摘要: 在中医“利腰脐”的理论指导下，治疗不孕症以补肾健脾、升提任督、宽舒带脉、畅达气血为主，以助通调腰脐之气，达胎孕之目的。卵巢储备功能下降(diminished ovarian reserve, DOR)是目前临床育龄期女性受孕率下降的重要病因之一，亦是现代生殖医学领域研究不孕的重要课题方向。中医治疗DOR型不孕症方面具有不可忽视优势，滋肾汤是曲秀芬教授自拟方，该方在遣方用药上补疏有节，阴阳互有，在治疗DOR型不孕症上以滋肾汤为基础方加减白术一药，体现了清代医家陈士铎“白术以利腰脐”则胎孕易受之思想，同代医家傅青主在其著作《傅青主女科》中也有体现“利腰脐”以治不孕的观点。本文通过对运用滋肾汤治疗DOR型不孕症所体现的利腰脐与不孕之理论思想进行分析，为临床应用“利腰脐”理论治疗DOR型不孕症提供新思路。
Abstract: Under the guidance of the theory of “unimpeded the waist and umbilical” in traditional Chinese medicine, the treatment of infertility is to tonify the kidney and invigorate the spleen, raise and strengthen the ren and du meridians, relax the liver meridian, and smooth qi and blood, to help adjust the waist and umbilical, and to achieve the purpose of pregnancy. The decline of ovarian reserve function (DOR) is one of the important causes of the decline in pregnancy rate in women in clinical childbearing age, which has become an important topic of infertility research in the field of reproductive medicine. Traditional Chinese Medicine (TCM) has an advantage in treating DOR type infertility that cannot be ignored. Nourishing Kidney Soup is a self-formulated formula by Prof. Qu Xiu-Fen, which has a rhythm of tonicity and sparing of medicines, and a reciprocal effect of yin and yang. The treatment of DOR-type infertility with the addition and subtraction of Rhizoma Atractylodis Macrocephalae based on the formula of Zi Kidney Soup embodies the thought of Chen Shiduo of the Qing Dynasty that “Rhizoma Atractylodis Macrocephalae is beneficial to the waist and umbilicus”, which makes it easy for the fetus to conceive. Fu Qingzhu, a medical practitioner of the same generation, in his book “Fu Qingzhu Woman’s Science”, also embodied the idea of “lumbar umbilical cord” as a cure for infertility. This paper analyzes the theoretical thought of lumbar umbilical and infertility reflected in the treatment of DOR infertility, and provides a new idea for the clinical application of “unobstructed lumbar umbilicus” theory for DOR infertility.
1. 引言
卵巢储备功能下降(diminished ovarian reserve, DOR)是指女子四十岁之前卵巢产生的卵子的质量和数量下降，是育龄期女性受孕率低的重要原因之一。近年来，随着DOR的发病率不断增加，DOR性不孕者已占到不孕症的10% [1]，该病若不及时干预，可发展为不可逆的卵巢早衰(Premature ovarian failure, POF)，寻求有效治疗已成为育龄期女性贯彻三胎理念的重要考虑，不孕导致的人口数量难以提升亦是全世界面临的医学和社会问题[2]。傅青主在《傅青主女科》中提出“利腰脐”助胞宫孕育的理念，阐述了在增强先后二天脾肾功能，疏利全身气血前提下，通利“腰脐之气”，育胎则易，强调腰脐在女性孕育生殖中的重要作用。基于“利腰脐”理念，在不孕症治疗中以补肾健脾、升提任督、宽舒带脉等奇经正脉为主，辅以畅达气血，通调腰脐之气。中医通过辨证施治，实行整体治疗理念改善卵巢功能，成本低、疗效好、认可度高，故通过利腰脐理论运用滋肾汤在治疗DOR型不孕症的治疗中具有有目可睹之优势。本文从利腰脐运用滋肾汤助孕育方面对中医治疗DOR型不孕症进行分析，以望为临床改善卵巢储备功能，治疗DOR型不孕症提供新的启发。
2. 中医学对DOR型不孕症认识
2.1. 病名认识
“不孕症”历代早有阐释，但并无对DOR的记载，可根据DOR患者临床以周期、经量异常等为主要表现作为参考，在中医学里可援引“月经过少”“不孕”“年未老经水断”等范畴；育龄期DOR型不孕症患者多表现为生育能力下降，可归为中医妇科“不孕症”行列。
2.2. 病因病机认识
《黄帝内经》中认为女性不孕，病机方面以肾脾两虚为本，兼有肝血虚且郁、冲任督三脉损伤，气血有失调达[3]。崔树娜[4]等从数据库中深入筛选64首方剂，120味中药得出治疗DOR需从脏腑辨证入手，重视补肾、健脾、疏肝、调理全身气血，DOR型不孕症病因病机无外乎于此。中医认为肾藏精，主生殖，肾所藏之精有生殖之精，即先天之精。《石室秘录》云：“肾水亏者，子宫燥涸，禾苗无雨露之濡，亦成萎枯。”肾气亏虚，先天之精匮乏，不能化生天癸，天癸是女性生殖轴中的关键环节，其至与竭，或功能异常，关系到不孕症的发展变化[5]，天癸不足，反之不能为肾气作用于生殖保障物质基础，天癸盈溢，则在肾气推动下注于冲任二脉，冲任二脉又起于胞宫，冲任充实则胎孕易受，肾–天癸–冲任–胞宫轴则为孕育提供正向反馈。脾作为后天之本，虚则无力生化气血，与先天肾衔接不足，冲任二脉匮竭，下注血海不及，胞宫孕育缺乏物质基础，不孕易发。肝肾同源，精血互生互化，肝又司天癸之藏泻，肝气疏泄失职，气滞血瘀，影响肝血向肾精转化，肾气化生无力，天癸不按时藏泻，瘀血又阻滞冲任胞宫，不利受孕，“情怀不畅，则冲任不充，冲任不充则胎孕不受”。心为君主之官，统五脏六腑以各就其任，心神失调，如群龙无首，脏腑司职失序，首先以肾居首的生殖轴有失稳定，易造成月经絮乱，排卵不规律，精卵结合错失良机。综上，如今治疗不孕以围绕肾、脾、肝、心四脏及冲、任二脉为主。傅氏在《女科》中另外强调了带脉与女子孕育之密切，指出“带脉之急，所以不能生子也”，带脉宜舒不宜急，拘急则不孕，又通于任、督二脉，约束诸经，舒驰得当，诸经气血畅达，为后代孕育供养健康母体。
3. 腰脐与不孕
3.1. 腰脐理论
陈世铎言人体生命始于“腰脐”。陈氏在《本草新编》中提到“有命门而后生五脏七腑，而脐乃成，是脐又后天之母气也”。人之初生为先有命门，脏腑再生，后有脐，“脐”为后天之总枢。“命门在腰而对乎脐，腰脐为一身之主宰”，命门居肾在腰，腰为肾之外府，肾亦为先天之本，“腰”则为先天之根基。腰脐总司先、后二天。《难经》有言“命门者，诸神精之所舍……”又强调了命门作用，命门为人全身之精气所在，与陈氏的命门主脏腑之气血观点相呼应，命门又居腰肾对乎脐，命门与肾之关系密切，《石室秘录》亦云“肾得命门而作强”，更是突出了命门为生命之根本，强命门则先天之肾气得以巩固，肾居腰对脐，命门之火旺则肾火旺，后天之“脐”得先天腰肾充养，后天精气血充足则全身之脏腑得以滋养充实。重命门则重先后二天之腰脐，腰脐之气利则命门之火盛，命门火盛则肾阳之火旺，肾主繁育生殖，肾气洋溢则生育力不得懈怠。《圣济总录》有言“绝子，灸脐中，令人有子”，脐部是神阙穴所在位置，神阙穴又称之为气舍，中医学认为元气积聚于脐部，灸神阙则灸脐，激发元气，为五脏六腑提供动力。从解剖学讲，神阙穴在脐部归属任脉，灸脐以暖任脉之海，气血注入胞宫，胞宫得以温煦。命门在两肾之间居腰在督脉，督脉为阳脉之海，强命门之火则肾火亦旺，肾火旺则肾精得以化生生殖之精为胞宫孕育供养充足的物质基础。任主胞胎，督司生殖，任脉为阴脉之海，督脉为阳脉之海，两者主一人全身之阴阳，强脐壮腰则盛任督二脉，阴阳得以调和平衡，阴阳偏盛偏衰皆不利繁育，任督二脉气血足则腰脐之气利，腰脐之气通达，脏腑功能运畅流利，为孕育提供物质与精气血的先后二天之脾肾健运，肾–天癸–冲任–胞宫生殖轴稳定有序，机体强健，育精孕卵成胎。综上，腰脐与任督二脉，先后二天之脾肾，全身气机关系尤为密切，关乎男女后代孕育。
3.2. 腰脐与孕育
胞胎孕育赖于先后二天的滋养，是腰脐守护的重要脏器，是否摄精受孕，最终在于腰脐气机通利[6]。
肾、脾、肝、任督带三脉功能的发挥与腰脐之气通利皆是受孕过程中重要组成环节。傅青主与陈世铎等历代医家从脏腑、经脉、全身气机等角度对孕育进行了阐述。
傅氏认为孕育之根本在于强肾，肾精气血充盛则天癸盈溢，下注胞宫，“精满则子宫易于摄精，血足则子宫易于容物”，孕育胎儿有足在望。同时傅氏提到腰脐为沟通先后二天之桥梁，先后天脾肾之精气血津液通过腰脐互滋相生。若腰脐之气失利，脾作为阴中之至阴，主管全身之阴液，阴液运化不足，肾精化生无源，封藏失职，肾阳温煦助燃命门之火与肾气推动精子与卵子结合功能失常，脏腑无力，精源不足，卵子质量堪忧，数量更是有所影响。此外，任督作为主管全身阴阳的二脉，腰脐之气不利，任督不畅，阴阳失衡，又“带脉系于腰脐之间”，带脉过脐缠腰束任督二脉，任督二脉有异，则出现陈氏认为的“二脉无力，带脉崩坠”的后果，带脉不引，任督二脉之阴阳隔绝，人之一身阴不得阳以生，阳不得阴以秘，女子出现中医讲的与卵巢储备功能下降有关的月经紊乱，崩漏，带下病等一系列影响胎孕的疾病表现。陈氏也强调，带脉若虚损，“胎必不牢”，傅青主更是表明“腰脐之气不利，致带脉拘急，故不能有子”。这皆点明强腰重命门，壮脐可灸神阙，腰脐之气充足通利，任督二脉畅达全身阴阳之气，带脉固束诸精，助先后二天之脾肾的精气血津液互滋相生，为胞胎孕育提供完备的物质基础。肝木不舒，藏泄失职，情绪是影响女性不孕的一大因素，《傅青主女科》论治“嫉妒不孕”中提到：“郁而不能成胎者，以肝木不舒，必下克脾土，脾土之气塞，则腰脐之气不利……带脉之气亦塞矣……胞胎之门必闭。”肝气不疏，下克脾土，脾胃升清降浊功能失调，气机运化不利，影响腰脐之气畅利，带脉不得舒缓，冲任气血难以下注胞宫，成胎受孕是为困事。肝肾同源，肝藏血功能异常，影响肾精与肝血互化，肾精不足，藏泻不有时，女性不得有序排卵，成胎受孕亦是问题。
4. 滋肾汤组方思路
滋肾汤药物组成：生地黄、熟地黄、山茱萸、枸杞子、山药、当归、杜仲、菟丝子、牛膝、仙茅、淫羊藿、香附、郁金、紫河车。仙茅、淫羊藿温补肾阳，防治胞宫之寒，脾胃生化有权。方中生地黄、枸杞子作为补肾常用药，可滋肝肾之阴，肝血化生有源则肾精不竭，另外现代研究表明，补肾类中药可明显改善卵巢组织血液供应和血液循环，激发卵巢产卵排卵的活性[7]，改善卵巢衰老，刘群[8]等在对高龄小鼠卵巢的影响及机制研究中发现补肾复方可改善线粒体能量代谢进而改善高龄小鼠卵巢功能；熟地黄、当归补血益精，直补肾精，肾精充则胞宫易于摄精成孕，李时珍亦曾说明熟地黄可治疗“女子伤中胞漏，经候不调，胎产百病”病证；山茱萸、菟丝子涩肾精无滋腻之弊，使方行中有摄，肾精储备有方；脾胃作为后天之本，山药健脾和胃助运化，且入肾经，先后二天滋源互化，脾肾气血旺则任督带三脉有力，合力助腰脐之气通达；香附、郁金疏肝活血通气，柔疏有得，补而不滞始显滋肾汤之意；杜仲补益肾气，牛膝益血通脉，两者配伍增强疏肝补肾之力。仙茅、淫羊藿温补肾阳，壮肾阳则助命门之火，阳盛则任督二脉生殖繁育功能发挥稳定，取“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷”之意，同时温煦之力还可防胞宫之寒，“夫寒冰之地，不生草木……”，女子胞宫宜暖不宜寒。研究显示，仙茅–淫羊藿的主要活性成分中含有槲皮素与β-谷甾醇，其槲皮素可改变卵巢内各级卵泡的比例及卵巢分化，而β-谷甾醇可作用于卵巢颗粒细胞，促进其产生雌二醇，具有雌激素活性[9]-[11]；紫河车为阴平阳秘之品，补精益气养血，可调整人工周期以治疗不孕症[12]，有药理学研究显示，紫河车富含的甾体激素，可刺激卵巢组织，利于女性生殖器发育[13]。补肾调经养方药可提高卵细胞与卵裂细胞的质量和卵裂能力[14]，影响卵细胞卵裂能力的因素有卵裂速率、细胞均匀性、遗传稳定性、环境适应性以及母体效应等，补肾调经类药可调节性激素及血清AMH水平[15]，从而降低环境对卵细胞的影响，提高细胞分裂的效率和质量。总之，该方滋补脾肾以强先后二天，调全身阴阳以通达腰脐之气为主，考虑女子以肝为先天，佐以疏肝活血之药，终达调女子月经以助胎孕之目的。
5. 验案举例
患者，女，34岁，2021年12月22日初诊。主诉：月经量少1年，加重4个月，欲调理后自然怀孕。患者初潮13岁，既往月经规律，27~29天一行，近1年月经量较前减少，近4个月来无明显诱因加重，现月经量较前减少一半，色暗红，有些许血块，无经行腹痛，经前乳房胀痛，3天左右即止，末次月经2021年12月5日。2015年孕1产1，患者于2021年初至今未避孕未孕近1年，配偶精液常规检查正常。现证：腰酸，耳鸣，烦热，易怒，盗汗，经期大便干结，纳可，入睡困难，舌红，苔少，脉细弦。2021年12月8日性激素六项检查：促卵泡生成素(FSH) 122.75 mIU/mL，促黄体生成素(LH) 89.95 mIU/mL，雌二醇(E2) 13.00 pg/mL，睾酮(T) 37.05 ng/dL，孕酮(P) 0.20 ng/mL，泌乳素(PRL) 6.2 ng/mL。抗缪勒氏管激素(AMH)：0.168 ng/mL。西医诊断：卵巢储备功能下降；继发性不孕。中医诊断：月经过少(肾虚肝郁)；不孕。治法：补肾疏肝，养血调经。处方以滋肾汤加减：生地黄15 g，熟地黄15 g，山茱萸15 g，枸杞子15 g，山药15 g，当归15 g，杜仲15 g，菟丝子15 g，牛膝15 g，仙茅15 g，淫羊藿15 g，香附15 g，郁金15 g，紫河车3 g研磨冲服。14剂，每日1剂，水煎分早晚两次口服。嘱患者暂时避孕，保持情志舒畅。2022年1月7日二诊：该次月经1月5日来潮，诸症略有好转，在原方基础上加入远志15 g，炒酸枣仁15 g，以加强助眠效果，因患者素性恬淡，身材消瘦，日常饮食少，多则难受，胸膈易胀满，久则影响受孕效果，可再加一味白术15 g，白术为健脾补气第一要药，重用则大补脾气，与原方山药配伍使用，增强健脾益气生血之功，又可强带脉利经血，践《傅青主女科·种子》中白术的“利腰脐”之用[16]。14剂，每日1剂，水煎分早晚两次口服。2022年1月22日三诊：患者自觉症状好转。嘱托患者下次月经来潮2~3天复查性激素六项。继二诊方，下次月经干净后复诊。2022年2月10日四诊：2月3日月经来潮，经血量正常，经期6天，第二三天少许血块，自诉食欲佳，体重隐有所上升。2022年2月5日复查性激素与AMH结果均达正常值范围，医嘱5盒育胎丸巩固治疗效果，嘱备孕。3个月后，电话回访，患者反馈，近三次月经经量，经期，周期持续正常。经前经期经后也无不适症状，且在备孕中。距离上一次回访两个月后继续回访，患者自诉已怀孕3周，期间仅服用育胎丸巩固和保胎。
按语：性激素六项与AMH提示患者卵巢储备功能下降。患者在近一年中经量减少，同时出现腰酸，耳鸣，烦热，易怒，盗汗，经前乳房胀痛等症状。考虑为肾虚精血不足，冲任二脉无以滋养，胞宫血海亏虚，故月经量少，方中生地黄、熟地黄、枸杞子养血生精，配以血肉有情之品紫河车，点补益肾精之睛，山茱萸、菟丝子又固涩肾精，生涩相伍，肾精得以充分生养运化，肾精足则胞胎孕育有益；腰为肾之府，肾主骨生髓，髓藏于骨窍之中，肾精亏虚，骨髓生化无源，则腰膝酸软，杜仲、牛膝改善肝肾两虚，又有强筋骨之效；经期血海下注冲任，又患者本阴血缺损，大肠濡润不足，同时患者伴有肝气郁结，气滞进一步导致胃肠蠕动功能下降，经期便秘症状加剧，当归补血润肠，治本以改善血虚肠燥之便秘，香附、郁金亦可活血通肝解郁，补而不滞，又以山药配伍增强后天脾胃功能；肾阴亏损，阳亢于上，水火不济，心肾失交，产生虚热，心神不稳，则入睡困难，失眠症状明显，熟地黄，生地黄，枸杞子，山茱萸滋补肾阴改善睡眠的同时，配伍仙茅，淫羊藿以明阳中求阴之意，阴得阳升而泉源不竭。二诊的白术，为健强体魄做准备，加强脾胃后天调理，《本草通玄》亦称：“白术，补脾胃之药，更无出其右者……”，点明健脾胃非白术不可，同时《名医别录》中讲到白术“利腰脐间血”，傅氏更是在其著作《女科·不孕》章中重用白术，先后二天互通互化，腰脐之气通利，带脉得舒，以平“带脉拘急，故不能有子”症状，任督二脉升提有序，全身之气血阴阳趋向平衡，百脉五脏六腑顺达通畅，胞胎孕育指日可待。
6. 小结
综上所述，运用“利腰脐”这一观点来探讨卵巢储备功能下降这一病证，使滋肾汤在治疗女性孕育方面有理论可依，首先，笔者认为，腰与脐，狭义上不仅是指两个特定的解剖位置，神阙穴与命门穴倾向于治疗上的定位，更多的需要我们从广义上理解何为腰脐，而又如何通利腰脐之气带动全身气机与充分发挥五脏六腑的功能，正如上文所言，腰脐是为连接先后二天之桥梁，通利腰脐之气需沟通先后二天之脾肾，先后二天之精气血津液互滋相生，充养百脉，则五脏六腑强，任督带三脉通，女性阴阳得以调和，有此理论支撑，无论是滋肾汤还是诸多其他补肾调经的方药，胞宫孕育则水到渠成。
NOTES
*通讯作者。