摘要: 目的：探讨医联体背景下专科护理联盟的建立对炎症性肠病患者管理的效果。方法：分析医联体区域内消化专科护理发展现状，以医联体区域为界限，构建以市护理学会为主导、三甲医院为核心、社区医院为基础的多层次专科护理联盟体系。重点从消化专科护理人员岗位管理、护理临床专科帮扶、护理质量控制几个方面开展同质化专科护理联盟建设，采用护士长的管理能力、护理人员的专科护理能力作为评价指标，对专科护理联盟构建的效果进行评价。结果：构建了以市护理学会为主导的、1家三甲医院为核心的、2家基层医院为基础的专科护理联盟体系，经过一年的专科护理联盟建设，初步同质化了区域专科护理管理，提升了专科护理能力及专科护理内涵。结论：构建区域专科护理联盟体系，将三甲医院的优质护理资源下沉，促进了区域护理服务的同质化发展，推动了专科护理内涵的提升，最终实现了区域护理水平的整体提升。
Abstract: Objective: To explore the effect of the establishment of specialized nursing alliance on the management of patients with inflammatory bowel disease under the background of medical treatment combination. Methods: To analyze the current situation of the development of digestive specialized nursing in the medical treatment combination region and to construct a multi-level specialized nursing alliance co-construction program with municipal nursing association as the leading, Grade A tertiary hospitals as the core and community hospital as the basis based on the medical treatment combination region. The homogenized specialized nursing alliance co-construction program was focused on the post-management of digestive specialized nursing staff, nursing clinical specialized assistance and nursing quality control. The management ability of head nurses and the specialized nursing ability of nursing staff were used as evaluation indicators to evaluate the effect of specialized nursing alliance co-construction program. Results: A specialized nursing alliance co-construction program led by the Municipal Nursing Association, with one Grade A tertiary hospital as the core and two primary hospitals as the basis, was constructed. After one year of specialized nursing alliance co-construction program, the regional specialized nursing management was initially homogenized, and the specialized nursing ability and connotation were improved. Conclusions: The construction of regional specialized nursing alliance co-construction program can sink the high-quality nursing resources of Grade A tertiary hospitals, promote the homogeneous development of regional nursing services, promote the improvement of the connotation of specialized nursing, and finally realize the overall improvement of regional nursing level.
1. 引言
医联体，又称医疗联合体(Medical Treatment Combination, MTD)，是指在一定区域内，以一家综合实力较强的三级医院为核心，联合区域内的二级医院、社区卫生服务中心等医疗机构组建成责任与利益共享的联合体[1]，是目前国内大多数医疗机构正在探索的一种新的医疗服务模式。现有的医疗体制存在着医疗资源分配不均匀的现象，因此我们积极探索医联体这种新的医疗模式，护理是医联体建设中重要的组成部分，人们对优质护理资源需求日益增加，护理学科顺应医疗的发展也趋向专业化发展，我国的护理学科2011年起从原来的三级学科上升为一级学科，要充分发挥护士在疾病预防、医疗护理、康复促进、健康管理等方面的作用，现代的护理对象不再仅限于医院的病人，而是聚焦人类生命周期过程，以母婴的健康照护为生命周期的逻辑起点，关注母婴、儿童、成人和老年全生命周期的健康问题及反应。在全生命周期照护中，从生理、心理和社会等方面全方位了解护理对象的特点变化、存在的身心健康问题，提供和发展相应的护理干预理论、方法和技术。这种全生命周期的护理，从学科领域来说，贯穿了健康促进、生活方式管理、伤病预防、症状管理、功能康复等于一体的全方位照护；从时间体系来说，既有慢病管理等典型的长期护理，又有急救护理、临终关怀、安宁疗护和丧亲关怀等短期照料；从学科性质来说，护理学科兼顾科学和人文双重属性，临床护理、康复护理、心理护理、人文护理、安宁疗护均是护理的重要组成。这就对基层医疗机构的专科护理服务质量有了更高的需求[2] [3]。《全国护理事业发展规划(2016~2020年)》中提到，二级以上医疗机构要建立帮扶机制，需通过对口支援、远程培训、在岗培训等方式提高基层护理服务水平[2]。我院为三级甲等综合医院，接收市区内外的就诊患者，为顺应新医疗体制改革形势，将患者合理分流，满足患者对优质护理服务的需求[4] [5]，2023年我院与区域内某些基层医院合作，构建以消化专科护士为主导的炎症性肠病专科护理联盟，取得了良好的效果。现报道如下。
2. 资料与方法
2.1. 一般资料
我院消化内科为江苏省临床重点专科，开放床位200余张，每年收治炎症性肠病患者400余人，共有护理人员60余名，其中研究生1名，省级消化专科护士4名，在炎症性肠病护理方面具有丰富的经验，护理师资力量强大，一直承担本科、专科的护理教学与培训工作，结合医院护理部的分层培训计划制定本专科的分层培训计划，对护士的培训分为新入职护士岗前培训、规范化培训、各能级护士的培训等，形成多层级护理人员结构。消化专科每年举办市级继续教育培训班、线上线下业务学习、护理查房、疑难病例讨论、专科文献读书报告会等做好帮扶辐射工作。消化科也一直在致力于加强专科内涵建设，力争为区域内的人民群众提供优质便捷的护理服务。
2.2. 护理专科联盟建设
2.2.1. 护理专科联盟结构建设
1) 成立护理专科联盟委员会
主任委员由我院负责教学培训的科护士长担任，副主任委员由盐城市护理学会理事长、基层联盟单位的护理部主任担任，委员为我院护理部负责教学培训的专干及区域联盟单位各消化科护士长。联盟委员会成员负责各项规章制度、流程、文件通知、操作规范等的上传下达、沟通协调、宣传等工作。主任委员、副主任委员负责顶层设计，根据实际情况制定切实可行的帮扶计划，具体事项对接由委员负责。
2) 制定消化护理专科联盟规章制度和相关规范
根据帮扶基层医院的实际情况和需求，统一联盟成员单位的规章制度、规范等，并且在实际工作中不断完善更新。护理部主任、科护士长、护士长带头并督促护理人员学习规章制度和规范，我院作为联盟核心医院定期到联盟医院抽查，可以以考核、现场督查等方式，保证各项制度落实到位。
2.2.2. 护理专科联盟建设的管理
1) 护理人员岗位管理
护理人员岗位管理主要分为科室负责人即护理长的管理和护理人员的管理。护士长的管理主要培养护士长的岗位胜任能力，提高基层医疗机构护士长的管理意识和管理能力。通过市护理学会层面每年一期举办的护士长管理培训班，培训的内容主要包括护士长台账管理、护士长人力资源和物资管理、护理质量管理、信息化手段下的科室管理、管理工具的使用、如何开展护理查房和疑难病例讨论、科研论文撰写等。护理人员的管理参照我院的护理人员分层培训方案，分为N0~N4级，从岗前培训到规范化培训再到分层级培训考核，严格按照规范化培训要求逐层进行培训和考核。联盟核心单位定期至联盟基层单位进行督查和考核。
2) 护理临床专科帮扶
护理临床帮扶采取“请上来”和“沉下去”的基本思路。“请上来”主要是我院接收来自基层联盟单位的护理人员的免费进修学习，安排在消化专科培训，时间为3个月，进修人员能级以N2级、N3级护理人员为主，培训内容包括专科疾病护理常规、专科疾病护理路径、专科临床实践技能，进修人员参加科室业务学习、护理查房、疑难病例讨论以及专科文献的读书报告会等，使其对炎症性肠病患者实施同质化的护理，从而达到医联体内的护理人员采用同质化的护理路径对患者实施同质化护理的目的。“沉下去”是我院消化专科的专科护士、研究生或者N3级以上(专科经历10年及以上)的骨干护士到帮扶的基层医院进行护理会诊、疑难病例讨论，指导危重病人的护理，定期至帮扶医院进行质量检查(一般每月一次)，做到持续改进、闭环管理。“沉下去”的另一种方式是定期在帮扶医院开展专业知识的业务学习、专科讲座、临床实境演示和工作坊演示，业务学习和专科讲座采取线上和线下同步进行的方式，有利于扩大培训的范围以及培训的效果。每年至少举办一次专科继续教育培训班，主要授课内容包括：最新指南、专家共识的解读，专科疾病护理最新进展，科研能力培养以及工作坊等。联盟单位成员必须参加，达到了解专科指南、共识最新动态、护理前沿知识的目的。
3) 护理质量控制
通过质量检查、护理行政查房与考核的方式促进护理质量的持续改进。护理质量检查和护理行政查房都是每月一次，联盟单位质量检查的标准同质化，质量检查的小组成员相对固定，保证检查的同质化，分为危重病人组、分级护理组、护理安全组、护理文件书写组、护理服务组、药物知识组、急救物品组、仪器设备组等，对检查问题进行记录，作为考核的依据，对高频问题进行原因分析、整改，每季度召开质量安全分析会，做到护理质量持续改进。对护士长管理采取行政查房的方式，对人力资源管理、物资管理、台账管理进行督查和指导，对存在问题进行整改，整改后再次进行回查，不断促进护士长管理能力的提升。
2.3. 评价指标
比较专科护理联盟建立前及运行后1年的护士长的管理能力和护士的专科护理能力。护士长的管理能力采用“护士长变革型领导力测评问卷”，该问卷由汪晖等人[6]编制，包括品德感召(5条)、愿景共享(5条)、智能激发(9条)、个性化关怀(6条)共4个维度，25个条目。应用Likert 5级评分，从未1分，偶尔2分，有时3分，时常4分，总是5分，总分25~125分，分数越高表明变革型领导力越高[5]-[7]，本研究中量表的Cronbach’s α系数为0.951。护理人员的专科护理能力采用考核的方式，对帮扶单位的消化专科护士进行理论和临床实践技能考核，满分各为100分，得分越高说明该护理人员的专科护理能力越强，理论试卷由我院护理部负责命题，各联盟单位护士长交叉监督考核的完成，我院护理部派人做好巡考工作。
2.4. 统计学方法
采用SPSS 22.0软件对数据进行统计分析，定性资料采用χ2检验，定量资料采用t检验。
3. 护理专科联盟建立的效果
2023年1月至12月，消化护理专科联盟共开展护士长管理培训5次，参加人数20人次(100%，含消化内镜护士长)；举办消化专业学组活动共计24次，学组活动形式主要包括授课、专题讲座、业务学习、护理查房(个案、教学)、疑难病例讨论、制作专科专病护理体格检查视频、制作专科健康宣教视频、工作坊、临床实境演示等；接收专科进修护士15名；安排线上、线下考试考核6次；进行三级质控12次；进行PDCA循环改进6次。建立专科联盟后，联盟单位护士长的管理能力、护理专科护理能力显著提升，差异有统计学意义，见表1。
Table 1. Initial effect of the construction of specialized nursing alliance
表1. 专科护理联盟建设实施初期效果
时间 |
护理管理者能力(n = 20，分) |
护理人员专科护理(n = 80，分) |
实施前 |
55.07 ± 8.66 |
59.83 ± 6.24 |
实施后 |
67.59 ± 8.64 |
69.97 ± 3.26 |
统计值 |
t = −8.501 |
t = −29.340 |
P值 |
<0.01 |
<0.01 |
4. 讨论
消化专科护理联盟的建立，充分发挥了联盟的积极作用，有效地提高了联盟医疗机构的专科护理质量和管理者的管理能力，使炎症性肠病患者在区域医联体中得到了同质化的护理，保证了专科护理的服务质量。使得三甲医院的优质护理资源下沉，促进了医疗卫生资源的合理分配，是新医疗体制改革形势下护理可持续发展的优质举措之一。
以后将在不同专科病房做更多的试点工作，进行多中心、大样本的研究，为专科护理联盟构建提供更有力的依据。
基金项目
盐城市科学技术局立项课题。
NOTES
*通讯作者。