摘要: 咳嗽，是常见的一种疾病或者症状。古人云：有声无痰谓之咳，有痰无声谓之嗽。但临床上，这两者总是不能明确地区分，因此通常将它们统称为“咳嗽”。说到咳嗽，大多数人都会想到呼吸系统疾病、肺系疾病，但是，在中医古籍里提到：“五脏皆令人咳，非独肺也。”说明咳嗽不仅仅与肺脏有关，与其他四脏亦有关。
Abstract: Cough is a common illness or symptom. The ancients said: Cough with sound without phlegm, cough with phlegm without sound. Clinically, however, there is always no clear distinction between the two, so they are often referred to collectively as “cough”. When it comes to coughing, most people think of respiratory diseases and lung diseases, but in ancient Chinese medicine books, it is mentioned that “all five organs make people cough, not only the lungs”. This shows that cough is not only related to the lungs, but also to the other four organs.
1. 引言
刘河间[1]认为：“咳谓无痰而有声，肺气伤而不清也。嗽谓无声而有痰，脾湿动而生痰也。咳嗽谓有痰而有声，盖因伤于肺气，动于脾湿，咳而为嗽也。”此为脾湿生痰，伤于肺气，发而为咳，无痰不作咳。《杂病源流犀烛·咳嗽哮喘》曰：“有声无痰曰咳。非无痰也，痰不易出也”。再结合临床，大多数患者为咳而有痰，故不将咳与嗽分开，而是将之合而称为“咳嗽”。《内经》曰：“五脏皆令人咳，非独肺也。由是观之，皮毛始受邪气，邪气先从其合，然后传为五脏六腑之咳。”又有河间曰：“湿在心经，谓之热痰；湿在肝经，谓之风痰；湿在肾经，谓之寒痰。”正所谓，咳必因之于肺，但不止于肺。说明咳嗽不仅仅与肺有关，其他四脏也可引起咳嗽。咳嗽本源于肺的宣发肃降失司，但其他四脏的功能异常亦可导致肺不能宣发肃降而发为咳嗽。
2. 肝咳
《黄帝内经·素问·咳论》云：“肝咳之状，咳则两胁下痛，甚则不可以转，转则两胠下满。”《诸病源候论·咳嗽》曰：“肝咳。咳而引胁下痛是也”说的是肝脏引起的咳嗽，会有两胁疼痛的表现。肝脏何以引起咳嗽？根据中医五行学说，肝属木，肺属金，金本是克制木，但是当木异常旺盛，就会反过来克制金，这便形成了一个中医理论–木火刑金。对应的脏腑关系，便是肝火犯肺。《素问·刺禁论》云：“肝生于左，肺藏于右。左主升而右主降。”肝主左升，肺主右降，二者升降相宜。肺气的肃降依赖于肝气的条达，若肝气不舒，则肺气壅滞，或气郁化火，则木火刑金，或肝风内动，上扰于肺，均可导致肺气不降反而上逆，则发为咳嗽[2]。足厥阴肝经，循经布于胁肋，故当肝脏受邪，循经受累，便会有胁肋胀满疼痛之感。此为肝咳，临床表现多为咳嗽因情志不调而加重或诱发，口苦，性急易怒，胸闷不舒，喜太息，面赤头痛，眩晕耳鸣，咳嗽时伴有两胁胀满甚至疼痛等症状。
3. 心咳
《黄帝内经·素问·咳论》曰：“心咳之状，则心痛，喉中介介如梗状，甚则咽肿喉痹”心脏引起的咳嗽，往往表现为咳嗽时心痛，喉中好像有东西梗塞一样，甚至咽喉肿痛闭塞。心脏何以引起咳嗽？其一，心脏五行属火，肺五行属金，火本克金，当各种因素导致心火更旺，则灼伤肺金，肺阴耗损，发为咳嗽。其二，心主血脉，因各种因素导致心气不足或心阳不振，血行无力；或心阴血不足，血脉空虚，均可导致血脉瘀阻，气机不畅，以致肺失宣降而发为咳嗽[3]。何以出现咽喉不适？“心手少阴之脉……从心系上挟咽，系目系；其直者，复从心系却上肺”手少阴心经之脉，在人体的循行中，会经过咽喉，故当心脏受邪、患病时，其循经上的咽喉部位也会出现相应的不适感。故心咳者，咳嗽伴有心悸，胸闷，心胸隐痛，喉部干涩，心烦少寐等症状。
4. 脾咳
《黄帝内经·素问·咳论》云：“脾咳之状，咳则右胁下痛，阴阴引肩背，甚则不可以动，动则咳剧。”脾脏引起的咳嗽，咳嗽时伴有右胁部疼痛，且牵引到肩背，甚至不可以活动，活动则咳嗽加剧。刘河间云：“咳嗽谓有痰而有声，盖因伤于肺气，动于脾湿，咳而为嗽也。”李东垣在《古今图书集成医部全录·卷二百四十三·东垣十书》中云：“(三焦之气)迫肾水上行，与脾土湿热相合为痰，因痰而动于脾之湿也，是以咳嗽有声有痰。”又曰：“秋湿既胜，冬水复旺，水湿相得，肺气又衰，故乘肺而为咳嗽。”说明脾脏在咳嗽的发病机制里占着重要的位置。究其原因，脾为生痰之源，肺为储痰之器，外感、情志、饮食、劳损等导致脾气不足、脾阳损耗。一方面，脾五行属土，肺五行属金，土生金，脾为肺之母，脾气不足，导致肺气不足，肺无以宣发肃降，则发为咳嗽[4]。另一方面，脾阳损耗，无以运化水湿，水湿停滞，聚而成痰，痰上蕴于肺，肺气壅滞，无以宣发肃降[5]，故发为咳嗽。脾咳何以致右胁下疼痛，且痛引肩背？脾者，地气也；肺者，天气也。天气左旋下交于地，地气右旋上腾于天，故脾脏导致的咳嗽，会随着右旋的方向引起右胁下及肩背的疼痛。此为脾咳也，常表现为食少体倦，胃脘痞满，少气乏力，纳差便溏，咳时伴有右胁下疼痛，且痛引肩背，动则咳嗽加剧。
5. 肺咳
《黄帝内经·素问·咳论》云：“肺咳之状，咳而喘息有音，甚则唾血。”肺出音声，以司呼吸。肺脏引起的咳嗽，常表现为咳嗽伴有喘息有声，甚至咳喘久而唾血。肺咳，是咳嗽病中最常见的一个证型。高士宗在《黄帝素问直解》中写到：“皮毛者，肺之合也。皮毛先受邪气，邪气以从其合也。”从这不难看出，当外邪入侵人体，人的肌肤腠理最先受邪，又因肺外合皮毛，故肺脏最易先受邪。肺为娇脏，风、火、暑、湿、燥、寒等外感六淫或因情志、劳损、饮食等导致肺气不足、肺阴亏耗等内伤引起肺失宣降、肺气上逆而致咳嗽；若久病迁延，肺气虚弱，呼吸无力或肺金失润，宣降失常而咳嗽喘息[6]。肺为水之上源，主通调水道而输布津液，若肺气壅滞、水津不布，或热灼津液，或肺脏虚损、无力行水，则可导致津停水聚，痰饮阻于气道，肺气上逆而咳嗽喘息[7]。肺咳者，因病因不同，其临床表现略有不同。外感咳嗽，常表现为发热，恶寒，咳嗽，喘息，甚则咳血，鼻塞流涕，咽痛，身痛，头痛等。内伤咳嗽或久咳，临床常表现为乏力，纳呆，潮热盗汗，脾气急躁，咳嗽，喘息，甚则咳血等。
6. 肾咳
《黄帝内经·素问·咳论》曰：“肾咳之状，咳则腰背相引而痛，甚则咳涎。”肾脏引起的咳嗽会导致腰背部疼痛，甚至咳吐涎沫。肺五行属金，肾五行属水。金生水，肺与肾为母子关系。根据中医基础理论—子病及母，当肾脏受邪致病，可累及肺脏。肾脏致咳有三。其一，“肺为气之主，肾为气之根”，气机调节之根本在于肾[8]。“呼出心与肺，吸入肝与肾”，肺司呼吸的功能与肾主纳气功能密切相关。《类证治裁·喘证》云：“肺为气之主，肾为气之根，肺主出气，肾主纳气，阴阳相交，呼吸乃和”。肾与肺，一吸一呼，各种因素导致肾脏受损，则肾的吸气功能失调，子病及母，导致肺的吸气失调，呼吸异常，则发为咳嗽。其二，肾为生痰之根，肾阳不足，火不暖土或肾气亏虚，气化失权，均可导致痰饮水湿停聚，上阻气道而咳嗽。其三，肾阴亏虚，不能向上滋养肺脏，肺阴不足，无以滋润肺脏，则肺失宣降，肺气上逆发为咳嗽。高士宗《黄帝素问直解》云：“腰者，肾之外候。”故肾脏引起的咳嗽，会造成腰背部的疼痛。肾主水，肺为水之上源，肺主气，而肾为气之根，两者相辅相成，肾主水功能有赖于肺的宣发肃降和通调水道[9]。肾脏受损，子病及母，肺脏亦受损，则水道不能得到好的疏通，则水气上逆，导致咳吐涎沫。肾者，位居下焦而主封藏，为水火阴阳之宅，《灵枢·卫气行》指出，卫气日行于阳，夜入于阴，其始于足少阴而复归于足少阴，夜间卫气自表而入里，肾气亏虚不能濡养卫气，则气攻冲于上而为咳，故肾虚者多见夜间咳嗽加重。且肾主气化而司开合，主司体内水液代谢，肾虚则水饮气化不利，内积蓄留而为痰，平卧水饮攻冲于上，故咳于夜间为甚[10]。肾咳者，证见咳喘，气促，腰背疼痛，咳吐涎沫，腰膝酸软，腰腹以下水肿，畏寒肢冷，五心烦热，夜间咳重等。
7. 小结
咳嗽，是临床上最为常见的疾病或症状之一。古往今来，众多医家对咳嗽各有见解，但无非于“五脏皆令人咳，非独肺也。”“咳嗽必因于肺，而不止于肺。”引起咳嗽的病因病机众多，或因肝，或因心，或因脾，或因肺，或因肾等，但最终导致肺失宣降而发为咳嗽。故在临床上，治疗咳嗽时，不应只治其肺，应当求其病因，辨证论治。
基金项目
黑龙江省中医药科研项目(ZHY2023-214)；黑龙江省中医药管理局省级名中医专家传承工作室建设项目。
NOTES
*通讯作者。