1. 引言
1.1. 背景介绍
气胸是指空气进入胸膜腔，导致肺部分或完全塌陷的病理状态。
老年人由于肺部弹性减退和基础肺病(如慢性阻塞性肺疾病、肺气肿等)，更易发生顽固性气胸。这种病症在老年慢性阻塞性肺疾病中十分常见，发病迅速且危害严重，对患者的生命构成巨大威胁[1] [2]。老年患者的肺部病变复杂，加之身体机能逐渐衰退，常规治疗效果有限，导致气胸反复发作。这不仅增加了治疗难度，也严重影响了患者的生活质量和预后。
顽固性气胸的治疗通常需要更为复杂和多样化的手段，包括外科手术。老年患者由于身体状况和合并疾病的影响，使得手术和术后管理面临更多挑战。胸腔镜下肺大疱切除术是常用的治疗方法，但术后常出现持续性漏气和其他不良反应。因此，寻找更有效的治疗方法至关重要[3] [4]。如何选择合适的治疗方法、减少术后并发症和复发率，是临床工作中的重要课题。
1.2. 研究目的
本文旨在探讨老年顽固性气胸的外科治疗方法，并总结有效的术后管理经验，以期提高患者的治疗效果和生活质量。通过对临床案例的分析和治疗策略的总结，我们希望为临床医生提供参考，帮助他们在面对类似患者时做出更科学、有效的治疗决策。在本文中，我们将详细介绍老年顽固性气胸的病因、风险因素及手术适应症，分享术后呼吸功能锻炼、营养支持、药物管理及复查随访的经验，并通过典型病例展示实际临床效果。我们的目标是通过系统化的总结，为老年顽固性气胸患者提供更全面的治疗方案，改善他们的预后，提高生活质量。
2. 病例介绍
病例一
患者，男性，75岁，既往有慢性阻塞性肺疾病(COPD)史，反复发作气胸。长期吸烟史，无明显其他慢性疾病史。在过去一年内，患者因气胸住院三次，均为右侧气胸，每次均采用胸腔闭式引流治疗，效果不佳。最近一次因右侧气胸再次入院，症状包括明显的呼吸困难和胸痛。胸部X线和CT检查显示右侧肺大面积塌陷，存在多个大疱性病变。
患者气胸多次复发且常规治疗无效，决定进行微创胸腔镜手术。手术过程中，首先进行胸腔镜探查，发现右侧肺部多个大疱，遂行右侧肺大疱切除术，同时进行胸膜固定术(部分胸膜剥脱及纤维层缝合)，以预防气胸复发。
术后患者被送入重症监护室，密切监测生命体征，确保胸腔引流管通畅，防止术后并发症。给予适量的镇痛药物以缓解术后疼痛，同时进行呼吸康复训练，促进肺功能恢复。定期进行胸部X线检查，监测肺复张情况，防止气胸再度发生。
患者术后恢复良好，出院后继续进行呼吸康复训练及定期复查。术后六个月随访期间，患者未再出现气胸复发，生活质量明显改善。
病例二
患者，男性，80岁，有高血压和冠心病史，常年服用降压药和抗凝药物。既往无肺部疾病史，但因左侧顽固性气胸多次住院。患者自两年前开始出现气胸症状，多次进行胸腔穿刺和闭式引流，但效果不佳。最近一次因左侧气胸入院，有明显的呼吸困难和胸痛症状，影响日常生活。影像学检查显示左侧肺部分塌陷，存在多个大疱。
鉴于患者多次非手术治疗无效且合并冠心病，经过心血管内科会诊后，决定进行胸腔镜手术。手术中，切除左侧肺大疱，并进行胸膜固定术，确保术后肺部不会再次塌陷。
术后患者转入重症监护病房，监测生命体征，特别关注心脏功能和血压情况。使用镇痛药物减轻术后疼痛，定期拍胸片评估肺复张情况。针对患者的冠心病史，继续给予心脏保护治疗，并进行心电监护。
术后患者恢复顺利，呼吸功能逐步改善。出院后，患者定期进行心肺复查，半年内无气胸复发，心脏功能稳定。
病例三
患者，男性，78岁，糖尿病史多年，长期服用胰岛素控制血糖。近两年反复发作气胸，多次住院。患者在过去一年内先后两次出现双侧气胸，尤其是左侧气胸较为严重。每次均采用胸腔闭式引流治疗，右侧气胸缓解较快，但左侧气胸反复发作。影像学检查显示双侧肺部均存在大疱，左侧大疱尤其明显。
患者左侧气胸的严重性和右侧气胸的相对缓解情况，决定先行左侧胸腔镜手术。手术中，切除左侧肺大疱，并进行胸膜固定。右侧气胸采取保守治疗，密切观察病情变化。
术后加强血糖管理，调整胰岛素剂量，防止术后高血糖或低血糖事件。密切监测生命体征和胸腔引流情况，确保肺部复张良好。提供呼吸康复训练，促进肺功能恢复。饮食方面，给予高蛋白饮食，配合糖尿病饮食管理。
左侧手术后患者恢复良好，无气胸复发。右侧气胸通过保守治疗逐渐缓解，未再出现气胸复发症状。出院后，患者定期复查肺部和血糖情况，左侧手术后的六个月随访中，未见气胸复发，整体健康状况显著改善。
3. 讨论
3.1. 老年顽固性气胸的特殊性
老年顽固性气胸的治疗具有特殊性，主要体现在患者的生理特点和共病对手术的影响上。由于老年患者肺组织弹性减退、肺部基础疾病多，气胸易反复发作，常规治疗难以奏效。肺功能下降和呼吸储备功能减弱，使气胸更容易导致严重的呼吸困难和低氧血症，严重时甚至可能导致心肺功能衰竭[5] [6]。此外，老年患者常伴有高血压、糖尿病、冠心病等共病，这些疾病增加了手术及术后管理的复杂性。
高血压患者需严密监测血压以防心血管并发症，糖尿病患者需严格控制血糖以促进伤口愈合和预防感染，而心脏病患者则需心电监护以防止手术诱发的心肌缺血或心律失常。因此，在治疗老年顽固性气胸时，必须综合考虑这些生理和病理特点，制定个性化的治疗和护理方案，以提高治疗效果和患者的生活质量。
3.2. 手术治疗的优劣分析
在老年顽固性气胸的治疗中，明确手术适应症和禁忌症对于确保手术安全性和有效性至关重要。手术适应症通常包括多次胸腔闭式引流治疗无效、气胸反复发作、气胸合并严重肺部基础疾病或其他并发症等情况。这些患者通过手术治疗可以有效减少气胸的复发，提高生活质量。
然而，手术治疗也有一定的禁忌症。对于存在严重心肺功能不全、凝血功能障碍、急性感染等情况的患者，手术风险显著增加，可能导致严重的术后并发症。因此，术前需进行全面的评估，权衡手术的利弊，避免不必要的手术风险。此外，对于高龄且体质虚弱的患者，需慎重考虑手术的必要性和可行性。
在老年顽固性气胸的外科治疗中，主要有两种手术方法可供选择：微创胸腔镜手术和开胸手术。微创胸腔镜手术由于其创伤小、恢复快的优点，近年来在临床上应用越来越广泛。微创技术在老年人中更具优势，Cattaneo等人[7]报道，老年患者接受胸腔镜肺叶切除术后的并发症发生率为28%，相较于开胸手术的45%，显著降低。Ceppa等人[8]通过回顾性分析STS数据库中收集的12,000例接受胸腔镜或开胸肺叶切除术的患者数据，发现胸腔镜肺叶切除术患者的呼吸系统并发症发生率较低。
此外，胸腔镜手术能够提供良好的手术视野，便于发现和处理肺部大疱及其他病变，提高手术成功率。相比之下，开胸手术适用于复杂病情或胸腔镜手术失败的患者。尽管开胸手术创伤较大，恢复时间较长，但其操作空间大，便于全面处理肺部病变。在某些情况下，如巨大肺大疱、多发性肺大疱或伴有其他复杂胸内病变，开胸手术可能更为合适。
选择手术方法时，应根据患者的具体病情、身体状况及手术风险进行综合评估，选择最适合的手术方案。最近的研究数据显示，肺大疱切除术联合胸膜固定术能够有效降低顽固性气胸患者术后并发症的发生率。单纯进行肺大疱切除术时，肺组织上会留下创口，而老年患者的肺部组织活性较差，愈合速度相对较慢，因此术后常出现持续性漏气、胸腔出血等问题。在肺大疱切除术中联合使用碘酊、碘伏等进行胸膜固定，可以促使胸膜粘连，从而减少漏气和出血等并发症的发生。通过这种方法，不仅提高了手术的成功率，也显著降低了术后并发症的发生率，进而提升了患者的预后和生活质量。这种综合治疗方案为顽固性气胸患者，特别是老年患者，提供了更为有效和安全的治疗选择[9]。
3.3. 术后护理的重要性
术后护理是确保手术成功的关键环节，直接影响患者的恢复速度和治疗效果。手术结束后，患者进入术后恢复阶段，此时需要科学、系统的护理措施来促进伤口愈合、防止并发症，并加快功能恢复。
例如，术后进行吹气球锻炼可以增加肺内压，使肺内空气向低压的支气管挤压，促使不张的肺得以复张。在肺膨胀的同时，加大胸腔内的压力，使其由负压变为正压，从而排除胸腔内残余的气体，进一步促进肺复张[10]。良好的术后护理能够有效减少术后并发症的发生，如感染、肺不张、气胸复发等，从而提高手术成功率和患者的生活质量。
术后护理不仅包括基础的生命体征监测、伤口护理，还需特别关注老年患者的特殊需求。由于老年患者身体机能减退、合并疾病多，术后恢复过程更为复杂，护理工作需要更加细致和全面。
制定个体化的护理方案，根据每位患者的具体情况进行护理，是提高护理效果的关键。个体化护理方案需综合考虑患者的年龄、基础疾病、术前状态和手术方式等多方面因素，量身定制护理计划，以满足患者的独特需求。对于有高血压的患者，术后需密切监测血压，防止血压波动引发心脑血管并发症。对于糖尿病患者，需严格控制血糖水平，调整胰岛素或口服降糖药物的剂量，防止高血糖或低血糖事件的发生。此外，针对有慢性肺部疾病的患者，需加强呼吸功能锻炼，定期进行肺功能评估，预防肺不张和感染。
个体化护理还应包括心理护理和生活指导。老年患者术后常面临心理压力和情绪波动，护理人员可以通过心理评估、积极沟通、家庭支持、放松训练和个性化康复计划等措施，帮助老年顽固性气胸患者建立积极的康复态度，促进术后恢复。同时，针对术后饮食、运动和日常生活进行指导，帮助患者逐步恢复正常生活，提高术后生活质量。
总之，术后护理在老年顽固性气胸患者的康复过程中起着至关重要的作用。通过科学、全面的护理措施，尤其是个体化护理方案的制定和实施，可以显著提高患者的术后恢复效果，减少并发症，提升整体治疗效果和患者的生活质量。
3.4. 未来研究方向
未来在老年顽固性气胸的治疗中，新的手术技术和先进设备的应用将是一个重要的发展方向。随着微创外科技术的发展，更多高效、低创伤的手术方法如机器人辅助胸腔镜手术正在被探索和应用。这些新技术能够提供更精确的操作，减少手术创伤，加快术后恢复，提高患者的治疗效果。
术后护理方案的优化是提高患者预后和生活质量的关键。未来的研究应致力于开发和验证更加个性化和科学的护理方案。例如，通过生物标志物监测和智能穿戴设备，实时跟踪患者的生理状态和术后恢复情况，及时调整护理措施。此外，可以引入综合康复管理模式，结合物理治疗、营养支持、心理辅导等多方面的干预，提高患者的整体康复效果。
为了积累更多的临床数据和经验，未来需要开展多中心、大样本的临床研究。这些研究可以提供更具代表性和科学性的证据，帮助医生更好地理解老年顽固性气胸的病理生理特点和最佳治疗方案。通过多中心合作，可以收集和分析来自不同地区和医院的患者数据，揭示潜在的地域差异和治疗效果的影响因素。
4. 结论
4.1. 外科手术在老年顽固性气胸治疗中的重要性
在老年顽固性气胸的治疗中，外科手术起到了不可替代的关键作用。老年患者由于肺组织弹性减退、基础肺病多，气胸常规治疗效果有限，外科手术成为解决问题的有效途径。微创胸腔镜手术以其创伤小、恢复快的优点，显著减少了气胸的复发，提高了患者的生活质量。
手术过程中，通过直接切除肺大疱、修补肺表面破裂点及进行胸膜固定，可以有效防止气胸再次发生。选择合适的手术方式，结合患者的具体病情和身体状况，能够最大程度地降低手术风险，提高手术成功率，确保患者获得最佳治疗效果。
4.2. 术后护理对提高治疗效果的关键作用
术后护理是确保外科手术成功和提高患者预后的关键环节。手术后的恢复不仅依赖于手术本身的成功，还需依靠科学、系统的术后护理措施来保障。良好的术后护理可以促进伤口愈合、预防并发症，并加速患者的康复进程。
个体化的护理方案尤为重要，根据每位患者的具体情况制定护理计划，能够有效提升护理效果。例如，高血压患者需严密监测血压，防止术后血压波动引发的并发症；糖尿病患者需严格控制血糖，防止高血糖延缓伤口愈合；慢性肺病患者需加强呼吸功能锻炼，预防肺不张和感染。通过全面的术后护理，可以显著改善患者的预后，减少再入院率和复发率，提高患者的整体生活质量。
综上所述，外科手术和术后护理在老年顽固性气胸的治疗中相辅相成，缺一不可。通过总结临床经验，明确手术的适应症和禁忌症，优化术后护理方案，能够为患者提供更加科学、有效的治疗，提升他们的生活质量和健康水平。
基金项目
本研究由潍坊市科学技术发展计划项目(编号：2024YX077)资助。
NOTES
*第一作者。
#通讯作者。