关联规则是反映药物之间的相互关联性，运用R语言对所纳穴位进行关联规则分析，结果如表2~表5，所截取的关联规则中的置信度 = 1，表明关联规则的组合最强；进行可视化展示为分组矩阵图、网状图及点状图，结合关联规则表、分组矩阵图及网状图的结果可得到核心穴位组合：百会、脾俞、至阳、肝俞、上髎、气海、关元、大椎穴。百会穴在头部，属督脉，有文献表明百会既可通调经脉，又可补肾、壮腰脊诸骨，并且位于诸阳经之会的头部，能调一身气血，从而使得症状得到改善[30]。脾俞为的背俞穴，属膀胱经，脾为后天之本，主运化水谷精微，脾虚则无以充养筋骨[22]。至阳属督脉，《针灸甲乙经》：“至阳，在第七椎节下间，督脉气所发，俯而取之”。具有宣发阳气、活血通络、补精益髓等功效[31]。肝俞为背俞穴，属膀胱经，肝藏血主筋脉，肝肾同源，肝血虚则筋骨运动失常[32]。具有补肝益肾，通络止痛等功效。上髎穴属膀胱经，八髎穴之一，上髎为足太阳、少阳之络，治疗作用广泛[33]。气海属任脉，在临床上具有温补阳气，活血通络，平衡阴阳的作用[34]。关元为募穴，属任脉，常与气海穴合用，共奏益气温阳，活血通经之效。大椎属督脉，为三阳经交汇穴，阳气汇集之地，具有益气壮阳之效[35]。

将纳入的穴位进行聚类分析，并用谱系图和聚类热图进行可视化，得到4类、15类聚类数，以4类聚类数为例，通过谱系图可以得到，百会、脾俞、至阳、肝俞、上髎、气海、关元、大椎穴组合，可见这组穴位为核心穴位，可通过聚类热图能够更直观反应各个穴位之间的关联。共奏补肾填精，活血通络，祛瘀止痛之功效，从而治疗本病。而以15类聚类数组合中，将穴位的组合更加细致化，更凸显出每组穴位的常用搭配组合。

5. 结语

运用R语言数据挖掘针灸联合其他疗法治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折的组穴规律，在临床上主要选用膀胱经穴位为主，特定穴以背俞穴为主，虽然临床的证型常见的多为复杂的复合证型，但在辨证论治的条件下组方穴位发挥着各自的优势。治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折的核心组穴以百会、脾俞、至阳、肝俞、上髎、气海、关元、大椎穴为主，可在核心穴位上随证加穴位，再配合其他治疗能在临床上可取得较好的疗效。本研究初步探究的组穴规律对骨质疏松性椎体压缩性骨折的选穴提供了参考，为临床治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折的选穴提供了思路。不足的地方：本次挖掘的组穴处方数量较少，规律可靠性略低；很多组穴处方的使用缺乏大量的临床研究；文献中并未体现组穴原则；较多文献没有体现三因制宜，辩证施治的原则；利用R语言数据分析方法尚未统一规范，因此可能会因为方法的不同导致结果产生差异。

NOTES

^*通讯作者。