围绝经期睡眠障碍的非药物疗法治疗研究进展

Research Progress of Non-Drug Therapy for Perimenopausal Sleep Disorders

摘要: 睡眠障碍是围绝经期女性常见症状之一，临床表现为入睡困难，夜间觉醒次数增多，睡眠质量下降等。非药物疗法治疗围绝经期睡眠障碍的方法有针灸、穴位贴敷、穴位埋线等中医外治法、心理疗法、运动疗法等，上述疗法治疗围绝经期睡眠障碍的疗效较为明确。其中中医外治法可单独或与药物等常规方法联合应用，具有整体调节的特色诊疗优势，心理疗法对医师专业技能要求较高。目前关于非药物疗法围绝经期睡眠障碍的研究多以观察临床疗效为主，少见作用机制探讨及大样本临床研究，相关疗法临床操作规范化也有待进一步研究。

Abstract: Sleep disorder is one of the common symptoms of perimenopause women, which is clinically manifested as difficulty in falling sleep, increasing number of night awakneings, and decreasing sleep quality. Non-drug therapy for perimenopausal sleep disorders include acupuncture and moxibustion, acupoint application, acupoint embedding and other external treatment of traditional Chinese medicine, psychotherapy, exercise therapy, etc. The therapeutic effect of the above therapy for perimenopausal sleep disorders is relatively clear. The external treatment of traditional Chinese medicine can be applied alone or in combination with convetional methods such as drugs, which has the characteristics of diagnosis and treatment advantages of overall regulation. Psychological therapy requires high professional skills of physicians. At present, the research on non-drug therapy for perimenopausal sleep disorders mainly focuses on the observation of clinical efficacy, and rarely discusses the mechanism of action and large-scale clinical studies. The standardization of clinical operation of related therapies also needs further research.

1. 引言

围绝经期是指女性在绝经前出现与绝经相关的迹象，卵巢功能开始衰退直至最后一次月经后结束1年的时期[1]，也是女性由育龄期向绝经期过渡的转折点。睡眠障碍是围绝经期女性最常见的症状之一，调查研究显示46%~48%的更年期女性存在睡眠障碍[2]，主要表现为入睡困难、夜间易醒、睡眠质量下降[3]。长期低质量睡眠易导致女性出现焦虑抑郁等不良情绪，认知能力下降，增加肥胖、心血管疾病等的发病风险，严重影响患者的日常工作及生活[4]。因此，改善睡眠质量也逐渐成为围绝经期患者的主要诉求。

激素替代疗法(hormone replacement therapy, HRT)可有效改善围绝经期相关症状，但该疗法具有严格的用药指征，存在较大的不良反应及药物依赖等问题，且部分女性更愿意首先尝试非药物疗法等侵入性小的方法，故临床应用受限。常用的非药物疗法包括心理疗法、运动疗法等，特色疗法可结合针灸、耳穴、推拿等中医外治方法。梳理近年来非药物疗法治疗围绝经期睡眠障碍的相关研究进展，以期为临床治疗提供更多选择。

2. 围绝经期睡眠障碍的认识

2.1. 现代医学认识

睡眠障碍的具体机制尚不明确。目前多认为围绝经期卵巢功能衰退引起的雌激素水平变化是导致睡眠障碍的主要原因[5] [6]。雌激素受体广泛分布于多个大脑区域，其中包括参与睡眠调节的区域，因此雌激素水平波动会直接或间接地影响睡眠调节过程。研究结果显示雌二醇(estradiol, E₂)的减少和卵泡刺激素(follicile stimulating hormone, FSH)的增加与睡眠障碍的发生有关[2]，主要表现为夜间觉醒次数增多，睡眠中断及睡眠结构改变[7]。动物实验研究发现雌激素补充治疗能够有效维持切除卵巢大鼠的昼夜节律，提示围绝经期睡眠障碍的发生可能是雌激素水平下降所导致的昼夜节律失调[8]。另外，雌激素通过影响中视前核(MnPO)神经元对神经激肽3受体(NK3R)的表达，激活神经激肽B (NKB)信号通路达到调节体温的目的，若雌激素缺乏导致NKB及NK3R上调，体温节律改变，出现血管舒缩症状(vasomotor symptoms, VMS) [9]。潮热是VMS最常见的症状，能够造成围绝经期女性睡眠中断[10] [11]。

2.2. 中医认识

中医并无睡眠障碍这一病名，根据其临床表现可将其归属于“不寐”范畴。《黄帝内经》称“不得眠”“目不瞑”，认为本病是邪气客于脏腑，阳不入阴所致。七七之年，肾精亏虚，冲任虚衰，天癸将竭，加之女性历经经、孕、产、乳，阴血耗损，真阴愈亏，阴阳失调而发生睡眠障碍。心藏神，围绝经期肾水不足不能上制心火，水火失济，心神受扰而致不寐，马堃等[12]认为肾虚血瘀所致心肾不交是围绝经期睡眠障碍发生的病机，临床治疗多以补肾活血，交通心肾为要。肝藏血，主疏泄，围绝经期因肾精亏虚，肝血化源不足或情志不遂，肝失疏泄，进而上扰心神，可见夜寐不安，多梦，梦呓。故本病与肾、心、肝等脏腑关系密切，总属脏腑气血失和，阴阳失调。

3. 中医外治法

3.1. 针灸疗法

针灸疗法基于整体观的理论基础，具有疏通经络，调和阴阳的作用，在围绝经期睡眠障碍治疗中多有应用。针灸治疗主要采用普通针刺、电针及其他针刺手法联合艾灸的方式。一项Meta分析研究结果显示艾灸在治疗围绝经期失眠症状，改善睡眠质量方面效果最好；而针刺在提高E2水平方面具有优势[13]。研究发现电针减少切除卵巢大鼠的睡眠觉醒次数可能与促进肾上腺网状带细胞工作，提高机体雌激素水平有关[14]。张熙等[15]发现针灸治疗对心肾不交型围绝经期患者睡眠质量改善有明显疗效。崔晨华等[16]研究调任通督针刺法联合中药治疗围绝经期肾虚肝郁型失眠疗效发现，研究组总有效率96.7%明显高于对照组的73.3%，且匹斯堡睡眠质量指数(Pittsburgh Sleep Quality Index, PSQI)各项评分、焦虑自评量表(Self-Rating Anxiety Scale, SAS)评分均低于对照组。

3.2. 穴位埋线、穴位贴敷

穴位埋线基于“深内而久留之，以治顽疾”理论，将可吸收外科缝合线置于穴位内，利用线对穴位产生的持续刺激作用达到防治疾病的目的。研究表明，穴位埋线具有缓解围绝经期肥胖患者失眠症状及焦虑情绪的作用[17]。与尼尔雌醇相比，穴位埋线配合耳穴贴压能够更好改善肝肾亏虚型更年期患者的临床症状，提高E₂水平[18]。穴位贴敷操作时需将药物打粉后配制成丸、散、膏等剂型直接贴敷于穴位上，是通过药物和腧穴的共同作用治疗疾病的方法。王轶蓉等[19]将180例围绝经期综合征患者随机分组，分别给予传统穴位贴敷、创新穴位贴敷及针刺治疗，治疗后3组患者E₂、FSH较治疗前均显著改善，结果表明穴位贴敷及针刺治疗均可改善围绝经期女性激素水平。

3.3. 耳穴疗法

研究显示，对围绝经期失眠患者分别施以艾司唑仑口服治疗和耳揿针联合耳尖放血治疗，后者在降低PSQI评分、血清NE含量，升高5-HT含量方面优于药物治疗[20]。项彩芬等[21]选用耳穴贴压联合性激素替代治疗围绝经期失眠，治疗后患者PSQI、阿森斯失眠量表(AIS)评分降低，E₂水平升高，FSH水平降低，结果证实该疗法可以有效改善失眠症状，且睡眠质量提高可能与纠正患者性激素紊乱相关[22]。

3.4. 推拿、刮痧疗法

推拿疗法主要是通过手法作用于人体体表的特定腧穴和肌肉组织，一方面影响下丘脑和脑干的神经元，调节多巴胺(dopamine, DA)、去甲肾上腺素(norepinephrine, NE)等神经递质释放，参与人体睡眠调节过程；另一方面促进气血运行，借以施术部位柔和、舒缓的刺激放松身心，改善睡眠[23]。循经点穴疗法结合围绝经期女性生理特点，选择三阴交、神门、安眠、涌泉、劳宫等穴位，通过手指按压刺激腧穴，疏通经络，改善气血运行，调整脏腑，平衡阴阳，以达到提高睡眠质量的目的[24]。多导睡眠监测系统评估结果显示，在常规药物治疗基础上施加按摩手法操作，治疗后患者睡眠质量变化幅度更明显[25]。刮痧疗法是以中医经络腧穴理论为指导，用刮痧板、汤匙等边缘钝圆型器具，蘸刮痧油、药酒等介质在体表相应的经络腧穴进行反复刮拭、摩擦皮肤用以治疗疾病的方法[26]。相关研究表明刮痧能够显著提高围绝经期综合征患者的睡眠质量[27] [28]。围绝经期心脾两虚型失眠患者在中药汤剂基础上加用刮痧疗法，辨证后选取百会、头维、率谷、太阳、心俞、脾俞、胃俞、中脘、足三里等穴位进行补泻操作，连续治疗8周，总有效率为93.33%，PSQI评分明显低于对照组[29]。彭得忠等[30]在辨证论治基础上引入子午流注理论，在治疗选用经脉的循行时间进行刮痧操作，能够有效改善围绝经期女性睡眠，提高临床疗效。

3.5. 其他疗法

火龙罐是集推拿、刮痧、艾灸等多种传统疗法于一体的中医特色疗法，具有通经活络，扶正补虚，调和阴阳的功效。施兰来等[31]采用火龙罐疗法治疗心肾不交型围绝经期睡眠障碍，发现此方法干预后患者PSQI评分显著下降，睡眠情况好转，且疗效持久，认为火龙罐疗法治疗围绝经期睡眠障碍具有可行性。Feng H等[32]在耳穴压豆的基础上加用火龙罐疗法，选取风池、大椎、肺俞、心俞、肝俞、肾俞等穴位进行操作，治疗后患者PSQI评分降低，入睡时间缩短，总睡眠时间延长。睡眠–觉醒周期中核心体温与睡眠呈负相关，核心体温降低时更容易入睡，足浴可以通过影响核心体温从而改善睡眠[33]。Aghamohammadi V等[34]对更年期女性进行为期6周的足浴干预，研究结果表明足浴能够提高受试者的睡眠质量。孙雪梅等[35]研究指出中药足浴对改善肾阴阳两虚型围绝经期失眠临床症状具有重要辅助作用，还能够降低LH、FSH水平，提高临床疗效。芳香疗法采用芳香类植物或其花、茎、叶、果实等提取的精油，通过口服、吸入、沐浴、按摩等方式作用于人体，从而调节机体，舒缓身心[36]。刘梦梅[37]对围绝经期综合征患者分别施以中药汤剂口服、芳香疗法联合中药汤剂治疗，结果显示联合组睡眠症状改善优于中药组。

中医治疗除单独应用外，多种外治方法联合应用的综合性治疗方案也取得一定效果。与激素替代疗法相比，水突穴体表电刺激联合耳穴贴压治疗围绝经期患者不仅能够改善失眠症状及血清FSH、促黄体生成素(luteotropic hormone, LH)、E₂等激素水平，且副作用更小[38]。阴阳调理灸配合耳穴揿针治疗后患者PSQI各维度评分及总分较治疗前下降[39]。盖海云等[40]研究表明引阴入阳推拿法配合中药足浴能够缩短入睡时间，延长睡眠时间。任秀亚等[41]采取循经拍打操联合耳穴埋豆治疗围绝经期失眠，结果发现患者睡眠时间增加、睡眠质量提高，联合应用效果优于单独应用循经拍打操或耳穴埋豆治疗。

4. 心理疗法

心理疗法需要在专业人员指导下进行，包括认知行为疗法、正念冥想、中医心理疗法等[4]。CBT-I是一种涵盖睡眠卫生教育、行为疗法、放松训练及认知疗法的多模式联合疗法。研究表明CBT-I对出现失眠、VMS症状的围绝经期女性具有显著疗效[6]。Drake CL等[42]评估认为CBT-I和睡眠限制疗法(sleep restriction therapy, SRT)都适合更年期失眠，但CBT-I用以维持长期睡眠效果更好，可作为治疗更年期失眠的有效手段。正念冥想是一组以正念技术为核心的冥想练习方法，不仅能够调节不良情绪，还能提高睡眠质量。肖超群等[43]对伴焦虑、抑郁或睡眠障碍的围绝经期妇女进行8周的正念冥想集体训练，受试者的焦虑、抑郁和睡眠障碍等症状均有不同程度改善。另外，比较不同练习频次下受试者睡眠障碍的缓解情况，发现自行练习≥3次/周者缓解率可达94.29%，自行练习1~2次/周者缓解率达65.21%，而未自行练习者仅为33.33%，说明正念冥想训练可以作为治疗围绝经期妇女情绪及睡眠问题的方法，但需要长期坚持练习来维持训练效果。低阻抗意念导入疗法(low resistance thought induction psychotherapy, TIP)是将导引、气功与暗示、催眠相融合所形成的现代中医心理治疗方法，通过言语和行为诱导，使患者进入一种从清醒到睡眠的中间状态，治疗者根据治疗需要构成某种“思想、理念、观念”导入给患者，从而影响患者的记忆和认知，并达到心理治疗和心理康复的目的[44]。TIP结合中医辨证将围绝经期失眠患者划分为不同性格类型，梳理各类性格特点，针对性采取治疗措施有助于调整睡眠，取得良好疗效[45]。

5. 运动疗法

运动干预对患有睡眠障碍的更年期妇女具有正向作用[46]，Zhao Y等[47]对围绝经期妇女进行连续8周有氧运动干预训练，干预后受试者的睡眠障碍症状有所改善。有研究发现，通过48周太极拳练习，练习者的失眠症状减轻，而定期的太极拳练习对缓解围绝经期女性压力有积极作用，可能与太极拳练习能够改善神经内分泌功能，促进体内咖啡因和5-HT分泌增加相关[48]。综上，运动疗法对于改善围绝经期症状、调整睡眠有一定的疗效，但随着年龄增加，女性对运动的耐受程度也有所降低，应鼓励其根据自身兴趣爱好及对运动的耐受程度选择适宜的运动方式。

6. 结语

综上所述，非药物疗法包括中医外治法、心理疗法、运动疗法等，中医外治法基于“整体观念”和“辨证论治”理论，针对患者具体情况采取个体化方案治疗，通过针灸、穴位埋线、穴位贴敷、推拿等方法疏通经络，调整脏腑气血功能，从而达到改善睡眠的目的，具有特色诊疗优势；心理疗法、运动疗法也是治疗围绝经期睡眠障碍的有效方法，其中心理疗法对医师专业技能要求较高。目前关于非药物疗法围绝经期睡眠障碍的研究多以观察临床疗效为主，少见作用机制探讨及大样本临床研究，相关疗法临床操作规范化也有待进一步研究。

NOTES

^*通讯作者。