1. 引言
《针灸聚英发挥》，亦称《针灸聚英》，为明代嘉靖八年(1529年)由医学家高武所著的医学经典，共四卷。高氏以针灸“诸书于《素问》《难经》多异少同”，乃“取其同，议其异，故以《聚英》名”。在该书的第一卷中，作者详细论述了人体经络和腧穴的分布及其重要性；第二卷则介绍了针对不同病症的穴位选择和治疗方法；第三卷则专注于刺灸技术的具体操作；第四卷则通过歌赋形式记录了针灸的相关知识，并以问答形式深入探讨了针灸治疗中的一些关键问题。该书集明代前针灸之主要成就，为后人学习应用针灸做出巨大贡献，故程老对该书之灸法规律作一浅析。
2. 施灸严谨，择善而从
高氏注重施灸体位，施灸过程中避免体位变换依《千金方》之言：凡点灸法，坐点穴则坐灸，卧点穴则卧灸，立点穴则立灸，需四体平直，毋令倾侧。凡炷火顺序当先阳后阴，从头向左而渐下，次从头向右而渐下，先上后下。
高武在施用灸法时，并非采取一成不变的方法，而是根据具体情况灵活调整，依据“陷下则灸之”他强调治疗所施加灸量应根据凹陷的程度来决定，提出“陷下不甚者，灸当从少；陷下甚者，灸当从多”；依据季节的冷暖变化对人体的火气有着显著的影响，将治疗手段与自然规律相结合指出“寒凉之月，火气衰，灸当从多；温暑之月，火气旺，灸当从少”；依据肌肉之厚薄指出，在肌肉较薄部位，如骨骼附近的穴位，应采用较浅的针刺和较少的灸量进行治疗，这样的处理可以避免过度刺激，同时确保疗效[1]。相反，在肌肉较为丰厚的区域，为了达到深层的治疗的目的，需较深进针，并增加施灸量以增强效果；依据年龄和部位不同指出“人头面及小儿宜毫针，艾柱如小麦也”[2]。此外，还指出施灸亦不可脱离三因学说，要因时因地因人制宜，以意消息，不可执一论。
医案一：朱某，男，75岁，因尿频尿急2022年3月就诊于黑龙江中医药大学附属第一医院针灸科门诊，现症：小便点滴不爽排出无力，尿频尿急，舌尖红苔微黄厚腻裂纹，脉缓涩。国际前列腺症状评分法(I-PSS)评分19分，中医诊断：癃闭；西医诊断：前列腺肥大，辩证：肾阳不足，治法：温补肾阳、化气利水。操作：患者取仰卧位常规消毒，将厚度为2~3 mm的2 × 3 cm去皮生姜置于神阙穴以艾绒进行隔姜灸50分钟，同时以0.35 × 40 mm华佗牌针灸针斜刺下脘穴、水分穴、石门穴、两侧天枢穴、肓俞穴，留针三十分钟。6天为一个疗程，持续五个疗程后I-PSS评分7分。患者自觉尿频尿急症状改善，小便频率减低，随访半年症状稳定。
按语：本病为肾阳虚衰导致的膀胱气化无权，虚证灸当从多，灸时宜长，生姜性温，神阙穴主治小便不利等脾肾虚损病证，故隔姜灸于神阙穴可温补肾阳，益气启闭。下脘穴位于前正中线上，脐中上两寸，为任脉与足太阴脾经之交会穴有疏导水湿之功效。水分穴位于前正中线上，脐中上一寸可健脾化湿、利水消肿。石门穴位于前正中线上，脐中下两寸，为三焦经之募穴可健脾益肾、清利下焦。天枢穴位于脐中旁开两寸，为手阳明大肠经募穴，是人体气机沟通上下升清降浊之枢纽[3]。肓俞穴位于前正中线上，为足少阴肾经与冲脉交会穴，有利气调肠之功。上述穴位相配可共奏温补肾阳、利气化水之功。
3. 重视灸疮，气至方彰
高氏通过治灸疮令发、洗灸疮、贴灸疮三个板块来论述灸疮令其发的方式以及疮发后的处理，所用篇幅之多足可见对该方面之重视。他认为若治疗疾病不得疮发则疾病不愈，故他详细介绍了多种发疮方式，如生麻油渍之、皂角汤频点之等。同时他认为灸疮是否得发与经络气血多少有密切关系，“气不至而不效，灸之亦不发”，施灸者当知十二经之气何时至。对于气血虚弱者可予四物汤服之，以滋养气血。在灸疗过程中，如使灸疮得发，高氏建议使用赤皮葱和薄荷熬制的汤液清洗疮口周围的区域，范围约一二尺，以促进局部气血流通，驱逐病邪，防止经脉阻塞。此外，若灸疮在正确处理后恢复仍不理想，出现内部黑烂或剧烈疼痛，他提出在东南桃枝嫩皮所煎汤中加入胡荽和黄连，这两种药材可以显著提高治疗效果。对贴灸疮方面高氏并未拘泥于古法，否定《针灸资生经》用柳絮、竹膜、兔猫毛等贴法，认为上述物品会令疮口干燥作疼，不宜推广，只选白芷、乳香、当归、川芎等用香油另煎即可。
医案二：某女，68岁，哮喘十余年，2023年11月于黑龙江中医药大学附属第一医院门诊就诊，现症：喉中哮鸣如水鸡声，呼吸急促，天冷或受寒易发作，每年冬季发作，舌淡红苔白滑，脉弦紧。哮喘控制量表(ACT)评分9分。中医诊断：哮病；西医诊断：支气管哮喘，辨证：冷哮证，治法：宣肺散寒、化痰平喘，操作：经与患者沟通取得患者同意后进行发泡灸，以白芥子、姜半夏、前胡、白前、黄芪、百合各等量研为极细末过筛，加以凡士林调和成膏。取双侧肺俞、肩井、膻中各穴，将上述膏剂涂抹于上进行艾灸，每次持续六小时令其发泡，泡发后以碘伏进行局部消毒，两周后患者ACT评分17分。接下来在每年一伏、二伏、三伏初始进行艾灸，连续治疗三个夏季后患者基本康复，ACT评分24分，一年后随访冬季哮喘未曾复发。
按语：本病为患者“素体阳虚”，体内“伏痰”遇寒冷刺激被引发，导致痰随气升，气因痰阻，相互搏结，壅塞气道，肺气宣降失司引动停积之痰所致。治疗上，采用白芥子、姜半夏等药在肺俞、肩井、天突等穴位物进行灸疗[4]，一则这些药物具有温肺化痰、降逆平喘的功效；二则肺俞、肩井、天突等穴位可以促进肺经气血的流通，增强肺气宣发和肃降的功能，从而达到治疗的效果。施灸过程中，药物通过皮肤直接作用于相关穴位，刺激经络，促进气血运行，使肺气得以恢复其正常的生理功能。
4. 脉证权宜，热证可灸法
关于热证是否宜灸历来饱受争议，大家普遍认为热者寒之、寒者热之、虚寒宜灸、实热宜针。高氏在卷之二玉机微义·伤寒中特别提及“阴伏其阳”，即使患者的面部出现赤红之色，也不应局限于表面现象而放弃灸法。这是因为面部的赤红可能是由于阴寒内伏导致阳气上浮而呈现的“真寒假热”之象。在这种情况下，灸法不仅不会加重病情，反而能够调和阴阳，恢复气血的正常流转。由此可见，选择是否施灸的依据并非单纯根据寒证热证的表象一概而论，当细辨脉证，当脉象和症状均显示出热象的特征时，如脉浮数、症状表现为高热、口渴等，此时应避免使用灸法，以免加重体内的热邪，导致病情恶化。相反，如果脉象和症状不相符，如患者出现热象症状，但脉象却表现为沉迟或细弱，这意味着患者的病情并非单纯热证，而是其他因素导致的假热，在这种情况下，医生当舍脉从证。此非反佐，而是以热引热，以寒治寒的从治之法，《内经》中所记载的“火郁发之”便是这一治法的提现[5]。如《医学纲目》言：“灸法所以畅达，拔引郁毒，此从治之义也。譬如盗入人家，必开门逐之使出，万一门不开而无所主，必伤生乃已”。且热证就性质而言可分虚实，就病位而言可分表里，综上所述，热证是否宜灸当辨析脉证。
医案三：某男，65岁，新冠后出现带状疱疹，遂于2023年1月就诊于黑龙江中医药大学附属第一医院门诊，既往有糖尿病史，现症：左侧腹部前正中线延胁肋部至背部后正中线出现簇状水泡，累累如珠，呈带状排列，舌红苔薄黄，脉弦滑数。西医诊断：带状疱疹；中医诊断：蛇盘疮，辨证：肝胆郁热，治法：清泻肝火，解毒止痛。操作：确保带状疱疹区域得到完全显露，随后使用浓度为75%的酒精进行标准的消毒处理。接着，将脱脂干棉花撕成极薄的片状，类似于纸张的厚度，平铺于受影响的皮肤上。使用火柴将棉片点燃，使其迅速燃烧，每日一次，两日后于患处进行隔姜灸，一周后使疱疹透发，用消毒针具刺破疱疹，使水泡内疱液完全流出后对皮损部位进行充分消毒，待水泡吸收后以截法围刺皮损部位，并配合局部刺血拔罐，一月后患者疼痛基本消失。
按语：本病的发生与脾的功能失调密切相关，脾主运化水湿，当其生理功能减弱时，体内湿气失其运化，导致湿浊停滞于体内，郁积日久转化为热邪，形成湿热搏结的病理状态。在这种病理基础上，患者同时感染新型冠状病毒，导致病情进一步加重。为了治疗这一复杂病症，进行局部艾灸疗法，利用其温热刺激引导体内热邪向外透发，以促进局部血液循环，增强机体的防御能力，从而达到“以热引热”的治疗目的。此外，艾灸还具有火郁发之的特性，能够促使疱疹透发，体内气机畅通，从而有效拔除和引导郁积的毒邪排出体外。
5. 细辨时相，依时选经
高氏提倡在治疗过程中，应细致考量患者的具体病情，并据此来决定针灸的最佳时机与穴位选择，自创子午流注纳支法，强调准确适宜的时辰在针灸治疗中的重要性。高氏进一步阐释了这一方法，指出：“去其图，直录其说，使人知某病宜针灸某经某穴，当用某日某时开方针”[6]，此选穴方式非独用于施针，在使用灸法的过程中亦讲究“定时用穴”。《针灸聚英》卷之二杂病对于痫证治疗的记载恰恰也提现了高氏重视流注，提出“灸阳跷(昼发)阴跷(夜发)”根据发病时间选择相应经脉，可镇静安神，畅通跷脉，二者内外相应，补泻相宜，通过调节脑中阴阳以达到止痫的目的[7]。
医案四某女，40岁，因每日晨起腹泻于2022年4月15日于门诊就诊，现症：黎明前出现的腹部疼痛，肠鸣即泻，腹部喜暖，患者曾自行服用四神丸症状有所缓解，停药后复发，舌淡苔白，脉沉细。西医诊断：腹泻；中医诊断：泄泻，辨证：肾阳虚衰(五更泻)。操作：施雀啄灸于双侧太溪穴上，每日17时至19时进行治疗，每次治疗时间为三十分钟，治疗一周后腹泻症状消失，半年后随访未复发。
按语：本病主要病机是肾阳不足，命门火衰，使得体内的阳气无法有效制约阴气，从而出现腹痛、腹泻等症状，17~19时为肾经气血流注时间，此时肾经气血最为旺盛，灸于肾经之输穴、原穴——太溪，可达温阳健脾，固涩止泻之功。
基金项目
黑龙江省第二批省级名中医专家传承工作室建设项目(黑中医药科教函[2021] 24号)；黑龙江省自然科学基金(LH2021H091)；黑龙江中医药大学“双一流”中西医结合学科发展援助基金项目，资助项目HLJSYL1006；黑龙江中医药大学科研基金项目(201804)；《针灸聚英》灸法理论与临床应用规律的研究ZYW2022-112。
NOTES
*通讯作者。