1. 引言
腹腔粘连及粘连性肠梗阻是腹部手术后极易出现的并发症，不仅给患者带来了身体上的巨大痛楚，还严重影响了其生活质量和日常活动能力。传统的开腹手术治疗方式虽然在一定程度上能够处理此类问题，但其存在的弊端也相当显著，如手术造成的创伤面积较大、患者术后恢复周期漫长、术后粘连再次发生的概率较高等。而腹腔镜技术的应运而生，为解决这些难题提供了全新且更具优势的方案。
2. 腹腔粘连及粘连性肠梗阻的病因
粘连的出现往往是多种因素共同作用的结果，其中主要涉及腹部手术、腹腔内炎症以及创伤等方面。正确认识并深入了解这些病因，对于该疾病的预防、治疗以及预后评估都有着至关重要的意义。
2.1. 腹部手术
腹腔粘连及粘连性肠梗阻多见于胃肠道、妇科和肝胆等不同类型的腹部手术后，是因肠粘连或腹腔内粘连带所致，发病率高，约占各类腹腔粘连及粘连性肠梗阻的20%~40%，死亡率高达8%~13% [1]。术后粘连是组织损伤后修复的产物，其形成并非与手术路径有直接对应关系，而是由术中组织损伤的程度和范围所决定[2]。手术时腹部组织会受到不同程度的创伤，切口破坏腹壁多层结构，对腹腔内器官的切除、缝合、结扎等操作会引起损伤，触发炎症反应，使炎性细胞聚集释放炎症介质，导致毛细血管通透性增加、纤维蛋白原渗出，若纤维蛋白溶解失衡便形成粘连；组织缺血也是重要因素，手术影响局部血供致缺氧和代谢障碍，缺血组织修复时易纤维增生和粘连；此外，手术中的异物残留，如不可吸收缝线等，也会刺激炎症和纤维包裹，增加粘连风险。
2.2. 腹腔内炎症
腹腔内炎症性疾病，如腹膜炎、盆腔炎等，是腹腔粘连和粘连性肠梗阻的重要诱因。炎症会导致腹腔内环境发生剧烈变化，腹膜的通透性显著增加，导致局部产生炎症反应，促使巨噬细胞等免疫细胞被激活，同时释放趋化因子。周围正常的间皮细胞以及新生间皮细胞会进行迁移、分裂和增殖，并覆盖损伤部位。接着出现炎症渗出情况，在局部相邻组织间形成纤维蛋白束。随后，纤维母细胞进入纤维蛋白束，发生胶原沉淀，最终导致粘连的形成[3]。在炎症的持续刺激下，纤维蛋白沉积并逐渐纤维化，形成粘连带。
2.3. 创伤
腹部遭受外伤，如撞击、挤压、刺伤等，会直接损伤腹腔内的组织和器官。外力作用可导致血管破裂、组织出血和细胞坏死。随后的修复过程中，成纤维细胞会大量增生并分泌胶原蛋白，形成纤维性粘连。此外，腹部的烧伤、冻伤等也可能引起腹腔内的炎症反应和粘连形成。
2.4. 先天性因素
部分患者具有先天性的腹腔解剖结构异常或者发育不良的情况[4]，这种状况可能使腹腔粘连及粘连性肠梗阻的发生风险提高。比如，先天性的肠旋转不良以及先天性腹膜疝等，因为肠道位置出现异常或者腹膜较为薄弱，所以容易使得肠道在发育的过程当中与周围组织产生粘连。
3. 腹腔粘连及粘连性肠梗阻的分级对腹腔镜技术治疗的影响
目前对于肠粘连患者的诊断主要依靠临床症状，确诊肠粘连的唯一方式就是诊断性外科手术。然而，外科手术又易造成医源性肠管损伤，继而有再次粘连的风险。因此，为了达到减少肠粘连术中风险的目的，同时保障患者术后生活质量的需求，尽可能避免再次肠粘连，在临床术前明确肠粘连的具体部位及严重程度对于患者制定手术方案及预后评估具有重要的意义[5]。粘连分级低，如轻度或局部粘连时，腹腔镜手术优势明显，手术视野清晰、操作简单、时间短、并发症风险低且患者恢复快。但粘连分级高，呈广泛、致密且涉及多个器官的重度粘连时，腹腔镜手术难度剧增，会出现手术视野受限、分离粘连困难、中转开腹几率增加、术后并发症风险升高等情况。
荷兰外科粘连分级系统分为四个级别：0级没有粘连；1级是局限于一个区域的少量薄粘连，对手术的影响较小；2级为一个或多个区域的中等量粘连，手术难度有所增加；3级是广泛的、致密的粘连，涉及整个腹腔，手术难度极大。
加拿大外科粘连分级系统分为三个级别：Ⅰ级是局部的、薄的、容易分离的粘连，手术较为容易；Ⅱ级是局部的、致密的但可分离的粘连，手术难度适中；Ⅲ级是广泛的、致密的、分离困难的粘连，手术风险较高。
日本外科粘连分级系统分为轻度、中度和重度三个级别：轻度粘连仅在分离时有轻微阻力的薄粘连，手术相对容易；中度粘连有一定阻力，需要锐性分离，手术难度增加；重度粘连广泛且致密，分离需要大量操作，对医生的技术要求极高。
综上所述，不同国家的腹腔粘连及粘连性肠梗阻分级标准各有特点，但都旨在为医生提供准确的评估依据，以更好地制定手术方案，提高手术成功率，降低患者的风险和痛苦。
4. 腹腔粘连及粘连性肠梗阻的手术方法
手术目前是腹腔粘连及粘连性肠梗阻外科治疗方法中至关重要的一部分，当前常采用的手术方式主要有粘连松解术、小肠排列术以及网膜固定术等，不同的手术方式其具体的适应证也不尽相同。
4.1. 粘连松解术
粘连松解术是常用术式之一。患者接受全身麻醉后，确保在手术过程中处于无意识状态且无痛感。接着，在脐孔下缘距原切口5~6厘米处穿刺，插入气腹针，注入二氧化碳气体，使腹腔膨胀起来，维持压力在13~14 mmHg，为手术操作创造空间。然后，置入套管及腹腔镜，通过腹腔镜的摄像头可以清晰地显示腹腔内的情况，仔细探查腹腔，确定梗阻部位、范围及类型等[6] [7]。根据探查情况于远离粘连部位作1~2个操作孔，再通过操作孔置入电凝剪、超声刀等器械[8]。最后，根据粘连类型实施粘连带切断、小片粘连松解，以及紧密粘连肠袢切除一期吻合，在操作过程中小心谨慎，避免损伤周围的器官和血管。为防术后再粘连，可能放置防粘连材料。
4.2. 小肠排列术
严重粘连性肠梗阻，尤其小肠粘连广泛复杂时，可选小肠排列术。患者在全身麻醉状态下保持平卧位，于右侧腹直肌处作一1厘米的切口，操作时注意避开粘连的肠管。切开后对粘连情况进行观察，采用钝性方式分离粘连部位，使全部小肠得以游离。在阑尾根部1厘米的位置缝合盲肠壁，将阑尾切除，再经阑尾根部把M-A管放置于小肠内。倘若肠内积气积液现象明显，可以进行减压处理；若粘连极为紧密无法分离，那么就将部分肠段切除后实施吻合术。在距离Treitz韧带之处，对患者肠袢进行盘状排列，各段长度控制在20厘米，将阑尾残端结扎。把M-A排列管固定在腹腔之外，在侧腹壁进行悬吊荷包缝合处理，同时进行常规腹腔引流[9]。
4.3. 网膜固定术
网膜固定术用于网膜与腹腔器官粘连处理。手术中腹腔镜观察粘连情况，精细器械分离，用缝合或固定装置固定网膜，考虑其活动范围和血液供应，确保正常发挥功能且不致新问题。术后密切观察症状体征，借助影像学评估固定效果和有无新粘连。
5. 腹腔镜技术的优势与局限性
腹腔镜技术治疗腹腔粘连及粘连性肠梗阻不光有着保守治疗与传统开腹手术不具备的显著优势，同时也存在目前还没攻克的不可避免的局限性，充分认识其优势与局限性，对于认识与发展该项技术有着特殊意义。
5.1. 优势
1) 手术成功率
众多的临床研究和实践数据表明[6] [7]，腹腔镜技术在治疗腹腔粘连及粘连性肠梗阻方面展现出了较高的手术成功率。通过精确的术前评估，包括详细的影像学检查、患者身体状况的综合分析，以及对粘连程度和肠梗阻类型的准确判断，为手术的顺利进行奠定了基础。同时，精湛的手术操作技巧以及团队间高度的默契配合，同样是手术取得成功的重要关键因素。在处理复杂的粘连和梗阻情况时，医生能够凭借丰富的经验和精湛的技术，精准地进行粘连松解和肠道复位，恢复肠道的正常解剖结构和通畅性。再加上完善的术后护理，密切观察患者的生命体征、伤口愈合情况和胃肠功能恢复状况，及时处理可能出现的并发症，其成功率可达70%以上，为患者带来了可靠的治疗选择。
2) 术后恢复情况
患者在接受腹腔镜手术后，胃肠功能的恢复速度明显加快。由于手术创伤小，对腹腔内环境的干扰少，胃肠道的蠕动功能能够更早地恢复正常。通常在术后较短的时间内，患者就能够感受到胃肠的蠕动和排气，这标志着胃肠功能的初步恢复。并且，患者通常在术后24至48小时内即可开始少量饮水，随后逐渐过渡到流食和正常饮食，大大缩短了禁食时间，为身体提供了必要的营养支持。同时，住院时间也大幅缩短。与传统开腹手术相比，腹腔镜手术患者一般能够提前数天出院，减少了患者在医院的停留时间[10]，降低了感染的风险，也节省了医疗资源。此外，术后疼痛程度显著减轻。腹腔镜手术的小切口和对组织的轻柔处理，使得患者术后不需要依赖大量的止痛药物。轻微的疼痛可以通过口服或局部应用少量的止痛剂得到有效控制，有助于身体的整体恢复，减少了药物副作用对身体的潜在影响。
3) 并发症及复发率低
有研究指出，粘连性肠梗阻患者采用腹腔镜手术治疗可有效控制病情，且并发症及复发率均降低[11]。与传统的开腹手术相比，腹腔镜技术在降低粘连性肠梗阻的复发率方面表现出了一定的优势。传统的开腹手术由于切口比较大、手术视野有限、对肠管的翻动和牵拉比较大等原因，容易造成切口感染、脂肪液化以及肠管损伤及肠瘘等并发症，而且不可避免地会发生二次粘连；二腹腔镜手术切口较小，对组织器官损伤很小，上述并发症发生几率大大降低。同时，腹腔镜手术能够更好地维持肠管血运，降低肠管缺血坏死的发生概率，从而减少了腹腔粘连及粘连性肠梗阻的复发。
4) 创伤小，美容效果好
腹腔镜手术不需要像传统开腹手术一样做大切口广泛地切开和分离粘连部位，它只需要在腹部作几个小切口，通常为0.5厘米至1厘米左右，从而降低了术后切口周围组织的肿胀和瘀伤程度，对周围组织的损伤较小。腹部的小切口在愈合后留下的疤痕往往不明显，对于年轻人或者一些爱美人士来说，腹腔镜手术极大地减少了手术对身体的外观影响和因手术疤痕带来的心理压力和社交困扰。
5.2. 局限性
1) 技术要求与手术过程中的挑战
腹腔镜手术对医生要求极高，需具备扎实的解剖学知识、丰富的临床经验及精湛的操作技巧，要在二维图像的基础上准确判断三维空间位置关系，这依赖长时间的专业培训和大量的实践操作，即便经验丰富的医生面对复杂解剖变异或意外情况仍可能遇到难题。此外，腹腔镜手术有时准备和操作较复杂，可能导致手术时间延长，增加患者麻醉风险和身体负担，术中可能出现意外情况需中转开腹，给患者带来心理冲击，增加手术风险和术后恢复复杂性，且医生操作时触觉反馈缺失，影响对病变的判断，增加手术难度与不确定性。
2) 适用范围的局限性
对于严重广泛的腹腔粘连、复杂肠梗阻以及存在特定状况如肠管坏死、腹腔脓肿等，腹腔镜手术往往难以胜任。因为腹腔镜术中只能观察脏器的表面，而不能触摸脏器内部，对存在肠管广泛致密粘连的肠梗阻或需要肠切除者，开腹手术更为合适[12]。
3) 经济与成本因素
腹腔镜手术依赖专门器械设备和一次性耗材，增加了手术及医疗保障成本。设备器械的定期维护更新也提高了医院运营成本，间接影响患者的治疗费用。
6. 结论
腹腔镜技术在治疗腹腔粘连及粘连性肠梗阻方面取得了令人瞩目的进展，展现出了创伤小、恢复快、效果好等显著优势。然而，不可忽视的是，该技术仍存在一定的局限性。对于腹腔粘连及粘连性肠梗阻这一复杂的疾病，深入了解其病因，并采取有效的预防措施至关重要。展望未来，随着技术的持续创新和完善，腹腔镜技术有望在治疗领域发挥更为重要的作用，成为首选的治疗方法之一。但在实际的临床应用中，仍需根据患者的具体病情和身体状况，进行全面的评估和权衡，选择最为适宜的治疗方案，以实现最佳的治疗效果和患者的最大受益。
NOTES
*第一作者。
#通讯作者。