1. 引言
腹膜透析(Peritoneal Dialysis, PD)作为慢性肾衰竭尿毒症患者常用的肾脏替代治疗方法之一，全球维持性腹膜透析治疗患者占透析总人数的14%，中国的腹膜透析人数位居世界第三位[1]。相关资料显示，至少80%腹膜透析患者发生容量超负荷情况[2]。容量负荷与心血管疾病关系密切，无论高容量还是低容量均对心血管系统产生不良影响，二者都与全因死亡、心血管并发症等不良预后相关[3]。丘宝珍[4]通过临床研究对比正常容量组与超容量负荷组的心功能指标与血压等情况，指出容量超负荷较正常负荷更会引起血压的升高，同时升高包括左心房内径、左室舒张末内径在内的心功能指标，其两组差异对比具有统计性意义(P均 < 0.05)。规范的宣教、培训是预防腹膜透析相关并发症的关键措施之一[5]。然而传统培训方式课堂气氛枯燥，培训时间长，患者容易疲乏，培训效果差。随着互联网时代到来，情景剧短视频借势而起，它凭借其篇幅短小精悍、观看快捷方便的特点，达成了最大化利用碎片化时间的目的。本研究以创造情景，并适当注入喜剧元素，创造与腹膜透析容量负荷相关的注意事项、情感相关的故事情景，快速吸引患者的注意力并诱导其深入了解，以期提高腹膜透析培训效果，提高患者容量管理意识，改善患者容量负荷状态。
2. 资料与方法
2.1. 诊断标准
慢性肾脏病诊断参照2021年改善全球肾病预后组织(K/DIGO Kidney/Disease Improving Global Outcomes)制定的慢性肾脏病临床实践指南[6]：慢性肾脏病是指肾脏的结构或功能异常 ≥ 3个月，有或无肾小球滤过率(GFR)降低。CKD分期为1~5期，CKD5期的GFR < 15 mL/(min/1.73m2)。
2.2. 纳入标准
1) 符合慢性肾脏病5D期诊断，均采用经皮穿刺法腹膜透析置管术，术后均使用广州百特医疗用品有限公司生产1.5%腹膜透析液；2) 有基本的阅读和理解能力、无视听障碍；3) 接受我科统一管理；4) 能熟练使用微信或者网络短视频APP；5) 愿意参与本研究，且签署知情同意书。
2.3. 排除标准
1) 急性肾衰竭；2) 同时行血液透析治疗者；3) 合并有严重的呼吸、心脑血管、消化、血液系统疾病、肝功能异常；4) 近2周内合并有感染的患者；5) 长期使用糖皮质激素或免疫抑制剂者；6) 不能配合调查及精神障碍者；7) 转肾移植患者；8) 因治疗需要使用高浓度腹透液和艾考糊精腹透液。
2.4. 临床资料
根据纳入和排除标准纳入60例于2022年1月~2022年12月在福建中医药大学附属第二人民医院医院肾内科行腹膜透析置管的新手术患者，并已经过前期腹膜透析诱导，目前已开始整袋腹透。将其随机分为观察组和对照组各30例，2组患者2组年龄、性别、原发病等基本信息方面比较，差异无统计学意义(P均 > 0.05)，具有可比性，见表1。
3. 干预方法
1) 建立一个初始腹膜透析患者的容量管理信息库，包括年龄、性别、透析方案等一般资料。
2) 建立腹膜透析健康教育信息小组：由腹膜透析专科护士作为组长，责任护士和专科医生作为组员，医生负责方案指导，护士负责制定视频培训方案、注意事项、患者的随访管理、随访内容包括观察患者尿量、超滤量、体质量、血压变化、问卷调查、以及评估视频培训成效，共同解决问题。
对照组给予传统健康教育模式，采用常规方法进行培训，接受腹膜透析7天培训课程，培训内容包括第一日：发放健康教育资料，告知病人术后注意事项，行换液操作培训；第二日：强化病人换液操作培训，指导记录超滤量及各项透析指标；第三日：告知病人如何维持液体平衡及液体平衡的重要性，示范正确测血压；第四日：教会病人出口处的护理方法并告知异常情况与并发症出现的判断与处理；第五日：告知居家透析的注意事项，包括服药、饮食、旅游、工作、洗澡、运动、家庭环境，自我检测体重血压体温等；第六日：讲解透析产品相关问题及门诊随访注意事项；第七日：发放理论评估表，进行操作考核。2周内门诊随访1次，每个月至少随访1次，共干预3个月。
观察组在对照组常规方法的基础上，增加互联网+“情景模式”容量相关短视频的培训，具体方法如下：互联网+“情景模式”视频应用：视频具有故事情节，类似电视情景连续剧，视频包括：腹膜透析水盐控制小窍门，如何规范测量血压体重、如何记录尿量、超滤量等腹膜透析注意事项共10集，内容生动活泼，富有喜剧色彩，通俗易懂，贴近生活。建立腹膜透析患者随访管理A、B群，A群常规随访，包括门诊随访、电话随访。B群在此基础上增加互联网+“情景模式”网络短视频培训，视频上传腹膜透析管理B群，微信公众平台、快手等互联网平台，每天一次点赞评论打卡学习，连续1周，一个月后改为每周打卡一次，专科护士负责督促打卡情况，加深并巩固腹膜透析容量相关知识。
4. 观察指标
分别于干预前及干预后3个月评价两组患者的容量管理行为水平、容量相关知识水平，水肿程度情况等容量负荷相关指标。1) 采用腹膜透析患者容量管理行为量表调查容量管理行为情况。该量表包括饮食管理、相关指标及并发症的检测，共8个条目，每个条目得分为0~3分，得分越高说明患者容量管理行为水平越高[7]。本研究中该量表Cronbach’s α系数为0.91。2) 采用腹膜透析患者容量相关知识调查表调查患者的容量相关知识水平，该表共15个条目，每个条目得分为1~3分，得分越高说明患者容量管理的相关知识水平越高[8]。本研究中该表Cronbach’s α系数为0.88。3) 观察水肿程度以水肿评价容量负荷，按照临床上常用的水肿分级标准分为[9]：① 0度；无水肿；② 1度：水肿发生于眼睑、眶下软组织、胫骨前指压后可出现轻度凹陷，平复较快；③ 2度：全身疏松组织均有可见性水肿，指压后可出现明显的或较深的组织凹陷，平复缓慢；④ 3度：全身组织严重水肿，身体低垂部皮肤紧张发亮，甚至可有液体渗出，有时可伴有胸腔、腹腔、鞘膜腔积液。程度越低说明水肿控制得越好；4) 容量管理相关指标，包括观察尿量，超滤量，体质量，血压的变化。
5. 统计学方法
采用SPSS 24.0进行数据录入与统计学分析。计量资料符合正态分布采用均数±标准差表示，计数资料采用例数n (%)表示。计量资料比较采用独立样本t检验；一般资料的比较使用卡方检验，P < 0.05认为差异有统计学意义。
6. 结果
6.1. 一般资料比较
开展不同方法健康教育前，2组患者一般资料无明显差异，具有可比性，详见表1。
Table 1. Comparison of general information of the two groups of patients
表1. 两组患者一般资料比较
项目 |
对照组(χ ± s/n) |
观察组(χ ± s/n) |
t/χ2/Z值 |
P值 |
年龄 |
46.27 ± 6.42 |
47.57 ± 7.23 |
22.210 |
0.508 |
性别 |
男 |
21 |
18 |
0.659 |
0.417 |
女 |
9 |
12 |
文化程度 |
小学及以下 |
4 |
2 |
2.758 |
0.599 |
初中 |
5 |
6 |
高中或中专 |
7 |
11 |
大专 |
10 |
6 |
本科及以上 |
4 |
5 |
病因 |
糖尿病肾病 |
5 |
6 |
0.292 |
0.962 |
慢性肾小球肾炎 |
12 |
11 |
高血压肾病 |
8 |
7 |
其他 |
5 |
6 |
6.2. 两组患者容量相关知识、容量管理行为评分比较
干预前两组患者容量管理行为、容量相关知识比较，差异无统计学意义(P > 0.05)；干预后观察组患者容量相关知识得分和容量管理行为得分增加，且与对照组比较差异有统计学意义(P < 0.05)。干预后对照组容量管理行为、容量相关知识与干预前相比较得分均值升高，但差异无统计学意义(P > 0.05)；干预后观察组容量管理行为、容量相关知识均高于对照组，且差异有统计学意义(P < 0.05)。见表2。
Table 2. Comparison of volume management behaviors and volume-related knowledge between the two groups of patients
表2. 两组患者容量管理行为和容量相关知识比较
项目 |
对照组 |
观察组 |
t/χ2/Z值 |
P值 |
容量管理行为 |
|
|
|
|
|
干预前(n = 30) |
14.90 ± 1.42 |
14.87 ± 1.31 |
0.095 |
0.925 |
干预后(n = 30) |
15.00 ± 1.37 |
16.37 ± 1.16 |
−4.181 |
0.000 |
|
t/χ2/Z值 |
−0.688 |
−4.350 |
|
|
|
t/χ2/Z值 |
0.491 |
0.000 |
|
|
容量相关知识 |
|
|
|
|
|
干预前(n = 30) |
26.20 ± 5.29 |
26.80 ± 5.62 |
−0.426 |
0.672 |
|
干预后(n = 30) |
27.70 ± 5.28 |
31.03 ± 5.76 |
−2.337 |
0.023 |
|
t/χ2/Z值 |
−1.299 |
−5.377 |
|
|
|
t/χ2/Z值 |
0.204 |
0.000 |
|
|
6.3. 两组患者干预前后水肿程度比较
开展不同健康教育方法前，2组患者的水肿情况无差异(P > 0.05)；干预后，观察组0度水肿患者从20%升至43.33%，3度水肿患者从6.67%降至0%，1度、2度水肿总占比较前下降，但观察组干预前后差异无统计学意义(P > 0.05)。干预后，对照组改善较干预前不明显。见表3。
Table 3. Comparison of edema degree between the two groups before and after intervention (n%)
表3. 两组患者各自干预前后水肿程度比较(n%)
项目 |
干预前 |
干预后 |
对照组 |
观察组 |
对照组 |
观察组 |
0度水肿 |
5 (16.67) |
6 (20.00) |
6 (20.00) |
13 (43.33) |
1度水肿 |
13 (43.33) |
13 (43.33) |
14 (46.67) |
8 (26.67) |
2度水肿 |
10 (33.33) |
8 (26.67) |
8 (26.67) |
9 (30.00) |
3度水肿 |
2 (6.67) |
3 (10.00) |
2 (6.67) |
0 |
Z |
−0.228 |
−1.421 |
P |
0.820 |
0.155 |
6.4. 两组患者干预前后容量管理相关指标比较
组间比较：干预前2组患者的尿量、超滤量、体质量、血压比较，差异无统计学意义(P > 0.05)，干预后观察组超滤、收缩压较之对照组显著下降，差异有统计学意义(P < 0.05)，尿量、舒张压、体质量干预后两组间差异无统计学意义(P > 0.05)。
组内比较：干预后，对照组尿量、体质量减低，较之干预前差异有统计学意义(P < 0.05)，超滤、血压略有降低，但差异无统计学意义(P > 0.05)；干预后，观察组各容量管理相关指标均较干预前下降，且差异有统计学意义(P < 0.05)。见表4~6。
Table 4. Comparison of volume management related indicators before and after intervention in the control group (n = 30) (intra-group comparison)
表4. 对照组患者干预前后容量管理相关指标比较(n = 30) (组内比较)
项目 |
尿量 |
超滤量 |
收缩压 |
舒张压 |
体质量 |
|
干预前 |
1171.67 ± 312.30 |
204.00 ± 81.39 |
134.47 ± 7.91 |
88.47 ± 8.03 |
64.90 ± 7.49 |
干预后 |
1055.00 ± 356.07 |
201.67 ± 91.39 |
134.07 ± 6.91 |
87.90 ± 7.95 |
63.17 ± 8.36 |
|
t/χ2/Z值 |
−3.391 |
0.331 |
1.119 |
−1.639 |
−3.236 |
|
P值 |
0.001 |
0.743 |
0.272 |
0.101 |
0.001 |
Table 5. Comparison of volume management related indicators before and after intervention in the observation group (n = 30) (intra-group comparison)
表5. 观察组患者干预前后容量管理相关指标比较(n = 30) (组内比较)
项目 |
尿量 |
超滤量 |
收缩压 |
舒张压 |
体质量 |
|
干预前 |
1203.33 ± 351.09 |
224.00 ± 88.81 |
134.37 ± 8.27 |
89.17 ± 8.78 |
64.53 ± 8.28 |
干预后 |
1121.67 ± 277.20 |
306.67 ± 85.07 |
130.13 ± 8.00 |
86.80 ± 9.37 |
61.47 ± 6.92 |
|
t/χ2/Z值 |
−3.523 |
−4.808 |
10.577 |
3.826 |
−7.292 |
|
P值 |
0.001 |
0.000 |
0.000 |
0.001 |
0.000 |
Table 6. Comparison of volume management related indicators between the two groups of patients before and after intervention (n = 30) (inter-group comparison)
表6. 干预前、后两组患者容量管理相关指标比较(n = 30) (组间比较)
项目 |
|
尿量 |
超滤量 |
收缩压 |
舒张压 |
体质量 |
干预前两组比较 |
|
|
|
|
|
|
|
t值 |
−0.369 |
−0.909 |
0.048 |
−0.322 |
0.180 |
|
P值 |
0.713 |
0.367 |
0.962 |
0.748 |
0.858 |
干预后两组比较 |
|
|
|
|
|
|
|
t值 |
−0.809 |
−4.606 |
2.037 |
0.490 |
0.605 |
|
P值 |
0.422 |
0.000 |
0.046 |
0.626 |
0.548 |
7. 讨论
腹膜透析以居家治疗为主，因此有效的院外随访和居家管理尤为重要[10]，研究表明，正确的认知是促使人们采取有益于健康行为的基础，因此，有必要提高患者容量管理相关知识水平[11] [12]。腹膜透析患者中的高容量状态很常见，甚至很多患者在腹膜透析治疗起始阶段就存在容量超负荷现象[13]。但在临床工作中医务人员为预防感染相关并发症的发生，对患者强调更多的是操作规范性，对患者容量管理相关的教育有所欠缺[14]，容量超负荷状态会影响患者的腹膜透析效果，包括溶质的清除下降，透析充分性降低，影响生存质量[8] [15]。容量超负荷意味着水钠潴留，研究发现腹膜间质中钠蓄积可直接刺激血管产生炎症，导致腹膜结构和功能改变，钠和液体的超负荷预示着更高的死亡和技术失败风险，并且钠蓄积会进一步加大左心室肥大的风险，进而增加死亡风险[16]。容量超负荷能够引起内脏水肿导致内毒素和炎症因子浓度增加是炎症发生的原因之一，从而影响白蛋白的合成代谢减低及分解代谢增强，造成营养不良的发生[17]。刘芝凡[18]研究表明互联网模式下的健康教育可有效减轻维持性腹膜透析CRF患者的容量负荷，提高患者自我效能，降低并发症发生率。在互联网普及的时代，医疗护理服务也需要革新，认知负荷理论认为[19]：人的记忆在面对新信息时，其容量是非常有限的。互连网+“情景模式”的视频培训作为一种新兴的教学方法，短小精悍、随时随地是其主要的特点，腹膜透析患者可反复观看，直至熟练掌握腹膜透析相关知识。本研究在传统模式健康教育的基础上应用互联网平台，利用“情景模式”的网络短视频课程的特点、设计及应用现状，进一步研发临床护理视频课程面临的挑战。
本研究结果显示干预后观察组患者水肿发生情况较少。这表明互联网+情景模式视频教学对改善患者容量状态有一定帮助。目前，限制水盐摄入、保护残余肾功能、选择合适的透析模式及保护腹膜功能是腹膜透析患者容量管理的四大内容[20]。水盐摄入是腹膜透析患者进行容量控制的重要影响因素，其可改善患者的容量状况[21]。14.4%~67.0%的腹膜透析病人存在饮食及液体限制不依从[22]。这主要与患者对容量控制的认知程度不高，饮食管理意识薄弱有关。相关研究显示，科学有效的疾病管理知识，能提升其疾病管理的能力，减少疾病相关并发症的发生[23]。容量管理行为量表包括饮食管理、相关指标及并发症的检测：前者包括：1) 少吃高盐高钠食物；2) 根据超滤量、是否水肿和尿量调节液体摄入量；后者包括：1) 称量并记录灌入量和引流量；2) 定时测血压；3) 晨起测体重，监测有无下肢和眼睑水肿；4) 记录尿量；5) 遵医嘱定期检测肾功能和电解质等相关检查；6) 关注胸痛、胸闷气急、心悸和乏力加重等。尿量、高收缩压是影响腹膜透析患者容量负荷的独立相关因素[24]，本研究发现干预后，观察组患者容量管理行为总分均高于对照组，这表明通过互联网+情景模式视频应用教育能使患者正确改善患者饮食管理意识、指导患者如果正确记录尿量，观察血压变化，提高预防并发症态度和认识，从而提高患者容量管理依从行为。此外本研究还发现情景模式视频应用具备以下优势：1) 充分调动患者学习积极性，情景模式短视频应用通过患者日常生活的情景来模拟演绎生活中出现的腹膜透析常见容量问题和注意事项，让患者逐渐掌握腹膜透析容量管理注意事项并有效地激发患者的学习积极性，避免了传统教学方式的枯燥乏味。2) 提供反复学习机会。重复是学习的重要过程，视频宣教让患者定期回顾视频内容，不断强化学习，加深印象，提升腹膜透析患者应对突发状况的处理能力。3) 寓教于乐，易于接受。视频教育中加入情景模拟并加入诙谐搞笑的元素，使患者和家属感同身受的同时会心一笑，使枯燥乏味的学习内容在笑声中被学习，被吸收，且印象深刻，因此值得推广应用。
本研究中观察组患者容量管理行为水平、容量相关知识水平得到提高，超滤量增加，收缩压显著降低，观察组整体水肿程度显著减轻，这些变化与视频中反复强调的注意要点息息相关。而在漫长的透析治疗过程中，维持一定的容量平衡非常重要[25]，因此提高患者的认知和行为这是一项长期的工作，未来可继续拍摄腹膜透析相关情景模式健康教育系列视频。
总的来说，互联网+情景模式的健康教育方式可以通过简单有趣的方式提高患者对腹膜透析容量管理相关知识的认知程度，提高患者容量管理的意识，减少容量负荷相关并发症，进而进行的有效容量管理，改善容量负荷状况，但对于一些年龄较大、技术不熟悉的患者来说，使用互联网和相关技术可能存在一定的困难，随着科技的进步，智能化时代的发展，各种手段也将不断的更新迭代，未来相信在互联网的发展下，老年患者也将与时俱进，更好的提高生活质量。
基金项目
福建省科技厅引导性项目(2021Y0030)。