1. 引言
先天性心脏病(简称先心病，CHD)是胎儿时期心脏及血管发育异常所导致的先天性畸形，占所有活产新生儿的8.98‰ [1]，其中危重症先心病占2‰~3‰ [2]。近年来，受社会环境影响，我国CHD发生率有上升趋势。在婴儿期，约20%~30%的CHD患儿在出生一年内因病情严重或复杂畸形而夭折[3]。CHD已成为影响我国围生儿出生健康的首要疾病，也是我国城市0~5岁婴幼儿死亡的首要原因[4]。新生儿先天性心脏病筛查是对出生后6~72 h内的新生儿通过心脏听诊和经皮脉搏血氧饱和度测定的方式(双指标法筛查)进行先天性心脏病筛查，提高新生儿先天性心脏病检出率、减少漏诊，对及时诊治先心病患儿、降低新生儿死亡率具有重要意义。国家卫生健康委员会已在2018年9月将该技术在全国推广应用并对所有患儿免费[5]。认知理论认为，人对事物的认知会影响人的行为，认知与行为相互作用，相互影响。目前免费双指标法筛查技术在全国大部分省市已开展近6年，各省市由于经济和医疗条件不同，该技术的推广和执行程度也不同，陕西省作为我国西北部省份经济和医疗水平发展相对不均衡，了解该地区从事筛查工作的医务人员对此操作技术的掌握程度以及认知情况对该项工作的进一步完善和提高具有重要意义。因此，本研究基于认知理论分析陕西省部分地区从事妇幼工作的医务人员对免费新生儿先天性心脏病双指标法筛查技术的认知情况，进而结合本省自身特点探究并改进实施过程中存在的问题，为高效实施相关技术培训和科普宣教提供科学依据。
2. 资料与方法
2.1. 研究对象
以陕西省南部地区、陕西省北部地区以及陕西省中部地区不同级别(包含三级医院、二级医院和社区卫生服务中心(站))的综合医院、妇幼保健院、儿童医院从事先心双指标法的新生儿科、儿科、儿保科或妇产科的医务人员作为研究对象。该研究已通过陕西省人民医院伦理委员会的批准。
2.2. 研究方法
本研究通过在中国知网、万方数据库、维普等数据库以及国家卫生健康委员会和陕西省卫生健康委官方网站，以“新生儿先天性心脏病”、“双指标法筛查”为关键词进行检索，反复研究分析相关政策和文献，设计调查问卷初稿，分别涉及：1) 调查人员一般情况，2) 调查人员对自身医疗机构免费新生儿先天性心脏病双指标法筛查技术知晓情况，3) 调查人员对免费新生儿先天性心脏病双指标法筛查技术相关规范了解情况，4) “双指标法筛查”认知情况，5) 先天性心脏病相关培训需求情况，6) 免费新生儿先天性心脏病双指标法筛查技术开展过程中的不足之处等6大类，18个问题进行预调查，根据预调查中可能产生的歧义问题进行反复修改，并征求相关领域专家意见后，修订成最终问卷。采用分层随机抽样方法，按照医院等级、医院类型将拟调查医疗机构分层，由项目组负责人统一推送问卷星问卷。每个调查对象独立填写调查问卷。调查过程不作任何暗示性指导，不允许查看任何资料。
2.3. 统计学方法
将回收的有效调查问卷导入Excel表建立数据库，采用SPSS 25.0统计软件进行分析研究。计量资料采用中位数(四分位间距)表示，计数资料以例或构成比[n (%)]表示，组间比较采用χ2检验，P < 0.05为差异有统计学意义。
3. 结果
3.1. 调查对象一般情况
本次调查共回收有效问卷540份。其中，男性70人(12.96%)，女性470人(87.04)；从事“双指标法筛查”的一线医务工作者中三级医院267人(49.45%)，二级医院273人(50.55%)。96.85%的医务人员来自综合医院或者妇幼保健院，从事产儿科专业共487人(90.19%)。该筛查工作大部分由初级(32.96%)及中级(41.48%)职称的医生(63.33%)完成。调查对象的一般情况分布详见表1。
3.2. 调查对象对自身所在医疗机构“双指标法筛查”开展知晓情况
为加强免费新生儿先天性心脏病筛查项目的管理，国家卫生健康委将承担筛查的医疗机构分为诊断和/或治疗机构。本次问卷中，93.51% (505/540)的医务人员确切清楚自身所在机构是诊断机构、治疗机构或诊断和治疗机构；34.81% (188/540)的医务人员对自身所在机构是否为诊断机构或治疗机构尚不清楚。
Table 1. General distribution of survey respondents
表1. 调查对象的一般情况分布
分布特征 |
类别 |
人数(n) |
构成比(%) |
性别 |
男 |
70 |
12.96 |
女 |
470 |
87.04 |
医院类别 |
综合医院 |
359 |
66.48 |
妇幼保健院 |
164 |
30.37 |
其他 |
17 |
3.15 |
医院等级 |
三级 |
267 |
49.45 |
二级 |
273 |
50.55 |
从事专业 |
新生儿科 |
215 |
39.81 |
产科 |
116 |
21.48 |
儿科/儿保科 |
156 |
28.89 |
全科及其他 |
53 |
9.81 |
职业 |
医生 |
342 |
63.33 |
护士 |
189 |
35.00 |
职称 |
初级、中级 |
402 |
74.44 |
高级 |
138 |
25.56 |
3.3. 调查对象对“双指标法筛查”相关规范了解情况
作为产儿科从事“双指标法筛查”的一线医务工作者应熟练掌握筛查相关规范和基本问题：如人工听诊识别心脏杂音强度、脉搏氧饱和度仪的使用方法以及先天性心脏病的基本分型等。针对上述问题调查发现，医务人员对“双指标法筛查”相关规范了解程度较低，中位数为39.07% (33.89%~45.55%)。47.78%的被调查者对先心病的早期筛查了解程度很熟悉(258/540)；43.33% (234/540)的医务人员可熟练掌握双指标筛查法；对于已经确诊的先心患儿，39.07% (211/540)的医务人员表示熟悉如何转诊以及转诊途径，60.93% (329/540)表示不知该如何转诊。见表2。
Table 2. Respondents’ knowledge of the norms related to the “dual-indicator method of screening” [n (%)]
表2. 调查对象对“双指标法筛查”相关规范了解情况[n (%)]
|
不了解 |
部分了解 |
了解 |
开始筛查的时间 |
47 (8.7%) |
235 (43.52%) |
258 (47.78%) |
可识别心脏杂音强度 |
117 (21.67%) |
261 (48.33%) |
162 (30.00%) |
掌握筛查法 |
117 (21.67%) |
189 (35.00%) |
234 (43.33%) |
CHD分型的了解 |
73 (13.52%) |
263 (48.7%) |
204 (37.78%) |
确诊CHD后转诊途径 |
99 (18.33%) |
230 (42.59%) |
211 (39.07%) |
3.4. 调查对象关于“双指标法筛查”认知情况
按照我国“先心筛查项目技术规范”要求：“对出生后6~72小时的新生儿进行心脏杂音听诊和经皮脉搏血氧饱和度测定，氧饱和度测定时间不少于2分钟”。如下为筛查阳性：1) 心脏杂音Ⅱ/Ⅵ级及以上[6]-[8]；2) 氧饱和度测定：① 右手和任一足低于90%，② 右手或一足90%~94%，或右手与任一足差异 > 3%，2~4 h复测无变化[9]-[11]。调查发现，53.52%的医务人员熟知在新生儿出生6~72小时进行筛查；60.19%的医务人员可识别Ⅱ/Ⅵ级及以上的心脏杂音；70.19%的医务人员可判别筛查阳性结果。
3.5. 调查对象专业与“双指标法筛查”总体认知情况的相关性分析
调查发现，医务工作者对筛查关键技术掌握程度的中位数为60.19% (54.44%~66.48%)。通过对调查对象专业与“双指标法筛查”总体认知情况进行单因素分析显示：不同专业医务人员对“双指标法筛查”认知情况具有差异。产科和新生儿科医师对“双指标法筛查”认知和掌握总体程度要高于其他专科医生，差异具有统计学差异(P < 0.001)。见表3。
Table 3. Analysis of the correlation between the respondents’ specialization and the general awareness of the “dual-indicator method of screening” [n (%)]
表3. 调查对象专业与“双指标法筛查”总体认知情况的相关性分析[n (%)]
|
产科 |
新生儿科 |
儿科 |
其他 |
χ2 |
P |
机构开展情况 |
97 (83.62) |
205 (95.35) |
118 (83.10) |
32 (47.76) |
103.104 |
<0.001 |
技术相关规范 |
38 (32.76) |
156 (72.56) |
80 (56.34) |
15 (22.39) |
89.071 |
<0.001 |
疾病基础知识 |
65 (56.03) |
140 (65.12) |
86 (60.56) |
34 (50.75) |
14.781 |
0.022 |
4. 讨论
先天性心脏病是我国最常见的出生缺陷，每年新增的先天性心脏病患儿超过13万例，先心病也是我国5岁以下儿童发育异常死因的主要疾病之一[12]。先天性心脏病的识别需要医务人员熟练掌握其症状和体征，单靠新生儿体格检查先天性心脏病的筛查检出率只有52%~87%，故其发病率与医务人员对先天性心脏病的认知水平有关[6]。由于在先心病患儿中有相当一部分不会在早期表现出明显的临床症状[13]，这使得早期发现及干预尤为重要[14]。因此，我国于2018年在全国推广并应用心脏杂音听诊结合经皮氧饱和度两项指标(“双指标法筛查”)作为新生儿生后先心病的初筛指标且完全免费[15]，截止目前该项目已实施6年，医务人员特别是从事该项目筛查的一线医务人员对本项目的认知水平及掌握程度对我国先心病筛查的进一步实施和完善起到关键作用，也对我省未来先心病的基层首诊和分级诊疗格局的形成有重大指导意义。但目前探讨医务人员对于“双指标法筛查”的掌握程度以及认知状况的研究甚少，且缺乏理论基础。为了把这项惠民政策落到实处且切实减轻社会和家庭负担，有必要以认知理论为依据构建医务工作者对该项目的认知框架，从自我认知层面把握对“双指标法筛查”的认知情况。
本调查研究涉及陕西省南部地区、北部地区以及中部地区不同级别(包含三级医院、二级医院和社区卫生服务中心(站))的综合医院、妇幼保健院和儿童医院从事“双指标法筛查”的新生儿科、儿科、儿保科或妇产科的医务人员共540人作为研究对象，因此本调查具有较好的代表性。马晓静等[16]的研究证实，在中国社区/乡镇医院建立先心病筛查–诊断–评估体系可以实现先心病的早期发现、早期诊断，并可及时进行干预。截至2019年底，全国已有28个省级行政区域参与了该筛查项目并设立了省级管理办公室并召开了省级启动和培训会议。但通过本次调查研究结果显示，陕西省部分地区仍有少部分(6.48%)的医务人员对自身所在机构是否为诊断机构或治疗机构尚不清楚。可能与个别医务人员自身未引起重视有关，与此同时，需要进一步加强该项目的宣传和推广。
针对“双指标法筛查”相关规范的五个问题的调查结果分析发现，医务人员对“双指标法筛查”相关规范了解程度较低，筛查关键技术掌握程度约为2/3，关于筛查时间的了解度不到一半人数，均较预期值偏低。提示现阶段对于医务工作者“双指标法筛查”技术的掌握程度、新生儿先心病基本专业知识的了解程度需加强培训和提升；这也提示卫生健康行政管理机构及承担筛查工作的医疗机构应加大对医务工作者的培训力度，并进行定期培训。国家卫生健康委2021年印发的《健康儿童行动提升计划(2021~2025年)》中指出，要针对先天性心脏病等重点出生缺陷疾病，建立健全的“县级能筛查、地市能诊断、省级能指导、区域能辐射的出生缺陷防治网络”，并明确提出“新生儿先天性心脏病筛查覆盖所有区县，筛查率达到60%以上”的工作要求[17] [18]。按照要求，我省目前筛查率已达标，但医务人员筛查技术的成熟掌握还有待于进一步提升。
本研究表明，医务人员的专业方向是影响先心病“双指标法筛查”认知现状的独立影响因素，从事新生儿科、儿科专业的医务工作者对“双指标法筛查”技术的掌握程度最高，其他专业相对较差。因此，为进一步提升“双指标法筛查”认知现状，各相关专业医务人员应不定期进行先心病基础知识学习以及“双指标法筛查”技术系统性规范操作，以全面提升对先心病筛查技术的应用能力，发挥专业主导作用。
综上所述，笔者认为，现阶段对于“双指标法筛查”亟需注重医务人员的内涵建设，如加快各级医疗机构对该技术的强化培训，以提高先心病基本知识的掌握，优化筛查技术服务质量，以赢得患者信赖，提高家属对“双指标法筛查”的认可度，逐渐形成合理有序的诊断、治疗、转诊理念。本调查研究的局限性：样本量相对较少，且在专业分类以及医院选择上可能有所偏差，导致数据部分偏倚。在今后的研究中，可加大样本量，增加线上与线下相结合的方法进行调查，精准且有针对性地对陕西地区从事“双指标法筛查”的医务人员进行培训。
致 谢
感谢所有参与本次问卷调查的医务人员。
基金项目
新生儿出生缺陷多中心回顾性临床流行病学研究[(2023)伦审第(R079)号]。
NOTES
*通讯作者。