药物涂层球囊治疗急性心肌梗死患者1年MACE事件的危险因素分析
Risk Factor Analysis of 1-Year MACE Events in Patients with Acute Myocardial Infarction Treated with Drug-Coated Balloon
DOI: 10.12677/acm.2024.14102743, PDF, HTML, XML,    科研立项经费支持
作者: 张文婷：青岛大学医学部，山东 青岛；青岛大学附属青岛市海慈医院心血管二科，山东 青岛；吴国良, 范广慈, 张积涛, 于忠祥*, 崔国方：青岛大学附属青岛市海慈医院心血管二科，山东 青岛
关键词: 急性心肌梗死；药物涂层球囊；MACE事件；危险因素分析；预测价值；Acute Myocardial Infarction； Drug-Coated Balloon； MACE Event； Risk Factor Analysis； Predictive Value
摘要: 目的：分析急性心肌梗死(AMI)患者药物涂层球囊(DCB)治疗术后1年发生MACE事件的危险因素。方法：连续性纳入2021年1月~2023年12月于青岛市海慈医院心内科行DCB治疗的AMI患者192例。根据患者DCB治疗后1年MACE事件发生情况，将其分为非MACE组(156例)和MACE组(36例)。收集患者一般资料、术中术后资料、治疗情况、1年随访情况等资料，采用Cox回归分析分析AMI患者DCB治疗后发生MACE事件的影响因素，绘制受试者工作特征(ROC)曲线，评估影响因素的预测效能。结果：多因素Cox回归分析显示，STEMI (HR = 2.187, 95%CI = 1.016~4.708, P < 0.05)，靶血管为LCX (HR = 0.021, 95%CI = 0.006~0.070, P < 0.05)、RCA (HR = 0.028, 95%CI = 0.010~0.083, P < 0.05)是AMI患者DCB治疗后1年MACE事件的独立预测因素。ROC曲线分析显示，STEMI、靶血管为RCA、LCX联合预测术后1年MACE事件发生的效能较高(AUC = 0.827, 95%CI = 0.720~0.934, P < 0.05)。结论：相较于非ST段抬高型心肌梗死，ST段抬高型心肌梗死对AMI患者行药物涂层球囊治疗后1年MACE事件的发生具有一定的预测价值；相较于靶血管为LAD，靶血管为RCA及LCX对AMI患者行药物涂层球囊治疗后1年MACE事件的发生具有一定的预测价值，并且联合预测MACE事件发生的效能较高。
Abstract: Objective: To analyze the risk factors for Major Adverse Cardiovascular Event (MACE) in patients with Acute Myocardial Infarction (AMI) who underwent Drug-Coated Balloon (DCB) treatment within 1 year. Methods: 192 patients with AMI who underwent DCB treatment in the Cardiology Department of Qingdao Haici Hospital from January 2021 to December 2023 were continuously enrolled. According to 1-year MACE event incidence after DCB treatment, they were divided into the non-MACE group (156 cases) and the MACE group (36 cases). The patients’ general information, intraoperative and postoperative information, treatment situation, and 1-year follow-up information were collected, and Cox regression analysis was used to analyze the influencing factors of MACE events in patients with AMI after DCB treatment, and the Receiver Operating Characteristic (ROC) curve was drawn to evaluate the predictive ability of the influencing factors. Results: The multivariate Cox regression analysis showed that STEMI (HR = 2.187, 95% CI=1.016~4.708, P < 0.05) and target vessel as LCX (HR = 0.021, 95% CI = 0.006~0.070, P < 0.05) and RCA (HR = 0.028, 95% CI = 0.010~0.083, P < 0.05) were independent predictors of MACE events in patients with AMI after DCB treatment within 1 year. The ROC curve analysis showed that the predictive ability of combined STEMI and target vessel as RCA and LCX in predicting MACE events within 1 year after DCB treatment was high (AUC = 0.827,95%CI = 0.720~0.934, P < 0.05). Conclusion: Compared with non-ST-segment elevation myocardial infarction, ST-segment elevation myocardial infarction has a certain predictive value for the occurrence of MACE events in patients with AMI treated with DCB within 1 year; compared with target vessel for LAD, target vessels for RCA and LCX have a certain predictive value for the occurrence of MACE events in patients with AMI treated with DCB within 1 year and the combined prediction of MACE events has a higher predictive ability.
文章引用：张文婷, 吴国良, 范广慈, 张积涛, 于忠祥, 崔国方. 药物涂层球囊治疗急性心肌梗死患者1年MACE事件的危险因素分析[J]. 临床医学进展, 2024, 14(10): 885-893. https://doi.org/10.12677/acm.2024.14102743

1. 引言

急性心肌梗死(Acute Myocardial Infarction, AMI)是全球范围内的致死及致残率最高的疾病之一[1]-[3]。在我国，AMI的发病率近20年来呈现上升趋势，2022年因AMI住院患者103.4万人次，其中ST段抬高型心肌梗死(ST-segment Elevated Myocardial Infarction, STEMI)占47.4%，非ST段抬高型心肌梗死(Non-ST-segment Elevated Myocardial Infarction, NSTEMI)占41.1%，未分类的AMI占11.5% [4]。AMI病理基础是由于脆弱动脉粥样硬化斑块的破裂或冠状动脉内皮的侵蚀导致冠状动脉内急性血栓形成[5] [6]。故经皮冠状动脉支架介入(Percutaneous Coronary Intervention, PCI)是AMI的最常用治疗方式。近年来，“介入无植入”的策略应运而生，其通过药物涂层球囊(Drug-Coated Balloon, DCB)来实现，为AMI的治疗提供了一个新的治疗方向[7]。一些研究发现，AMI患者主要不良心血管事件(Major Adverse Cardiovascular Events, MACE)的发生率分别为3个月内4.1%和1年内8.3%，约49%的事件发生在最初3个月内，而51%的事件发生在3个月至1年之间[8] [9]。目前关于DCB治疗AMI患者术后发生MACE事件的危险因素的研究较少。故本研究旨在分析影响AMI患者DCB治疗后1年发生MACE事件的危险因素，对DCB治疗的AMI患者进行危险分层，改善AMI患者行DCB治疗的预后。

2. 资料与方法

2.1. 研究对象

连续性纳入2021年1月~2023年12月于青岛市海慈医院心内科因AMI行DCB治疗的病人192例。纳入标准：年龄 > 18周岁；符合急性心肌梗死的诊断[10]；冠状动脉病变属于新发病变。排除标准：伴有严重肝肾等脏器功能不全；严重胃肠道出血；有以下基础疾病并处于疾病活动期：呼吸循环衰竭、严重脑血管病变、严重感染、恶性肿瘤疾病、严重精神疾病、非冠状动脉血管炎、血栓性疾病(血管炎、主动脉夹层、腹主动脉瘤等)、严重的血液系统及自身免疫系统性疾病。造影排除标准：靶病变的造影图像不清晰或缺失；靶病变为左主干病变、支架内再狭窄病变、桥血管病变。MACE事件定义：心源性死亡、再发心绞痛、靶病变再狭窄、心力衰竭再入院、恶性心律失常。

2.2. 临床资料收集

收集患者一般资料、实验室检查资料、术中术后资料、用药、冠脉造影及介入手术情况等资料。

2.3. 随访及分组

采取门诊或电话方式，对患者出院后进行1个月、3个月、6个月和1年的随访，随访截止日期2024年6月1日。记录住院期间及出院后MACE事件的发生情况。根据是否发生MACE事件分为非MACE组(156例)和MACE组(36例)。

2.4. 统计学方法

采用SPSS 26.0软件对数据进行统计分析。符合正态分布的计量资料以均数 ± 标准差(x ± s)表示，组间比较采用独立样本t检验；不符合正态分布的计量资料采用中位数(四分位间距)来表示，组间比较使用非参数检验；计数资料采用频数(百分比)表示，使用卡方检验进行组间比较。采用单因素及多因素Cox回归分析分析MACE事件发生的影响因素，计算风险比(HR)及P值；采用受试者工作特征(ROC)曲线评估影响因素的预测价值。P < 0.05为差异有统计学意义。

3. 结果

3.1. 两组患者一般资料比较

非MACE组2型糖尿病病史、STEMI、红细胞计数、低密度脂蛋白、镁离子数值、钙离子拮抗剂治疗病例数高于MACE组，尿素氮数值低于MACE组，差异有统计学意义(P < 0.05)。见表1。

Table 1. Comparison of the general data of the two groups of patients

表1. 两组患者一般资料比较

变量

非MACE组(n = 156)

MACE组(n = 36)

统计量

P值

性别

1.251

0.263a

女性(n, %)

34 (21.79)

11 (30.56)

男性(n, %)

122 (78.21)

25 (69.44)

年龄(岁)

58.5 (20.75)

66 (14.5)

−1.508

0.132c

身高(cm)

170 (10)

170 (14)

−0.127

0.899c

体重(Kg)

75 (17.5)

73 (22.25)

−0.143

0.886c

BMI (Kg/m2)

25.884 ± 4.228

25.612 ± 3.83

0.354

0.724b

危险因素

高血压(n, %)

94 (60.26)

23 (63.89)

0.162

0.687a

2型糖尿病(n, %)

42 (26.92)

17 (47.22)

5.662

0.017a*

高脂血症(n, %)

7 (4.49)

4 (11.11)

2.376

0.123a

冠心病(n, %)

36 (23.08)

13 (36.11)

2.614

0.106a

吸烟史(n, %)

62 (39.74)

11 (30.56)

3.633

0.163a

既往史

PCI史(n, %)

9 (5.77)

3 (8.33)

0.328

0.567a

CABG史(n, %)

1 (0.64)

1 (2.78)

1.296

0.255a

心肌梗死史(n, %)

8 (5.13)

2 (5.56)

0.011

0.917a

临床诊断

4.485

0.034a*

STEMI (n, %)

87 (55.77)

27 (75)

NSTEMI (n, %)

69 (44.23)

9 (25)

NT-proBNP (pg/ml)

544 (1136.05)

733.8 (1724.2)

−1.120

0.263c

白细胞计数(×109/L)

9.03 (3.66)

8.45 (5.3)

−0.969

0.333c

中性粒细胞计数(×109/L)

6.565 (3.458)

6.03 (4.983)

−0.552

0.581c

中性粒细胞百分比(%)

71.37 ± 10.58

71.796 ± 11.23

−0.215

0.830b

红细胞计数(×1012/L)

4.565 (0.735)

4.39 (1.048)

−2.461

0.014c*

血小板计数(×109/L)

217 (72.75)

219 (68.75)

−0.128

0.897c

谷丙转氨酶(U/L)

31.5 (27.75)

34 (28.775)

−0.216

0.829c

谷草转氨酶(U/L)

74.5 (105.5)

79.5 (94.75)

−0.126

0.899c

尿素(mmol/l)

4.57 (1.595)

5.3 (3.25)

−3.077

0.002c*

肌酐(μmol/L)

73 (20.775)

79.4 (29.25)

−1.596

0.111c

尿酸(μmol/L)

341.949 ± 105.195

351.833 ± 107.009

−0.507

0.613b

甘油三脂(mmol/l)

1.38 (1.073)

1.285 (1.343)

−0.507

0.612c

总胆固醇(mmol/l)

4.765 (1.518)

4.43 (0.828)

−1.917

0.055c

高密度脂蛋白(mmol/l)

1.02 (0.375)

0.985 (0.218)

−1.182

0.237c

低密度脂蛋白(mmol/l)

3.155 (1.373)

2.825 (1.083)

−2.364

0.018c*

肌酸激酶(U/L)

607.15 (959.75)

781.6 (814.575)

−0.537

0.591c

钾离子(mmol/L)

3.8 (0.5)

3.79 (0.34)

−0.127

0.899c

钠离子(mmol/L)

140.35 (2.975)

140.5 (3.85)

−0.032

0.975c

钙离子(mmol/L)

2.21 (0.14)

2.195 (0.138)

−0.350

0.726c

镁离子(mmol/L)

0.92 (0.128)

0.865 (0.133)

−2.506

0.012c*

靶血管分布

130.264

<0.001a*

LCX (n, %)

78 (50)

3 (8.33)

RCA (n, %)

75 (48.08)

4 (11.11)

LAD (n, %)

3 (1.92)

29 (80.56)

靶血管血流TIMI分级

3.914

0.271a

0级(n, %)

76 (48.72)

22 (61.11)

1级(n, %)

9 (5.77)

0 (0)

2级(n, %)

9 (5.77)

3 (8.33)

3级(n, %)

62 (39.74)

11 (30.56)

切割球囊个数

3.387

0.495a

0 (n, %)

80 (51.28)

19 (52.78)

1 (n, %)

47 (30.13)

11 (30.56)

2 (n, %)

26 (16.67)

4 (11.11)

3 (n, %)

2 (1.28)

2 (5.56)

4 (n, %)

1 (0.64)

0 (0)

后扩球囊个数

2.343

0.310a

0 (n, %)

139 (89.1)

35 (97.22)

1 (n, %)

14 (8.97)

1 (2.78)

2 (n, %)

3 (1.92)

0 (0)

行血栓抽吸(n, %)

4 (2.56)

2 (5.56)

0.865

0.352a

术中用药

替罗非班注射液(n, %)

64 (41.03)

11 (30.56)

1.347

0.246a

腺苷注射液(n, %)

22 (14.1)

7 (19.44)

0.651

0.420a

IVUS (n, %)

0 (0)

1 (2.78)

4.356

0.037a*

抗血小板药物(n, %)

156 (100)

36 (100)

-

>0.999

P2Y12受体拮抗剂(n, %)

156 (100)

36 (100)

-

>0.999

他汀类药物

3.799

0.150a

阿托伐他汀(n, %)

26 (16.67)

11 (30.56)

普伐他汀(n, %)

1 (0.64)

0 (0)

瑞舒伐他汀(n, %)

129 (82.69)

25 (69.44)

PCSK9抑制剂(n, %)

4 (2.56)

1 (2.78)

0.005

0.942a

贝特类(n, %)

2 (1.28)

1 (2.78)

0.425

0.514a

胆固醇吸收抑制剂(n, %)

27 (17.31)

9 (25)

1.136

0.286a

β受体拮抗剂(n, %)

95 (60.9)

21 (58.33)

0.080

0.777a

依伐布雷定(n, %)

10 (6.41)

1 (2.78)

0.715

0.398a

ARNI (n, %)

47 (30.13)

10 (27.78)

0.077

0.781a

尼可地尔(n, %)

55 (35.26)

15 (41.67)

0.519

0.471a

硝酸脂类(n, %)

43 (27.56)

9 (25)

0.087

0.755a

抗心律失常药物(n, %)

6 (3.85)

1 (2.78)

0.095

0.758a

ARB/ACEI (n, %)

28 (17.95)

11 (30.56)

2.872

0.090a

利尿剂(n, %)

32 (20.51)

12 (33.33)

2.722

0.099a

钙离子拮抗剂(n, %)

19 (12.18)

9 (25)

3.860

0.049a*

左西孟旦(n, %)

37 (23.72)

13 (36.11)

2.333

0.127a

注：MACE：主要不良心血管事件；PCI：经皮冠状动脉介入治疗；CABG：冠状动脉旁路移植术；NT-proBNP：N末端脑钠肽前体；LCX：左冠状动脉回旋支；RCA：右冠状动脉；LAD：左冠状动脉前降支；TIMI：心肌梗死溶栓试验；IVUS：血管内超声检查；ARNI：血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂；ARB：血管紧张素II受体拮抗剂；ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；a代表采用卡方检验；b代表采用两独立样本t检验；c代表采用秩和检验；*代表P < 0.05。

3.2. 1年MACE事件单因素Cox回归分析

STEMI、尿素氮是1年MACE事件的预测因素(P < 0.05)，相对于LAD，LCX、RCA为1年MACE事件的预测因素，2型糖尿病病史、红细胞计数、低密度脂蛋白、镁离子是1年MACE事件的预测因素(P < 0.05)。见表2。

Table 2. Single factor Cox regression analysis

表2. 单因素Cox回归分析

变量

b值

P值

HR值

95%CI下限

95%CI上限

STEMI

0.799

0.038

2.222

1.045

4.728

2型糖尿病

−0.386

0.021

0.680

0.490

0.943

靶血管

LCX

−3.528

<0.001

0.029

0.010

0.085

RCA

−3.851

<0.001

0.021

0.006

0.071

红细胞计数

−0.656

0.006

0.519

0.323

0.832

尿素氮

0.213

<0.001

1.237

1.102

1.389

低密度脂蛋白

−0.349

0.032

0.705

0.513

0.971

镁离子

−4.119

0.025

0.016

0.000

0.597

钙离子拮抗剂

0.735

0.056

2.086

0.981

4.439

注：STEMI：ST段抬高型心肌梗死；LCX：左冠状动脉回旋支；RCA：右冠状动脉。

3.3. 1年MACE事件多因素Cox回归分析

STEMI，靶血管为LCX、RCA是1年MACE事件的独立预测因素。见表3。

Table 3. Multivariate Cox regression analysis

表3. 多因素Cox回归分析

变量

b值

P值

HR值

95%CI下限

95%CI上限

临床诊断

NSTMEI

0*

STEMI

0.782

0.046

2.187

1.016

4.708

靶血管

LAD

0*

LCX

−3.876

<0.001

0.021

0.006

0.070

RCA

−3.564

<0.001

0.028

0.010

0.083

注：NSTEMI：非ST段抬高型心肌梗死；STEMI：ST段抬高型心肌梗死；LAD：左冠状动脉前降支；LCX：左冠状动脉回旋支；RCA：右冠状动脉；0*为参考。

3.4. STEMI、靶血管对1年MACE事件的预测价值

STEMI、靶血管为RCA及LCX联合预测1年发生MACE事件的效能较好(AUC = 0.827, 95%CI = 0.720~0.934, P < 0.05)。见图1。

注：STEMI：ST段抬高型心肌梗死；LCX：左冠状动脉回旋支；RCA：右冠状动脉；ROC曲线：受试者工作特征曲线；AUC：曲线下面积。

Figure 1. ROC curve of STEMI, target vessel RCA and LCX combined to predict 1-year MACE events after DCB in patients with AMI

图1. STEMI、靶血管RCA及LCX联合预测AMI患者DCB术后1年MACE事件的ROC曲线

4. 讨论

随着医疗技术的不断进步，AMI患者的预后虽然有一定的改善，但MACE事件的发生率仍较高[11] [12]。确定相关危险因素并用于早期识别高危患者，对于预测AMI患者DCB治疗后发生MACE事件具有重要的临床价值[13]。本研究显示，STEMI患者发生1年MCAE事件的风险更高，相对于靶血管为LAD，靶血管为LCX及RCA的患者发生MCAE事件的风险较低。

与NSTEMI相比，大部分STEMI是由冠状动脉完全闭塞引起的[14]，而且STEMI患者存在更少的侧支循环[15]，所以这类患者存在透壁性心肌坏死及更大心肌坏死面积的可能性较大，这就增加了心源性休克、恶性心律失常等事件的发生率，这可能是STEMI患者发生MACE事件风险较高的原因之一。也有研究提示，STEMI患者短期内发生左室射血分数下降的概率比NSTEMI更高，这可能导致更高的死亡率[16]。此外，STEMI患者术后发生微循环障碍的风险更高，使这类患者心肌梗死面积增大、1年死亡率及再入院率升高[17]。

LAD患者血管开通后患者可长期获益，而相对地，LCX和RCA闭塞血管的开通无明显生存获益[18]，这也从侧面反映了靶血管为LCX及RCA的患者发生MCAE事件的风险较低。不同靶血管发生MACE事件的差异性可能与靶血管的支配心肌区域、范围和侧支循环的建立有关，大部分患者LAD供应心肌的范围和区域较LCX和RCA大。RCA闭塞的患者更易形成良好的侧支循环，可能原因为右心压力较小，形成较大的压力梯度，这样的压力特点更易形成侧支循环[19]。有效侧支循环的建立对于心肌的保护具有至关重要的作用，为闭塞血管所支配的心肌提供灌注，对患者预后具有重要价值。LAD患者发生恶性心律失常、复杂心律失常、室性心律失常的发生率高于LCX及RCA病变患者[20] [21]，这也是靶血管为LCX及RCA的患者发生MCAE事件的风险较低的原因之一。

本研究还发现，2型糖尿病病史、红细胞计数、低密度脂蛋白、镁离子是1年MACE事件的预测因素，但不是独立预测因素，可能与样本量少有关。

综上所述，相较于非ST段抬高型心肌梗死，ST段抬高型心肌梗死对AMI患者行药物涂层球囊治疗后1年MACE事件的发生具有一定的预测价值；相较于靶血管为LAD，靶血管为RCA及LCX对AMI患者行药物涂层球囊治疗后1年MACE事件的发生具有一定的预测价值，并且联合预测MACE事件发生的效能较高。但本研究属于单中心回顾性研究，样本量较小，研究结果可能存在一定的偏倚，需要多中心、大数据、前瞻性的研究进行进一步的验证，并增加外部验证。

基金项目

青岛市2022年度医药卫生科研指导计划，编号：2022-WJZD047。

NOTES

*通讯作者。

参考文献

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