摘要: 目的：探讨新型国产直接经口胆道镜EyeMax胆胰成像系统在胆管良恶性狭窄的诊断及治疗方面的价值。方法：回顾性分析2021年12月至2023年12月期间，在烟台毓璜顶医院采用直接经口胆道镜EyeMax胆胰成像系统的55例胆管狭窄患者的临床资料，观察胆管狭窄的影像特点及类型，以病理和长期随访结果为金标准，评估EyeMax视觉印象和镜下病理的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、准确率，并与磁共振胰胆管成像(MRCP)进行上述五方面的对比，并评估EyeMax镜下行胰胆管支架置入术的成功率及安全性。结果：根据影像学检查、实验室检查、病理诊断及随访情况综合判断，在55例患者中，有34例患者最终诊断为胆管良性狭窄，21例患者最终诊断为胆管恶性狭窄。EyeMax视觉印象的诊断灵敏度为100% (21/21)，特异度为94.1% (32/34)，阳性预测值为91.3% (21/23)，阴性预测值为100% (32/32)，准确率为96.4% (53/55)。EyeMax病理活检诊断胆管狭窄良恶性的灵敏度为13/14 (92.9%)，特异度为100% (7/7)，阳性预测值为100% (13/13)，阴性预测值为7/8 (87.5%)，准确率为95.2% (20/21)。共有33例胆管狭窄患者行EyeMax镜下胰胆管支架置入术，操作成功率为100% (33/33)，术后共有4例患者出现并发症，并发症发生率为12.1% (4/33)，4例患者中有3例患者出现高淀粉酶血症，1例患者出现轻度胰腺炎，经抑酸、抑酶、抗感染等保守治疗后均在3天内基本恢复正常，未出现消化道出血、穿孔等严重并发症。结论：EyeMax胆胰成像系统能够对多数胆管狭窄进行相对高准确率的良恶性的鉴别，且能相对安全、高效地完成胰胆管支架置入术从而解除或部分解除胆管狭窄。
Abstract: Objective: To discuss the value of EyeMax cholecancreatic imaging system in the diagnosis and treatment of benign and malignant bile duct stenosis. Methods: The clinical data of 55 patients with biliary stenosis who received EyeMax biliary and pancreatic imaging system with direct transoral choledochoscope in Yuhuangding Hospital, Yantai from December 2021 to December 2023 were retrospectively analyzed to observe the imaging characteristics and types of biliary stenosis, with pathological and long-term follow-up results as the gold standard. The sensitivity, specificity, positive predictive value, negative predictive value, and accuracy of EyeMax visual impression and endoscopic pathology were evaluated, and the above five aspects were compared with magnetic resonance cholangiopancreatography (MRCP), and the success rate and safety of bile duct stenting under EyeMax microscope were evaluated. Results: According to the comprehensive judgment of imaging examination, laboratory examination, pathological diagnosis and follow-up, 34 of the 55 patients were finally diagnosed with benign bile duct stenosis, and 21 patients were finally diagnosed with malignant bile duct stenosis. The diagnostic sensitivity of EyeMax visual impression was 100% (21/21), the specificity was 94.1% (32/34), the positive predictive value was 91.3% (21/23), the negative predictive value was 100% (32/32), and the accuracy was 96.4% (53/55). The sensitivity of EyeMax pathological biopsy for the diagnosis of benign and malignant biliary stenosis was 13/14 (92.9%), the specificity was 100% (7/7), the positive predictive value was 100% (13/13), the negative predictive value was 7/8 (87.5%) and the accuracy was 95.2% (20/21). A total of 33 patients with bile duct stenosis underwent EyeMax endoscopic cholangiopancreatinal stent implantation, and the operation success rate was 100% (33/33). Postoperative complications occurred in a total of 4 patients, with a complication rate of 12.1% (4/33). Among the 4 patients, 3 patients had hyperamylasemia and 1 patient had mild pancreatitis. After conservative treatment such as acid inhibition, enzyme inhibition and anti-infection, they all recovered to normal within 3 days, and there were no serious complications such as gastrointestinal bleeding and perforation. Conclusion: EyeMax biliary and pancreatic imaging system can distinguish benign and malignant of most bile duct stricture with relatively high accuracy, and can complete bile duct stenting relatively safely and efficiently to relieve or partially relieve bile duct stricture.
1. 引言
胆管狭窄是指肝外或肝内胆管系统的区域狭窄，按照病因一般可分为良性、恶性与不确定性。研究表明，76%~85%的胆管狭窄为恶性狭窄[1]，然而恶性胆管狭窄的病变原因相对复杂，加之患者在中前期症状不显著，通常在进展期才表现出狭窄或梗阻，从而失去手术机会。由于梗阻导致的腹痛、腹胀、发热、黄疸等各种临床症状和不良预后，恶性胆管狭窄患者的生活质量难以保证，因此提高胆管狭窄良恶性的诊断及胆管狭窄的治疗水平具有重要意义[2]。目前临床上较为广泛应用的诊断手段之一为MRCP，其是一种利用T2加权脉冲序列来显示具有非常长T2弛豫时间胰胆管组织结构的技术，通过磁共振扫描可以观察狭窄部分的位置、形态、范围及程度，目前，MRCP已成为临床上明确胆管狭窄良恶性的主要诊断手段之一，具有相对较高的灵敏度和特异度。研究表明，MRCP对胆管狭窄的良恶性病变鉴别的敏感度和特异度分别为89.7%和70.5% [3]。但其非侵入性的特征决定了其仍依赖于病理学检查。而直接经口胆道子镜系统为侵入性检查，具有可直视、可直接取材、图片成像质量高、工作通道大方便器械通过等优点[4]，为胆管狭窄的患者带来诊断和治疗上的益处。
2. 资料与方法
2.1. 研究对象
选取2021年12月至2023年12月在烟台毓璜顶医院行EyeMax镜下诊断胆管狭窄性质及行胰胆管支架置入术的患者，通过病历系统查询患者资料，包括年龄、性别、实验室检查、影像学检查、诊断、并发症等，并进行为期6~12个月的随访确定最终诊断。
2.2. 纳入排除标准
纳入标准：1. 经影像学检查(腹部超声、CT、磁共振、MRCP等)提示胆管狭窄；2. 年龄 > 18岁；3. 行EyeMax胆道镜检查或治疗；4. 临床资料完整。
排除标准：1. 有ERCP禁忌：1) 严重心肺功能不全，2) 造影剂过敏，3) 精神异常或不能合作；非结石嵌顿性急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性发作；2. 年龄不满18岁；3. 最终诊断不明确者；4. 临床资料不完整。
2.3. EyeMax系统
EyeMax胆胰成像系统是由南京大学医学院附属鼓楼医院消化内镜中心与南微医学科技股份有限公司合作研发的新型国产经口胆道直视化子镜系统。与同类型胆道镜相比，EyeMax系统具有图像清晰度更高、工作通道直径宽、外径细、价格低等优势[5]，这使得我国更多饱受胆道疾病困扰的患者拥有更多诊治的机会。
2.4. 操作过程
术前所有患者均禁食8 h，禁水6 h，常规完成术前准备，给予氧气吸入，在心电监护及血氧饱和度监测下，进行咽部麻醉，将电子十二指肠镜经口插至十二指肠降部并进行观察，后沿乳头切开刀将导丝置入胆道内，行经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)，观察胆总管，用乳头切开刀沿11点方向行经内镜奥狄氏括约肌小切开术，保留导丝，退出乳头切开刀。沿导丝经内镜活检孔道进入胆道扩张导管行经内镜胆管扩张术至10 fr，保留导丝，退出胆道扩张导管。再将胆道子镜手柄部固定于十二指肠镜上，沿导丝插入胆道子镜至胆管内，观察胆管，胆道子镜继续进镜至肝门部，可见肝左、右管分叉，观察肝内二、三级分支胆管、肝内胆管壁黏膜及血管。退出导丝，沿胆道子镜工作孔道进入活检钳，于病变处取活检，退出胆道子镜，沿导丝经十二指肠镜活检孔道置入支架，操作结束。术后常规给予抗感染、保护肝功能等对症治疗。所有患者均由两名主治以上经验丰富的医生完成操作，由两名医生单独分析图像结果作为最终结论。
2.5. 统计学方法
使用SPSS 27.0软件统计分析本研究数据，计量资料以均数 ± 标准差(
)表示，计数资料以数值和百分比表示，使用χ2检验或Fisher确切概率法，P < 0.05为差异有统计学意义。
2.6. 随访情况
对所有患者进行6~12个月的随访。最终诊断是由实验室检查、影像学检查、病理诊断及随访情况综合判断。
2.7. 伦理学审查
本研究方案经由青岛大学附属烟台毓璜顶医院伦理委员会审批，批号：2024-175号。患者在术前均被告知手术风险并签署知情同意书。
3. 结果
3.1. 一般资料
本研究共纳入了55例患者，其中男38例，女17例，年龄21~90岁，平均(65 ± 15)岁；总操作时间28~120 min，平均(47 ± 18) min。55例患者采用EyeMax系统诊断性质不明的胆道狭窄。最终，通过病理诊断、影像学及实验室检查、长期随访等综合诊断为良性狭窄的患者有34例，诊断为恶性狭窄的有21例，包括壶腹部肿瘤1例(5%)，十二指肠乳头腺癌2例(10%)，胆管癌7例(33%)，胆总管腺癌4例(19%)，胰腺癌6例(29%)，胰腺癌多发转移癌1例(5%)。
3.2.视觉印象的诊断情况
55例患者均行EyeMax胆道镜检查，视觉印象诊断为良性病变的为32例，诊断为恶性病变的为23例。其中EyeMax胆道镜视觉印象诊断为良性病变的32例患者，经过3~12个月的随访，最终诊断均为良性病变；诊断为恶性病变的23例患者中有2例最终诊断为良性病变。EyeMax视觉印象诊断胆管狭窄良恶性的灵敏度为100% (21/21)，特异度为94.1% (32/34)，阳性预测值为91.3% (21/23)，阴性预测值为100% (32/32)，准确率为96.4% (53/55)。
3.3. 病理活检的诊断情况
55例患者中有21例患者行EyeMax胆道镜下病理活检，病理诊断为良性病变的为8例，诊断为恶性病变的有13例。其中EyeMax胆道镜病理活检诊断为良性病变的8例患者中有1例患者经随访获知在半年后经外科手术最终诊断为恶性病变，诊断为恶性病变的13例患者最终诊断均为恶性。EyeMax病理活检诊断胆管狭窄良恶性的灵敏度为13/14 (92.9%)，特异度为100% (7/7)，阳性预测值为100% (13/13)，阴性预测值为7/8 (87.5%)，准确率为95.2% (20/21)。
3.4. MRCP的诊断情况
55例患者中有47例患者行MRCP检查，诊断为良性病变的为28例，诊断为恶性病变的有19例。其中MRCP诊断为良性病变的28例患者中有8名例最终诊断为恶性病变，诊断为恶性病变的19例患者最终有6例患者诊断为良性病变。MRCP检查诊断胆管狭窄良恶性的灵敏度为61.9% (13/21)，特异度为76.9% (20/26)，阳性预测值为68.4% (13/19)，阴性预测值为71.4% (20/28)，准确率为70.2% (33/47)。
3.5. MRCP与EyeMax视觉印象组、EyeMax病理活检组三组间的比较
Table 1. Comparison between MRCP group and EyeMax visual impression group
表1. MRCP组与EyeMax视觉印象组的对比
|
MRCP |
EyeMax视觉印象 |
卡方 |
P值 |
|
灵敏度 |
61.9% |
100.0% |
2.205 |
0.138 |
|
特异度 |
76.9% |
94.1% |
- |
0.001 |
<0.05 |
阳性预测值 |
68.4% |
91.3% |
- |
0.003 |
<0.05 |
阴性预测值 |
71.4% |
100% |
2.428 |
0.119 |
|
准确率 |
70.2% |
96.4% |
11.202 |
<0.01 |
<0.05 |
Table 2. Comparison between MRCP group and EyeMax endoscopic pathology group
表2. MRCP组与EyeMax病理活检组的对比
|
MRCP |
EyeMax病理活检 |
卡方 |
P值 |
|
灵敏度 |
61.9% |
92.9% |
- |
0.059 |
|
特异度 |
76.9% |
100.0% |
0.728 |
0.394 |
|
阳性预测值 |
68.4% |
100.0% |
- |
0.059 |
|
阴性预测值 |
71.4% |
87.5% |
0.214 |
0.643 |
|
准确率 |
70.2% |
95.2% |
3.932 |
0.047 |
<0.05 |
Table 3. Comparison between EyeMax visual impression group and EyeMax endoscopic pathology group
表3. EyeMax视觉印象组与EyeMax病理活检组的对比
|
EyeMax视觉印象 |
EyeMax病理活检 |
卡方 |
P值 |
灵敏度 |
100.0% |
92.9% |
- |
0.400 |
特异度 |
94.1% |
100.0% |
- |
1.000 |
阳性预测值 |
91.3% |
100.0% |
- |
0.525 |
阴性预测值 |
100% |
87.5% |
- |
0.200 |
准确率 |
96.4% |
95.2% |
- |
1.000 |
由上表1~3可见，EyeMax的视觉印象组在诊断特异度、阳性预测值、准确率三个方面与MRCP组相比，结果具有统计学意义，可以认为EyeMax的视觉印象诊断在特异度、阳性预测值、准确率方面均优于MRCP；而EyeMax的病理活检组与MRCP组相比，在准确率方面有统计学意义，即EyeMax下行病理活检的诊断准确率明显高于MRCP。此外，EyeMax的视觉印象组与病理诊断组两组之间的结果均无统计学意义，说明两者在诊断的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值及准确率等五个方面均无显著差异。
3.6. 胰胆管支架植入术的操作及并发症情况
55例患者中共有33例患者行EyeMax镜下胰胆管支架置入术，操作成功率为100% (33/33)，术后共有4例患者出现并发症，并发症发生率为12.1% (4/33)，4例患者中有3例患者出现高淀粉酶血症，1例患者出现轻度胰腺炎，经抑酸、抑酶、抗感染等保守治疗后均在3天内基本恢复正常，未出现消化道出血、穿孔等严重并发症。
4. 讨论
胆管恶性狭窄是由各种原发或继发恶性肿瘤引起的一种胆道梗阻性疾病，最常见的是胆管癌、胰腺癌、肝转移癌等[6]。胆管恶性狭窄的临床表现常有腹痛、高热、寒战、黄疸等症状，且这些症状可能会随着病情进展而逐渐加重。但梗阻性黄疸发病隐匿，当出现明显症状就医时多数患者已处于肿瘤晚期，只有少部分患者有机会进行根治性手术治疗。胆道和胰腺肿瘤具有复杂的肿瘤微环境和高度的遗传异质性，生物学行为较差，容易发生转移，且往往导致对化疗、放疗和免疫治疗的反应较差[7]。因此，早期鉴别胆道狭窄的良恶性倾向是至关重要的。作为目前应用最广泛的常规诊断方法之一，MRCP具有安全、无电离辐射、无创伤性、无需注射造影剂、重复性高等优点，适用于胆道结石、胆系梗阻等胰胆管疾病的诊断，越来越成为胆道系统狭窄无创诊断的首选，然而尽管其具有较高的灵敏度和特异性，但若要完成最终诊断，病理活检仍是必不可少的。
直接经口胆道镜检查是在现已广泛应用的ERCP的基础上诞生的，是一种新型的胆胰成像诊断和治疗技术。它克服了X光及超声等传统技术的局限性，能够提供胆管内病变的高清、高分辨率的直视图像，并精准指导活检，对于胆管狭窄的诊断具有重要意义。由波士顿科学公司研发的SpyGlass系统是第一代直接经口胆道镜，其成功应用于不明原因的胆管狭窄的诊断和难治性胆管结石的治疗。研究表明，SpyGlass系统在诊断胆管良恶性狭窄时表现出较高的灵敏度和特异度[8]。在一项研究中，SpyGlass诊断恶性胆管狭窄的灵敏度为88.9%，特异度为80.0%，阳性预测值为80.0%，阴性预测值为88.9%，准确率为84.2%，ROC曲线下面积(AUC)为0.826 [9]。而且，与传统的胆道镜相比，SpyGlass系统操作简便，单人即可完成操作，图像质量较前提高，且具有独立的活检通道，可以使用专用的活检钳进行直视下活检。然而，在应用过程中也暴露了部分缺点，包括成像质量较差，安装时间长，操作程序复杂等。在此基础上，第二代SpyGlass系统改进了部分属性和功能，提高了图像质量，简化了操作，只需一个连接端口即可即插即用，并增加了工作通道直径，使仪器更容易通过[10]。这些改进优化了SpyGlass系统的操作体验，并扩大了其在胰管疾病中的应用。然而，图像清晰度不足和高成本仍导致SpyGlass系统未能在临床上广泛应用。
EyeMax胆胰成像系统是由南京大学医学院附属鼓楼医院消化内镜中心与南微医学科技股份有限公司合作研发的新型国产经口胆道直视化子镜系统。与同类型胆道镜相比，EyeMax系统具有图像清晰度更高、工作通道直径更宽、外径更细、价格相对低廉等优势，且探查范围和深度与传统的胆道镜和ERCP相比，可以深入胆胰管、四级胆管进行探查和治疗，打通了消化道最后一段盲区。这使得我国更多饱受胆道疾病困扰的患者拥有更多诊治的机会，代表了未来胆胰疾病诊疗可视化、精准化的发展方向，有望为复杂胆胰管疾病患者带来更加专业、精准的医疗服务。一项对108例肝门部胆管恶性狭窄内镜支架引流的回顾性研究分析表明，ERCP治疗术后急性胆管炎发生率达到21.5% [11]。在本研究中，EyeMax洞察胰胆成像系统共进行55例胆管狭窄患者的诊断、33例患者的胰胆管支架置入术，诊断准确率高，操作成功率高、并发症少，且无消化道出血、穿孔等严重并发症。通过本研究可以认为，EyeMax胆胰成像系统可以相对准确地诊断胆管狭窄的良恶性，并安全、高效地进行胰胆管支架植入术。然而，本研究也存在着样本量较少的不足之处，需进一步扩大样本量，提高此研究的可靠性。同时，EyeMax胆胰成像系统在其他胆胰疾病方面的诊断及治疗仍需进一步研究。
NOTES
*通讯作者。