1. 引言
动眼神经麻痹是指动眼神经因各种原因受到损伤，导致其及所支配的肌肉出现功能障碍的一类疾病，临床常表现为上睑下垂，眼球向上、向内、向下运动障碍，斜视，复视，瞳孔散大，光反射及调节反射消失等[1]。而外展神经支配外直肌，控制眼球外转运动。因动眼神经和外展神经的走行通路较长，又因所过之处毗邻结构复杂，故其邻近任何结构出现病变损伤，都可导致神经受损而引起相应症状。二者的病因复杂繁多，常见外伤、颅内占位、脑干梗死、糖尿病等。现代医学治疗除治疗原发病外，一般给予抗炎、扩张血管、营养神经及改善微循环等治疗。针对急性期的患者主要以使用糖皮质激素冲击控制炎症、减轻水肿，还使用甲钴胺、维生素B1、维生素B12等药物促进神经修复，但药物治疗仅对有特异性病因的眼肌麻痹有针对性疗效([2], p. 1)；对于症状严重或是长时间治疗没有效果的患者，会采用手术矫正眼位，解除颅内占位造成的神经压迫，但手术的风险、成本、创伤对于患者而言都较大，且术后易复发[3] [4]。近年来，多项研究表明，中医的针刺、艾灸、汤剂、推拿等对于动眼神经麻痹及外展神经麻痹的恢复有明显的疗效。特别是针刺能够恢复眼球运动、改善视觉功能，对神经修复显示出独特的优越性，且操作简便、创伤性小、整体治疗效果更佳、患者的配合程度更高。
2. 中医对动眼神经麻痹及外展神经麻痹的认识
中医将动眼神经麻痹及外展神经麻痹均归属于“风牵偏视”范畴，前者亦可称“睑废”、“睢目”“上胞下垂”，后者亦可称“视歧”。古文中多有对偏视、复视、上胞下垂病因病机及表现的描述，如《灵枢·大惑论》中指出此病乃因“邪中于项，乘虚入脑，引目系急”，而导致“目眩睛斜，视歧而见一物为两物”；《内经》云“精散则视歧，视歧见两物”；《诸病源候论·目病诸侯》亦云“人脏腑虚而风邪入目，瞳子被风邪所射，睛不正则偏视”；《类经·疾病类》描述了风邪乘虚而入脑连目，引起目系紧张，出现视一为两的症状[5]；《证治准绳》也记载了风热侵袭脑部，致使筋络挛缩，牵引眼珠偏移，造成转动障碍；《诸病源候论》描述目聚集五脏六腑的精华，若血气虚，则易肌腠开而受风，客于睑肤之间，则其皮缓纵，垂覆于目，而不能开；在《目经大成》中也有对该疾病的描述“上下左右两睑日夜长闭而不能开，攀开而不能眨……以手拈起眼皮，方能视”；同时《诸病源候论》内相关记载还进一步说明不论是先天不足，还是后天失调，皆可因目之精气虚而受风邪所致本病。可见动眼神经麻痹及外展神经麻痹可因气血不足，卫外不固，外邪乘虚而入，侵袭经络，导致经脉气血运行不畅，筋脉弛缓；或因后天脾虚生痰，脾失健运，痰湿内蕴阻络，致筋脉失养；亦可因中风、跌扑，气血瘀阻脑络，无以滋目而活动不利。本病可由多种病因所致，其病位在脑、在目、在胞睑，与筋脉、脑络密切相关，亦与肝、脾、肾关系密切。
在治疗上，中医注重从整体出发，辨证施治，调整脏腑功能，扶正祛邪，通过针刺、艾灸、中药等治疗手段调和气血阴阳、疏通经络、养筋滋目，以促进神经修复、恢复眼球运动及改善视觉功能。
3. 针刺在治疗动眼神经麻痹及外展神经麻痹中的应用
高维滨教授深刻洞察眼肌麻痹的病理机制，创新性地提出“筋、经、脑同治”的治疗观点，以“电眼针法”治疗“筋”，对于“经”的治疗提出“电针太阳组穴法”，提出“电项针法”以治“脑”，三法相辅相成、共同治疗“筋–经–脑”视觉环路，取得满意的临床疗效([2], p. 2)。
张仁教授针对动眼神经麻痹分期治疗，随症变法，早期用额四针透刺加电针，中期目六针围刺或齐刺，晚期眼三针直刺，治疗中重视调神，疗效显著[6]。
杨骏教授治动眼神经麻痹，重辨病辨证，主张“初病审因，从源求治”，分风邪袭络、脾胃虚弱、气虚血瘀三型，辨证选穴施治，采用睑周点按刺法、透穴抬睑刺法、健侧平衡对刺法改善症状，同时倡头针、电针组合，强化眼周刺激，促气至病所，疗效显著[7]。
杜福生[8]等人运用针灸运动疗法选择特定的腧穴进行针刺治疗外展神经麻痹，获得显著的疗效。
段春晓[9]等人对112例曾因缺血性脑卒中后外展神经麻痹而接受了眶内电针治疗的患者进行疗效评估。结果显示，该治疗方法的总体有效率高达79.47%，表明眶内电针在改善乃至消除此类患者复视及眼球运动障碍症状方面有积极作用，同时对外展神经功能的恢复与重建起到促进作用。
笔者导师王珑教授认为本病多为因虚受邪，邪客经络，气血失调，阻于脑络，致经筋不利而发病；认为本病病位在脑，累及目系及眼周筋脉，行针应注重调神理气、健脾补虚、活血通络、养血柔筋，临床上取得满意疗效，现将针刺治愈右侧第三动眼神经麻痹合并第六外展神经麻痹验案1则整理如下。
4. 验案分享
沈某，女，36岁，于2024年2月28日初诊。
右侧上睑下垂伴有复视1月余。患者于一个多月前感冒初愈后突然出现头痛症状，曾于哈尔滨医科大学附属第二医院行头颅CT、相关化验及眼科检查，均未见明显异常，自行口服药物(具体药物不详)后头痛症状有所缓解。半个月后相继出现右侧上睑下垂伴有复视，右侧上睑下垂完全覆盖黑睛，右侧眼球内收、外展障碍，头痛，恶心，随即前往哈尔滨当地医院就诊，行颅脑MRI示“脑内小缺血灶”，予住院治疗，静点醒脑静、口服甲钴胺，出院时右侧上睑下垂覆盖黑睛1/2，眼球外展功能恢复尚可，复视症状仍存在，头痛。既往否认糖尿病病史、高血压病病史。刻下症见：患者右侧上睑下垂，覆盖黑睛1/2，右侧眼球内收受限，右侧眼球外展活动不利，复视，伴有眼部肿胀感、头痛，神清语利，伸舌居中，气短，多汗出，睡眠质量不佳，小便可，大便溏，舌淡胖苔薄白，脉沉细无力。西医诊断：右侧第三动眼神经麻痹合并第六外展神经麻痹；中医诊断：风牵偏视，辨证为脾虚气弱证，治宜调神理气、健脾补虚、活血通络、养血柔筋。
针刺治疗取穴以手足阳经为主，具体穴位为：右侧睛明、上明、瞳子髎、攒竹、丝竹空，双侧阳白、四白、太阳、风池、颈百劳、外关、合谷，百会、中脘。针具：华佗牌针灸针(0.25 × 0.25 mm)、华佗牌针灸针(0.35 × 0.40 mm)。操作要点：嘱患者坐位。局部消毒，针刺睛明穴、上明穴时选择规格为0.25 × 0.25 mm的华佗牌针灸针，嘱患者闭眼，医者右手持针，左手轻推眼球向外侧固定，右手缓慢刺入睛明穴，紧靠眶缘直刺0.5~1寸；左手轻推患者眼球向下固定，充分暴露施术部位，右手持针沿上眶内缘与眼球之间的缝隙弧形刺入上明穴，针刺深度在0.5~0.7寸为宜，均不捻转、不提插。针刺时攒竹穴向丝竹空穴透刺，瞳子髎穴向太阳穴透刺。其余穴位常规针刺，平补平泻。每次针刺留针30分钟，拔针时按压针孔，尤其眼周三穴(睛明穴、上明穴、瞳子髎穴)局部按压至少3分钟。每周针刺6次，休息一天。
针刺2周后，患者右侧上睑显露黑睛，右侧眼球外展功能恢复、活动灵活，右侧眼球内收活动恢复尚可，复视症状消失，眼部肿胀感较前减轻，头痛较前缓解，气短症状减轻、汗出量较前减少，睡眠质量较前稍有改善。针刺处方删去瞳子髎穴。
再针刺1周后，患者右侧上睑提肌有力，黑睛显露正常，右侧眼球外展、内收活动灵活，无复视，眼部肿胀感、头痛及气短症状明显改善，汗出量较前减少，睡眠改善明显，大便正常。守方再连续针刺1周后，症状全部消失。2个月后电话随访至今，患者恢复良好，且未诉病情反复，已能正常生活。病情无反复，身体无不适。
按：本患者因感冒后出现本病，考虑机体正气虚弱，风邪乘虚而入，客阻经脉，导致眼周经筋失用，也因气虚，卫外不固，不能摄津，而致汗多易出。加之患者体胖、素喜肥甘厚味，脾胃虚弱，健运失调，无以运化水湿，聚湿生痰，清阳不升，阻于脑络，不能推动气血精气滋养目系，故筋脉失养失用而见上胞下垂、目睛不转，亦发头痛，见其舌淡胖苔薄白，脉沉细无力。
本病与脑关系密切，气血亏虚，脾虚生痰湿，导致精微物质不能上荣头目，脉络脑窍阻滞不通，目系失养失用，针刺百会穴调神开窍、理气醒神、通络止痛，以求气血调和，神明安定，有利于脑的正常生理功能恢复，亦有利于脑窍营养目系的通路恢复通畅；针刺风池穴、颈百劳穴位，促进气血上供脑络，改善脑部供血，促进“脑–目”传导通路恢复[10]，同时配合外关穴、合谷穴，达驱散风邪之效[11] [12]。脾胃为气血生化之源，《兰室秘藏》云“故脾虚则五脏之精气皆失所司，不能归明于目”，《素问·阴阳应象大论》描述清阳从上窍而出，浊阴从下窍而出，而脾胃为中焦化生之源，有升清降浊之用，若脾胃虚弱，则气血生化无源，无以滋养头目，又因上胞属脾，脾虚则上胞失养弛缓；脾胃虚弱则气机升降失常，清气不升，发为头痛、目不清、胞睑上举无力，故选择中脘穴以通调脾胃，化生气血濡养筋脉。手足阳经与目系关系密切，手少阳三焦经与足少阳胆经交于目锐眦，瞳子髎为手足少阳的交会穴，正位于此；膀胱经与胃经交于目内眦，睛明穴位于此，针刺睛明穴、瞳子髎穴能够激发经气直达病所，配合针刺上明穴，促进上睑肌肌力恢复，三穴相配，交通经脉，增强眼周局部刺激，改善眼周局部血液循环，促进神经、肌肉功能的恢复。配合针刺攒竹穴透丝竹空穴、阳白穴、四白穴、太阳穴，引血上行以滋养眼部、脑络，活血通络以止痛。
单纯使用毫针针刺上述穴位，调和阴阳气血，共奏调神理气、健脾补虚、活血通络、养血柔筋之功，临床取得满意的疗效。
5. 小结
目前针对动眼神经麻痹及外展神经麻痹的治疗，西医多采用改善循环、激素冲击、营养神经药物，甚则手术，但创伤、风险及成本都较高，术后容易复发。而相比之下，中医针灸治疗安全、创伤小，能够减轻患者痛苦，缩短病程，促进病情恢复，预后较好。此病病因病机复杂，笔者导师认为应抓住核心病机，治病求本，注重治神，通脑窍养目窍，健脾补虚以益气活血，以求阴阳调和，重视局部与整体的关系，尽可能用少而精的穴位在更短的病程中获取更好的疗效。同时，本验案也存在可以改进的方面，在眼针操作时，可以轻度地行刮法，给予眼周肌肉、神经更强的刺激，由于眼针针刺很精细，所以非常考验医者的操作手法，同时也需要考虑患者的心理接受程度。希望本病例能为临证诊疗提供借鉴。
NOTES
*通讯作者。