特殊CT表现肺癌的研究进展

Research Progress of Lung Cancer with Atypical CT Signs

摘要: 肺癌是全球发病率最高的癌症之一，严重威胁人们的生命健康，CT在筛查与诊断肺癌中具有很高的价值，但部分特殊影像学表现的肺癌仍有很高的误诊率与漏诊率。因此影像科医师需要熟悉此类肺癌的CT表现并进行疾病鉴别。本文简要介绍了低剂量CT早期肺癌筛查的价值，并对部分特殊CT表现的肺癌进行了总结，以期提高对此类肺癌的诊断准确性并改善患者预后。

Abstract: Lung cancer is one of the most common cancers in the world, which seriously threatens people’s life and health. CT has great value in screening and diagnosing lung cancer. However, some lung cancers with special imaging manifestations still have a high possibility of misdiagnosis and missed diagnosis. Therefore, radiologists need to be familiar with the CT manifestations of this kind of lung cancer and differentiate these diseases. This article briefly introduces the value of CT screening for early lung cancer, and summarizes some lung cancers with special CT signs in order to improve the diagnostic accuracy of lung cancer with special CT signs and improve the prognosis of patients with special CT signs.

1. 引言

肺癌是全球癌症死亡的主要原因之一[1]，也是我国癌症相关发病率和死亡率的首要原因。肺癌患者的生存率与临床诊断时间密切相关，早期诊断可显著改善肺癌患者的预后和生存[2]。但是早期肺癌多无明显症状，而国内肺癌病例中约75%的患者诊断时已处于晚期并错过了根治性手术的最佳时机[2]。尽管国内外研究已经证实，相较于胸部X线筛查，低剂量CT筛查可增加早期肺癌的检出率，并降低肺癌人群的死亡率[1]。但相较于肺结节与典型肺癌CT表现，肺癌的部分不典型CT表现如“树芽征”，平扫下较难与其他疾病进行鉴别。本综述将重点对特殊CT表现的肺癌进行总结，以期提高此类肺癌的诊断准确性，并达到早诊断、早干预、早治疗的目的。

2. “树芽征”肺癌

树芽征(Tree-in-bud sign, TIB)定义：CT上表现为肺内的分枝状高密度影，且表面附着2~4 mm软组织密度结节，状如树芽[3]。此类征象多因远端呼吸道或肺腺泡充满黏液、脓液或其他组织，导致细支气管扩张、密度增高导致。此外，部分病变浸润小肺动脉也可能导致树芽征。

在早期的研究中，树芽征最常见于支气管播散性肺结核[4]。但有学者在随后的研究中发现，树芽征非特异性CT表现，可见于多种疾病[5]-[10]。据报道，树芽征见于以下病变：(1) 感染性疾病；(2) 免疫或结缔组织疾病；(3) 特发性细支气管炎；(4) 先天性疾病；(5) 吸入性肺炎；(6) 恶性肿瘤。Li [11]等报道中央型肺癌也可出现树芽征，652例经病理证实的中央型肺癌中，该征象发生率为22.5%。并将具有树芽征表现的肺癌与肺结核进行比较，发现肺癌组树芽征多呈单叶分布，结核组多呈多叶分布；并且肺癌组所在肺叶段及(或)以上支气管均出现管壁不规则增厚或管腔内或(和)周围结节影伴管腔狭窄，而结核组出现以上征象概率明显低于肺癌组。

综上所述，“树芽征”并非特异性征象，与多种病因有关，部分肺癌也可出现。当树芽征呈单叶分布，伴有近端支气管栓塞、所在肺叶段及(或)以上支气管管壁狭窄或不规则增厚、纵隔淋巴结肿大及其他肺癌征象应警惕肺癌可能。

3. “指套征”肺癌

指套征(Finger-in-glove sign, FIG)定义：支气管扩张，管腔内密度增高，在X线胸片或CT下表现为管状、卵圆状或分枝状阴影，肺门向外周呈分支状延伸，近端粗大，远端细小，形似手指套在手套里[12]。据以往研究，指套征可见于如下疾病中：(1) 先天性疾病，如节段性支气管闭锁和囊性纤维化[12]。(2) 炎性和感染性疾病，如过敏性支气管肺曲霉病、支气管结石和异物吸入[13] [14]等。(3) 良性肿瘤，如支气管错构瘤、脂肪瘤和乳头状瘤病[15] [16]。(4) 恶性肿瘤，包括原发性肺癌、类癌肿瘤和转移瘤等[17]-[19]。

Martinez等[15]研究表明，部分中央型肺癌可能会损害支气管正常的清除功能，导致阻塞的支气管上皮细胞分泌物在远端截留堵塞，形成指套征。但指套征并非粘液嵌塞的特征性表现。Huang等[20]汇报了一例粘液嵌塞表现为肺部多发结节的病例，此例CT上表现为中央及远端呼吸道有多发大小不一的类圆形结节，CT值约为−15 HU，增强后无明显强化，形态类似肺多发转移瘤，但行支气管切开并清除粘液后结节迅速消退，CT引导下穿刺病理显示为慢性炎性组织。此外，Yoshihiro等[17]汇报了一例支气管腔内息肉样生长小细胞肺癌的病例，此例CT平扫表现为指套征，增强可见分支影或“套中手指”呈中度不均匀强化，且以管壁强化较为明显，中央强化程度稍弱。支气管镜检查显示支气管开口可见一个带蒂肿块，阻塞了90%以上的管腔。提示除了呼吸道中央阻塞和远端粘液充盈外，肿瘤组织围绕支气管腔内呈息肉式生长本身在胸部CT上也可能具有指套征的表现。

综上所述，指套征形成原因较多，多由粘液嵌塞导致。CT增强扫描有助鉴别肺癌、粘液嵌塞和肺动静脉畸形等。当病变呈现指套征，且增强扫描呈不均匀强化，周围血管呈受侵犯表现以及纵隔、肺门淋巴结肿大等恶性征象，应高度警惕肺癌可能，并建议行支气管镜检查与病理活检进行确诊或排除。

“指套征”提出并应用于影像学描述中已久，但国内外尚未见针对表现为指套征肺癌的系统性研究，目前有关此类肺癌的研究也多以个例汇报为主，未来更需要大样本、多中心研究来完善其影像学特点、病理学及流行病学特点等，从而针对此类肺癌制定更规范的治疗策略。

4. 肺炎型肺癌

肺部大片状实变影一般出现在大叶性肺炎中，但部分罕见的肺浸润性粘液腺癌也会出现上述表现。肺浸润性粘液腺癌是肺腺癌的一种相对罕见的亚型，在2011年作为新的肺癌类型被提出[21]。其可分为肿块型与肺炎型两种类型，肺炎型黏液腺癌(Pneumonia Type Mucinous Adenocarcinoma, PTMA)发展隐匿，且在CT上常表现出与大叶性肺炎非常相似的影像学特征，因此极易误诊。在临床表现上，PTMA与肺炎表现颇为相似，即以咳嗽、咳痰、胸闷、呼吸困难与发热为典型表现。

Zhu等[22]研究了300例经病理证实的PIMA的CT征象以及病理学特征，其中肿块型194例，肺炎型106例。PTMA在CT上表现为不规则斑片状实变影，病灶内或周围多伴有边界模糊的磨玻璃影，病灶内常见不规则空气支气管征[22]-[24]，这是由于肿瘤细胞侵犯、堵塞支气管所致。与叶间裂胸膜相贴的病灶可出现叶间裂彭隆，病理学基础可能是由于肿瘤细胞分泌黏液较多时，由于重力作用导致叶间胸膜弹力纤维松弛。在增强CT上，PTMA可出现血管造影征与无强化低密度等征象。以上表现均有助于PTMA的早期识别与诊断。此外，Ji等[24]对199名肺部大叶性实变的患者进行回顾性研究，基于影像组学对PTMA与大叶性肺炎进行比较分析，表明了影像组学模型在诊断PTMA，减少误诊风险上具有一定的价值。

5. 囊腔型肺癌

囊性空腔(简称“囊腔”)表现为CT上肺内单发或多发的类圆形、薄壁空腔，多出现于各种良性疾病中，如肺气肿、肺大疱、支气管扩张等。囊腔型肺癌(lung cancer associated with cystic airspaces, LCCA)，是一种与囊腔有关的特殊肺癌类型，CT表现为在囊腔内部或边缘存在实性或亚实性成分。此类肺癌临床症状不典型，一般表现以咳嗽、咳痰、胸痛为主，因此通常被考虑为感染性病变而延误治疗[25]。LCCA多发生于外周肺叶，因此支气管镜或痰脱落细胞学检查阳性率较低，并且由于其薄壁囊腔的性质，病理穿刺活检不仅难以获得理想组织，且容易引起气胸或瘤体破裂[26]，因此，利用CT早期诊断LCCA，并与良性疾病鉴别具有重要的临床意义[26]-[28]。

Macalchi根据影像学表现将LCCA分为四类[29]：I型，囊腔外结节型；II型，囊腔内结节型；III型，囊腔壁环形增厚型；IV型，多房囊腔混合实性或非实性结节型。

Pan等[26]对35例LCCA患者进行回顾性分析，其中腺癌病例有30例，在CT上表现为囊腔内壁厚度不均匀或密度不同的阴影，其中含有混合磨玻璃结节(GGNs)占30%以上。多数囊壁结节边界不清，多伴有分叶征、毛刺征和胸膜牵拉征，增强扫描明显强化。而良性囊腔(如肺大疱)多位于肺尖含气腔内，单发或多发病灶边界平整，内部结构密度均匀，密度无异常改变。另外，Wei等[30]对34例囊腔型肺癌患者和33例薄壁空洞性肺结核患者的多层螺旋CT征象进行了比较，发现肺癌组患者病灶多发生于中下肺，以IV型多见，肿瘤边缘多见分叶，多囊腔，可见GGN、胸膜凹陷征等；而结核组患者病灶位置多分布在上肺，以III型多见，肿瘤边缘多见短毛刺、“尖角征”，囊壁毛糙，单囊，GGN少见。值得注意的是，LCCA的发病机制可能是肺癌细胞沿肺泡呈贴壁生长和“活瓣机制”[29]使囊腔环形增厚，而当肿瘤细胞沿肺泡呈贴壁生长时，可在CT上形成囊壁周围的磨玻璃结节影，此征象也可作为鉴别LCCA与肺结核等良性疾病的重要征象之一。

综上所述，LCCA发病隐匿，病理取材困难且阳性率低，CT扫描成为诊断LCCA的重要手段之一。当肺内囊腔出现以下征象：血管穿行征、胸膜凹陷征、囊腔分隔征、蜂窝状囊壁、囊壁偏心结节或磨玻璃影，或随访过程中出现空腔变大、囊壁增厚、结节增大或实性密度增加、新发结节等，应警惕LCCA的可能性。与空洞型肺结核相比，LCCA囊腔体积大、囊壁薄，且肺癌组平均年龄大于结核组[30] [31]，因此通过评价病灶大小、囊壁厚度与年龄等因素综合分析对鉴别诊断更具价值。囊腔型肺癌预后较差，易误诊漏诊。Shen [31]等研究发现，不同亚型的LCCA预后具有差异，在123例的LCCA患者中，I型LCCA生存率高于非LCCA，而III型LCCA生存率在四种亚型中最差。目前，对于LCCA影像学特征的研究使其早期诊断准确率有所提升，但对LCCA的临床分期及规范性的管理方案尚未报道。因此未来还需更多研究来完善其影像学特征与病理学、流行病学等特点，从而规范LCCA的诊疗策略，提高治疗水平，改善患者预后。

6. 挑战及展望

随着医学影像学与医学成像技术的发展，CT在筛查与诊断肺癌，尤其是特殊表现的肺癌具有重要的价值。但CT检查也较为依赖影像科医师的经验，对于部分特殊表现的肺癌，如不熟悉该征象的临床意义及鉴别诊断，便容易造成误诊与漏诊。对于影像科医师来说，能识别特殊CT表现的肺癌并进行正确鉴别具有重要意义。医学影像学是一门发展迅速且医工深度融合的学科，随着人工智能(artificial intelligence, AI)的发展，对此类型的肺癌的诊断将带来突破。

基金项目

表现为磨玻璃结节的早期肺腺癌影像组学特征分析与精准诊断数学模型构建研究。

NOTES

^*第一作者。

^#通讯作者。