摘要: 目的：观察靳三针结合康复训练治疗脑瘫患儿运动障碍的临床疗效。方法：将2023年6月~2024年6月于自贡市第一人民医院就诊的60例脑瘫患儿随机分为对照组与治疗组，各30例。对照组予常规康复训练，治疗组在上述基础上加入靳三针治疗。比较两组粗大运动功能评估量表(GMFM-88)、改良Ashworth痉挛评定量表(MAS)、精细运动功能评价量表(PDMS-2)的分值变化，从而评价患儿在粗大运动、痉挛程度及抓握能力方面的临床疗效。结果：两组治疗后GMFM-88、MAS、PDMS-2评分均较治疗前改善(
P < 0.05)，且治疗组改善程度优于对照组(
P < 0.05)。治疗期间两组无明显不良反应。结论：靳三针结合康复训练能改善脑瘫患儿运动功能，值得临床借鉴推广。
Abstract: Objective: To observe the clinical effect of Jin’s three needle combined with rehabilitation training in the treatment of movement disorders in children with cerebral palsy. Methods: Sixty children with cerebral palsy treated in Zigong First People’s Hospital from June 2023 to June 2024 were randomly divided into control group and treatment group, with 30 cases in each group. The control group was given routine rehabilitation training, and the treatment group was added Jin’s three needle on the basis of above. The GMFM-88, the MAS and the PDMS-2 were compared between the two groups, so as to evaluate the clinical efficacy of the children in gross motor function, spasticity degree and grasping ability. Results: After treatment, the GMFM-88, MAS and PDMS-2 scores of both groups were improved compared with those before treatment (P < 0.05), and the improvement degree of the treatment group was better than that of the control group (P < 0.05). There were no obvious adverse reactions between the two groups during treatment. Conclusion: Jin’s three needle combined with rehabilitation training can improve the motor function of children with cerebral palsy, which is worthy of clinical reference and promotion.
1. 引言
小儿脑瘫是指自受孕开始至婴儿时期由多种因素导致大脑发育受限而形成的以智力障碍、运动障碍、言语障碍、视听觉障碍等为主要表现的疾病[1]，严重影响患儿的正常生活及心理健康，同时对社会造成沉重的经济负担。据统计，该病是儿童致残的主因之一，国内外的发病率为1.4‰~3.2‰。在我国，1~6岁脑瘫患儿的发病率为2.46‰ [2]。脑瘫病因复杂，一般归为产前因素(早产、多胎、宫内感染、胎儿环境暴露、试管婴儿、孕期感染史、孕期用药史、先兆流产等)、产时因素(胎盘早剥、宫内窘迫、脐带绕颈、胎膜早破、产时大出血、新生儿窒息、妊娠期糖尿病等)、产后因素(缺血缺氧性脑病、颅内出血、代谢性脑病、脑积水、颅内感染等)及其他因素(遗传和无明显证据表明属于产前、产时和产后高危因素) [3]。康复训练作为公认的治疗脑瘫的主要手段，通过训练可以缓解肌肉痉挛、改善言语及运动障碍等情况。然而，单一的康复训练疗效有限，迫切需要一些方法以提高临床疗效。靳三针是广州中医药大学靳瑞教授所创，其独特的选穴方法对于脑病的疗效尤为显著。故本研究旨在评估靳三针结合康复训练是否对改善脑瘫患儿运动障碍更有效，现将结果报道如下。
2. 资料与方法
2.1. 临床资料
病例来源于自贡市第一人民医院2023年6月至2024年6月收治的脑瘫患儿，共60例。通过SPSS 23.0产生随机数字表，按1:1随机分为对照组及治疗组，每组各30例。其中，对照组男性15例，女性15例，平均月龄(44.26 ± 10.46)月；治疗组男性14例，女性16例，平均月龄(43.40 ± 10.87)月。两组年龄、性别比较差异无统计学意义(P > 0.05)，具有可比性，详见表1。
2.2. 诊断标准
参照《2022中国脑性瘫痪康复指南》[4]，满足以下4项必备条件，同时辅以参考条件方可诊断入组：必备条件：① 中枢性运动障碍持续存在；② 运动和姿势发育异常；③ 反射发育异常；④ 肌张力及肌力异常。参考条件：① 有引起脑瘫等病因学依据(早产、低出生体质量、缺氧缺血性脑病、胆红素脑病和宫内感染等)。② 颅脑磁共振影像学(MRI)佐证。
Table 1. Comparison of gender and age between the two groups
表1. 两组患儿性别、月龄比较
组别 |
例数 |
性别 |
月龄(月) |
X2/t |
P |
男 |
女 |
治疗组 |
30 |
14 |
16 |
43.40 ± 10.87 |
0.67 |
0.796 |
对照组 |
30 |
15 |
15 |
44.26 ± 10.46 |
−0.315 |
0.754 |
2.3. 纳入标准
① 符合上述诊断标准，同时具备运动障碍；② 年龄在0~7周岁；③ 无严重内脏疾病及出血性疾病；④ 获得患儿家长的知情同意。
2.4. 排除标准
① 年龄超过7周岁；② 具有严重内脏疾病及出血性疾病；③ 治疗期间发生其他严重疾病或并发症；④ 无法获取家长的知情同意；⑤ 治疗期间接受除针刺、康复训练以外的其他类似治疗。
2.5. 治疗方法
(1) 对照组
治疗前对每一位患儿进行残障分析，并根据病情由专业医师制定相关康复训练计划，其中包括运动疗法、言语训练、作业疗法、经颅超声等。
(2) 治疗组
在对照组的基础上加以靳三针治疗，选穴：四神针、智三针、颞三针、脑三针、手三针、手智针、下肢痿三针、踝三针。操作方法：操作前，家长呈端坐位，患儿坐于其双膝上，家长双手环抱住患儿，双膝夹住患儿下肢防止其体位改变，一助手双手固定患儿头部。医师针刺头部穴位时应注视患儿双眼起到调神作用，四神针分别从百会前后左右四个方向斜刺，针尖呈塔尖状；智三针由前发际向后刺入；颞三针由两侧垂直向下直刺；脑三针从后枕部向下直刺，注意针尖不可向上；余四肢腧穴均采用直刺的方法。上述操作使用1寸毫针，体针留针30分钟，头针留针60分钟，每15分钟行针一次[5]。
2.6. 观察指标
选取粗大运动功能评估量表(GMFM-88)、改良Ashworth痉挛评定量表(MAS)、精细运动功能评价量表(PDMS-2)评价两组治疗前后在粗大运动、痉挛程度及抓握能力方面的变化。
2.7. 观察周期
两组治疗均每周3次，隔日1次，4周为一疗程，共三个疗程。
2.8. 统计学处理
采用SPSS.27.0统计软件对数据进行处理。符合正态分布的定量资料用均数 ± 标准差(Mean ± SD)表示，组间比较采用独立样本t检验，自身前后比较采用配对样本t检验。不符合正态分布的定量资料采用中位数(四分位数)表示，两组比较采用秩和检验。定性资料以例数(%)表示，组间比较采用χ2检验，P < 0.05认为差异具有统计学意义。
3. 结果
3.1. 两组治疗前后GMFM-88量表比较
两组治疗前MFM-88量表评分差异无统计学意义(P > 0.05)。治疗后，评分均较治疗前升高(P < 0.01)，且治疗组升高程度优于对照组(P < 0.05)。详见表2。
Table 2. Comparison of GMFM88 scores before and after treatment between two groups
表2. 两组治疗前后GMFM88评分
组别 |
例数 |
治疗前 |
治疗后 |
Z |
P |
治疗组 |
30 |
123.86 ± 7.21 |
128.80 ± 5.98 |
−4.734 |
0.000 |
对照组 |
30 |
123.16 ± 4.45 |
125.20 ± 4.62 |
−5.979 |
0.000 |
t |
|
0.517 |
2.607 |
|
|
P |
|
0.607 |
0.012 |
|
|
3.2. 两组治疗前后MAS量表比较
两组治疗前MAS量表评分差异无统计学意义(P > 0.05)。治疗后，评分均较治疗前下降(P < 0.01)，且治疗组下降程度优于对照组(P < 0.05)。详见表3。
Table 3. Comparison of MAS scores before and after treatment between two groups
表3. 两组治疗前后MAS评分
组别 |
例数 |
治疗前 |
治疗后 |
Z |
P |
治疗组 |
30 |
4 (3, 4) |
2 (1, 2) |
−4.840 |
0.000 |
对照组 |
30 |
4 (3, 4) |
3 (2, 3) |
−4.378 |
0.000 |
t |
|
0.486 |
−0.306 |
|
|
P |
|
0.629 |
0.003 |
|
|
3.3. 两组治疗前后PDMS-2量表比较
两组治疗前PDMS-2量表评分差异无统计学意义(P > 0.05)。治疗后，评分均较治疗前升高(P < 0.01)，且治疗组升高程度优于对照组(P < 0.05)。详见表4。
Table 4. Comparison of PDMS-2 scores before and after treatment between two groups
表4. 两组治疗前后PDMS-2评分
组别 |
例数 |
治疗前 |
治疗后 |
Z |
P |
治疗组 |
30 |
123.86 ± 7.21 |
128.80 ± 5.98 |
−4.734 |
0.000 |
对照组 |
30 |
123.16 ± 4.45 |
125.20 ± 4.62 |
−5.979 |
0.000 |
t |
|
0.517 |
2.607 |
|
|
P |
|
0.607 |
0.012 |
|
|
3.4. 不良反应及毒副作用
治疗期间两组均未出现明显不良反应及毒副作用，如晕针、断针、滞针、休克、心律失常、眩晕等。
4. 讨论
脑瘫对应中医学中的“五迟、五软、五硬”等范畴，如《幼幼新书·五软》中便有相关描述：“爰自降生之后，精髓不充，筋骨萎弱，肌肉虚瘦……便致头项手足身软。”认为病因病机与先天禀赋不足致脑髓失养、后天喂养不当，精血无法濡养四肢、肌肉有关。肾为先天之本，主骨生髓，若患儿先天不足，可有智力发育迟缓、生长落后、骨软无力等表现。脾胃为后天之本，脾主四肢肌肉，若脾胃亏虚可表现身体羸弱、食欲差、肌肉软弱等。根据肝肾同源理论，肾藏精，肝藏血，精血互生，肝肾两脏相互影响。因此，本病主要病位在肝、脾、肾三脏[6]。故中医在治疗脑瘫上，主要从补益气血、益髓填精、补肝肾、强筋骨方面着手，同时疏通局部经络。本试验在四肢取穴中包含肾经原穴(太溪)、胃经合穴(足三里)以及肝脾肾三经的交会穴(三阴交)，配合头部腧穴，从而改善患儿运动功能。
脑瘫康复后期主要以康复训练及针灸联合治疗为主。但如何选穴以获得更优的疗效是临床面临的一大问题。靳三针是岭南特色针灸之一，主要以三个穴位为一组，尤其擅于脑病的治疗。头部穴组依据脑神经功能在头皮相应分布区域、经络循行和临床经验，通过刺激大脑感觉和运动区域直接改善脑部功能异常，强化对中枢神经发育、修复的促进作用。研究表明[7]，靳三针头部穴组不仅可以改善脑部血流量，还能调节血液循环，促进神经功能恢复，缓解患儿痉挛，并促进患儿肢体恢复。郭天宇发现[8]，针刺靳三针头部腧穴，能使促进线粒体细胞凋亡通路的GLU指标含量减少，从而认为针刺能抑制其在脑组织中的表达，起到抑制凋亡，达到改善神经系统功能的作用。江彰仁[9]发现，针刺靳三针头穴可以改善缺血缺氧大鼠体内GSH含量，增强GSH-PX活性，从而加强脑内自由基防御系统减少自由基的生成而抑制神经细胞变性坏死。远端穴组疏通局部经脉气血，远近相配共同改善患儿肢体运动及感觉、肌力和肌张力[10]。四神针在脑部投射范围较四神聪更加广泛，具有较强的开窍醒神作用，是靳三针治疗脑病的必选穴组。针刺四神针能够改善大脑血流灌注，增强大脑神经元的能量代谢，而且可根据相应的头皮反射区直接刺激脑组织，治疗大脑中枢神经系统疾病[11]。智三针顾名思义，有“益智”的作用，分布在大脑额部，而大脑额叶功能与精神、智力密切相关，常用于智力障碍的治疗。研究表明，针刺智三针可以改善宫内窘迫缺血缺氧性脑损伤模型大鼠生长发育迟缓、行为记忆障碍、神经功能缺损现象，减少脑部海马区神经元异常死亡等[12]。颞三针位于耳上颞部两侧，该区域神经血管分布丰富，覆盖大脑中央前、后会，针感时针强烈，有利于恢复脑部血供及肢体运动、感觉障碍的改善[13] [14]。脑三针解剖部位与小脑相对应，针刺脑三针可改善脑瘫患者运动障碍及失衡情况[15]。手三针包含手阳明大肠经合穴及原穴、手少养三焦经的络穴，分布于手腕部及手肘部，针刺可调节上肢肌肉张力的平衡、改善肌肉痉挛，有利于手部功能康复[16]。手智针为心经及心包经的腧穴，主要起到调心神、开心智的作用。研究表明针刺智三针能够激活大脑额叶，对神志异常类疾病有较好的疗效[17]。下肢痿三针，可治疗一切下肢肌肉软弱乏力的病症，包含足阳明胃经的合穴、足三阴经交会穴及足少阴肾经的原穴，这一穴组体现了“治痿独取阳明”、“肾主骨”的选穴理论。针刺下肢痿三针可以刺激胫神经收缩，增强下肢力量[18]。脑瘫患儿可伴有足内翻表现，踝三针分布于足踝附近，根据腧穴的“近治”作用，可以治疗足内翻。现代研究表明，针刺踝三针可通过脊髓初级运动中枢兴奋瘫痪侧肢体肌肉，防止废用性萎缩，同时还能反馈性刺激受损部位脑神经[19]。
5. 结论
综上所述，靳三针结合康复训练能够有效改善患儿粗大运动功能、降低四肢痉挛程度、改善精细运动功能。但由于本试验样本量有限，治疗方案有待规范化，机制探讨需进一步深入。今后课题组将加大样本量的开展，优化设计随机对照试验，深入挖掘病理机制，以期未来能更好地指导临床。
基金项目
2023自贡市重点研发计划(医学科学院项目：2023YKY06)。