1. 耳鸣流行病学及治疗分析
耳鸣是世界性难题，既是多种疾病的伴随症状亦是单一疾病的表现。据统计，世界上出现过耳鸣症状的人大约占17% [1]，在亚洲地区耳鸣患病率高达18.6%，45~79岁成年人的耳鸣患病率在11.9% [2]。根据调查显示耳鸣患病率在60岁以上的人群中较高，且随着年龄的增加，患病率也在增加[3]。目前耳鸣的预防和治疗已经成为医学界的研究热点，早期可以通过调整作息、听力筛查等防范耳鸣；对已确诊的耳鸣患者，临床多采用高压氧、声治疗、针灸等方法。《欧洲多学科耳鸣指南》在一众对耳鸣的治疗方法中，仅对认知行为疗法给出了强烈推荐，并且明确指出耳鸣只能适应不能消除[4]。曾祥丽[5]等使用经皮耳迷走神经刺激治疗慢性耳鸣发现该技术通过改善睡眠和焦虑情绪，在治疗期间能让80%以上患者有不同程度的耳鸣改善，但从远期效益来看会有反弹倾向。另有徐飘[6]等在研究精细化声治疗对耳鸣的疗效时以耳鸣残疾量表(THI)评分降低 ≥ 7分为有效，结果显示完成1周治疗患者的总有效率为12.82%。但耳鸣残疾量表评分的降低并不能直接解释患者耳鸣恢复。上述文献资料表明，尽管耳鸣的治疗手段众多，但多是改善症状、降低对日常生活的影响，很少能完全治愈。
2. 耳鸣治疗指南推荐及电针治疗分析
耳鸣的治疗方法一直备受争议，《欧洲多学科耳鸣指南》[4]对药物治疗耳鸣持弱反对、针灸治疗耳鸣则不予置评。通过临床实践发现针灸治疗耳鸣安全有效，研究发现针刺能改善患者的听力状况、缓解患者的焦虑症状……临床使用时通常会在单纯针刺基础上加用电针。
电针疗法是指将电流刺激与针刺相结合的方法[7]，代替手捻针刺，对腧穴进行长时间的神经电刺激。王兵[8]等研究发现电针组有效率达85.71%，针刺组有效率62.86%，说明电针可显著增强对局部组织的刺激效果、改善耳部微循环、促进组织的新陈代谢，为耳蜗神经元的修复提供必要的支持。张晓哲[9]实验表明电针组有效率81.82%，针刺组有效率62.50%，推测可能是电流产生电场，使耳组织中离子发生定向移动促进听神经纤维再生。王春英[10]等研究表明单纯针刺与电针均能改善椎基底动脉供血，从而改善耳内血供，治疗耳鸣；但电针组疗效明显优于单纯针刺组。
电针作为临床治疗手段之一，具有安全可控、增强针刺局部刺激量、改善周围血液循环、促进新陈代谢、调节脏腑功能、刺激受损神经等诸多优点，被广泛用于临床诊治与实验研究。但由于电针型号、刺激参数标准模糊及临床患者对痛觉耐受程度的差异，电针治疗往往无法形成一个统一标准。
3. 耳鸣电针治疗参数临床研究
电针治疗耳鸣疗效确切，其在临床中应用广泛。但临床使用电针治疗时，参数尚未达到统一，无法规范化指导临床。电针参数是指使用电针仪应掌握的有关物理量，可以分为波形、波宽、波幅、节律、持续时间和电针刺激强度几个不同参数，其中频率、刺激强度、波形、持续时间在临床上显得更为重要[11]，在针刺治疗过程中产生重要影响。电针参数不同，会产生不同的刺激因素，机体产生不同的治疗效果，增强临床疗效。
3.1. 频率选择临床应用研究
电针频率是指每秒钟内出现的脉冲个数，单位为赫兹(Hz)。不同的频率可形成不同的刺激波组，不同频率的电刺激所产生的治疗效果也不相同。
临床一般认为2 Hz、5 Hz是低频，50 Hz、100 Hz为高频。
电针的不同频率在中枢的作用机制及神经化学机制不同。有研究发现使用2 Hz的电刺激会使脑啡肽、内啡肽的含量增多；使用100 Hz电刺激可使体内强啡肽增多；使用2 Hz/100 Hz交替进行的疏密波可同时释放内啡肽和强啡肽，从而产生不同的镇痛效果[12]。金真[13]等通过使用功能性磁共振技术发现不管是2 Hz还是100 Hz的电刺激都能激活初级和次级躯体感觉区，在丘脑、边缘系统、运动相关区域和联络皮层会出现对应的激活信号。2 Hz的刺激强度选择性激活腹侧丘脑、底丘脑、内嗅叶区域；100 Hz则激活背侧丘脑和扣带回。张露芬等[14]观察到对皮层以下成分产生明显效果的是低频弱电针，高频强电针则对皮层以上成分效果显著。
陈利芳[15]根据方剑乔教授的经验总结出可根据病证虚实来选择电针频率，虚证用2 Hz疏波，实证用100 Hz密波。刘言寿[16]也认为脉冲频率大小与补泻相关，结果表明小于3 Hz的频率可使肌肉缓慢舒缩，主要用于虚证；大于13 Hz的强度可引起肌肉的强直性收缩，主要用于实证；强度在4~12 Hz之间的可引起肌肉较快的颤动舒缩，主要用于平补平泻。王宇阳[17]等探讨不同电针频率对慢性应激抑郁刺激(CUS)模型大鼠下丘脑5-羟色胺(5-HT)含量影响的结果发现经过一段时间电针治疗后2 Hz组、50 Hz组和100 Hz组的下丘脑5-HT含量均升高，但以2 Hz组升高最为明显。
3.2. 波形选择临床应用研究
目前临床上常用的电针输出波形为连续波、疏密波、断续波。
连续波是一种基本脉冲波的简单重复，中间没有停顿，频率连续可调。根据频率大小可将连续波划分为密波和疏波。疏密波由疏波和密波两种波形交替出现，其持续时间各约1.5秒。断续波是节律性时断时续的一种波形，断、续时间也各为1.5秒[12]。
疏波因其频率较低，产生震感较强，对神经肌肉损伤效果较好[18]。密波震感较疏波稍弱，即时镇痛效果好。连续波波形单一，临床易出现耐受现象。疏密波作为交替输出的组合波形，具有兴奋代谢，促进气血运行的作用[19]。断续波对人体的震颤感较强，对神经肌肉的兴奋性较连续波和疏密波更强。
不同的波形产生的生理效应不同，生理学研究表明，在规则刺激下，人体感受器会发生感觉的适应[20]。针感减弱，不利于治疗效果[21]。陈玄[22]等研究发现人体容易适应频率相对固定的波形，频率变化的波形则可以延缓人体适应的时间。意思就是说疏密波针感减弱的速度比连续波慢，疏密波的针感更持久。叶笑然[23]等研究表明疏密波对面部穴位具有好于上肢穴位、而上肢穴位又好于背部穴位的抗针感耐受作用。王东岩[24]等观察3种不同电针波形(即疏密波、断续波、连续波)治疗突发性耳聋的临床疗效差异，数据显示疏密波组提高患者的听力水平最显著，疗效优于断续波组和连续波组。以纯音听阈作为疗效指标可看出疏密波组总有效率90%，断续波组总有效率70%，连续波组总有效率60%。范佳[25]从疏密波与疏、密连续波电针治疗肾虚血瘀型耳鸣的临床研究中发现：普通针刺加疏密波和普通针刺加疏、密连续波治疗都能改善肾虚血瘀型耳鸣患者的症状，其中普通针刺加疏波治疗组总有效率70.00%，普通针刺加密波治疗组总有效率73.68%，普通针刺加疏密波治疗组总有效率84.21%，不难发现普通针刺加疏密波治疗效果更显著。
3.3. 波宽与刺激强度选择临床应用研究
波宽是指脉冲的持续时间，脉冲宽度与刺激强度有关，宽度越大意味着刺激量越大[12]。电针强度临床一般以患者耐受为度或以肌肉跳动为主。
孙迎春[26]在对电针不同频率、波形、时间、刺激强度对大鼠坐骨神经损伤修复的实验中发现，单从刺激强度来看治疗后7天、14天、28天200转/分组和150转/分组明显优于空白对照组，且200转/分组明显优于150转/分组。结果表明高刺激强度组可加速受损神经电生理功能的恢复，对大鼠神经损伤后再生修复有促进作用。何晓玲[27]等发现低强度电针穴位镇痛多为局限性，高强度电针镇痛作用多表现出广泛性。熊繁[28]等在针刺上巨虚后观察不同强度电针对大脑活动的影响中发现：低强度电针下脑活动信号减弱，高强度电针下脑活动信号增强。另有专家指出[29]头面胸背、慢性疾病宜用弱刺激；实证、四肢臀腹、急性疾患宜采用中强刺激。
3.4. 时间选择临床应用研究
时间参数在临床上包括电针介入时间、留针持续时间、治疗效应维持时间等。
临床上，电针刺激时间大多为15~45 min。《灵枢·营卫生会》云：“营周不休，五十而复大会，阴阳相贯，如环无端。卫气行于阴二十五度，行于阳二十五度，分为昼夜。”根据计算可知，营气和卫气绕行全身一周大概需要30分钟，所以临床上留针时间一般选用30分钟。
温妍[30]等运用数据挖掘技术研究不同留针时间对针刺治疗耳鸣的疗效中发现针刺治疗耳鸣的留针时间主要在30 min左右。该研究发现留针30 min时的平均总有效率为83%，平均愈显率为55%；若留针时间增加至60 min，其平均总有效率为86%，平均愈显率59%，疗效较留针30 min为佳。但因目前文献篇数较少，只能在一定程度上说明针刺治疗耳鸣留针时间60 min疗效较好。
4. 结果与展望
耳鸣是指患者自觉耳内鸣响。或如蝉鸣、或如潮声，时轻时重，日久则听力减退，甚至耳聋、失聪[31]。目前治疗耳鸣的手段多样，但效果却不尽如人意。随着实验与临床的不断发展，在传统单纯针刺基础上，加用电针治疗耳鸣相关疾病疗效显著。通过调节电针治疗仪的波形、频率、刺激强度、时间等参数更好地做到治疗疾病。通过研究发现，电针可以通过改善内耳微循环、增强耳蜗感音水平、激活听觉神经中枢对耳鸣的调控作用、逆转某些关键因子在血浆及内耳中的表达来达到治疗耳鸣的目的。
根据文献报道，总结出在治疗耳鸣上宜选用2 Hz、疏密波、较弱刺激、留针60 min为佳。电针的应用丰富了中医治疗耳鸣的方法，但电针在治疗耳鸣的参数选择上仍不完善，有待进一步的研究。(1) 耳鸣发病机制尚不明确，电针治疗耳鸣的作用机制也不明确，应不断深入探究耳鸣的发病机制，为研究电针的作用机制提供方向，明确治疗作用靶点，更好地选用电针参数。(2) 由于针刺手法、电针穴位选用、电针介入时间、波宽、治疗频率等参数使用的不规范性以及对这些参数研究的空白，再有大多数专家对该部分的研究一直停留在单因素影响方面，对参数的不同组合及不同组合产生的不同效应研究较少，不能更好的指导临床。
综上所述，应深入探究电针治疗耳鸣的作用机制，为临床使用电针治疗耳鸣提供更确切的科学依据。
基金项目
成都市科技项目(编号：2021-YF05-02406-SN)。
NOTES
*第一作者。
*通讯作者。