摘要: 再发性尿路感染是指尿路感染6个月内发作≥2次，或1年内发作≥3次。根据尿路感染的临床表现，一般认为其相当于中医“淋证”范畴。本文以再发性尿路感染具有疗效差、反复发作、迁延不愈，病程相对较长的特点现状，总结长期临床实践《医学衷中参西录》和《张氏医通·淋》的心得体会，探讨从脾肾论治再发性尿路感染，以期为中医临床治疗该病开拓新的思路和方向。
Abstract: Recurrent urinary tract infections are defined as urinary tract infections that occur ≥ 2 times within 6 months or ≥3 times within 1 year. According to the clinical manifestations of urinary tract infection, it is generally considered to be equivalent to the category of “gonorrhea syndrome” in traditional Chinese medicine. Based on the status quo of recurrent urinary tract infection with poor curative effect, repeated attacks, prolonged treatment and relatively long course of disease, this paper summarizes the experience of long-term clinical practice of “Medicine Zhongshenxilu” and “Zhang’s Medicine Tong·Lin”, and discusses the treatment of recurrent urinary tract infection from the spleen and kidney, in order to open up new ideas and directions for the clinical treatment of traditional Chinese medicine.
1. 引言
尿路感染(urinary tract infection, UTI)，是指病原体侵犯尿路黏膜或组织引起的尿路炎症。多种病原体如细菌、真菌、支原体、衣原体、病毒、寄生虫等均可以引起尿路感染。再发性尿路感染辨证多属本虚标实，虚实夹杂，故一般将其归为“劳淋”[1]。《诸病源候论》有云：“劳淋者，谓劳伤肾气，而生热成淋。肾气通于阴。”[2]故当时多从肾论治。但《灵枢·口问篇第二十八》有云：“中气不足，溲便为之变。”[3]可见再发性尿路感染的治疗与脾也密不可分。
2. 病因病机
淋证初起多是实证，湿热病邪侵入下焦，但淋证日久，病情反复缠绵，损伤人体正气，可发展为劳淋。《中藏经》中提到劳淋患者，小便淋沥不尽，在劳累后上述症状会加重，指出了劳淋在临床中的表现，及劳累过度易引发此病的特点。李中梓[4]在《医宗必读》中将劳淋分为脾劳和肾劳两种类型，她认为劳淋主要是由于脾肾两脏出现了问题，思虑过多，或背负重物久行，劳伤脾脏；房劳过度，不懂节制，劳伤肾脏。顾靖远[5]在此基础上，从心劳、脾劳、肾劳三类来描述劳淋的病因病机，心劳则是在过度思虑、房事不节制等，导致耗伤心血，正气逐渐亏虚。《证治汇补》云：“劳淋有脾肾困败之状，非养正不除”[6]，明确指出劳淋以脾肾亏虚为主。傅晓骏[7]认为劳淋的病因病机为肝失疏泄、脾失健运、肾虚不固，认为劳淋前期以实证为主，后期则多属虚实夹杂，故其在临床上将劳淋分为急性发作期和慢性迁延期，分期辨治。在急性发作期治以清热毒、利湿浊，清三焦、开枢机之法；在慢性迁延期，首辨脏腑，以脾虚为主的患者则补后天、益中气，以肾虚为主的患者则养先天、填肾精。绝大多数医家都认同本病是因脾肾亏虚，先后天之精不足，正气渐亏，湿热病邪侵袭，传于下焦可发为劳淋，具有本虚标实的特点。
3. 辩证论治
尤雅萍等[8]认为本虚标实得的劳淋以脾、肾为“本虚”原因，以膀胱湿热证作为“标实”原因，为此治疗中应讲究扶正祛邪并举、分期辨治。以顾护脾肾“扶正”，以清利下焦湿热“祛邪”。认为治疗本病可以选择利水通淋、清热解毒之品，经试验后疗效确切。
刘光珍[9]教授认为本病初始多为实证，日久可多见虚证，虚实同时出现者为数也不少，肺脾肾多有虚证，肝脏、膀胱多有实证。就劳淋辨证层面而言，治疗的关键在于虚，重点应该着眼于补益脾肾。
邵朝弟[10]在辨治过程中通过辨阴阳、分虚实将劳淋分为不同证候分而治之，即肾阴不足证治以知柏地黄丸化裁，气阴两虚证治以清心莲子饮化裁，阴阳两虚证治以肾气丸化裁，肝郁肾虚证治以逍遥散合六味地黄丸。
黄文政[11]根据《顾松园医镜》将劳淋分为心劳、脾劳、肾劳进行治疗，心劳即心气阴两虚证给予清心莲子饮加减，肾劳即肾阴阳两虚证给予知柏地黄丸加减，或滋水清肝饮，或无比山药丸加减，脾劳即脾虚气陷证给予补中益气汤加减。
总而言之，中药治疗淋病的安全性和有效性已经是人所共知，经历千年历史的考验，当代医家们在对古代医学经验的基础上进行了许多新的尝试，众多的研究表明中医药治疗劳淋的长处已经是有目共睹，针对其反复发作的特点，采取中医药的治疗除了可以产生治疗效果外，且不至于造成毒副作用、耐药性等。现阶段，临床在对尿路感染进行治疗时通常会优先选择西药治疗，虽然这一方法具有一定效果，但是会对患者肾脏功能及肝脏功能造成一定损伤[12]，存在过敏及胃肠道反应等风险。此外，最为常见的尿路感染治疗药物为抗生素药物，在相关研究结果中发现，抗生素治疗只可在短期内获得良好效果，远期治疗效果并不理想[13]。因此临床必须积极寻找更加安全有效的治疗方案中医方法可达到控制劳淋的再发的效果。发扬中医优势、与现代医学取长补短，将会使劳淋的研究取得更多的成果。
4. 验案举隅
李某，女，44岁，工人，2021年8月15日初诊。主诉：患者反复尿频、尿急、尿痛3年余。病史：尿路感染反复发作3年余，发作时出现尿频、尿急、尿痛症状，每1~2个月必发作一次，近半年加重，开始用西药抗生素治疗有效，近半年来用之则无明显效果，故来中医门诊就诊。现症：腰酸痛无力，下肢无力，小便频，尿道灼热痛，少腹痛，五心烦热，口干咽干，舌红苔薄少津，脉细数。辅助检查：尿常规：白细胞20~30个/HP。西医诊断：再发作性尿路感染。中医诊断：劳淋(肾阴虚内热，膀胱湿热)。治则：宜补肾阴，清相火，利湿热法。方药：六味地黄丸加减，生地黄20 g，熟地黄20 g，山茱萸20 g，山药15 g，茯苓15 g，牡丹皮15 g，泽泻15 g，知母15 g，黄柏10 g，女贞子15 g，枸杞15 g，龟板15 g，车前子15 g，瞿麦5 g，土茯苓20 g，革B 15 g，甘草15 g，水煎，日2次，温服。
二诊服上方14例，尿道灼热痛大轻，夜能入睡，小便频亦减轻，五心烦热均明显减轻。舌仍红但有津，脉稍有缓象。此阴分渐复。虚热见轻之佳兆。继续用前方不变。
三诊服上方21剂，尿常规：白细胞2~4个/HP，脉缓，舌正红润，患者排尿不适症状基本缓解，时有乏力、潮热口干，偶有小腹及腰部不适，考虑其既往有反复发作性尿路感染病史，嘱其改服补中益气颗粒及六味地黄丸30天。其中，补中益气颗粒早、中温水冲服，六味地黄丸睡前淡盐水送服，每次8粒。11月10日四诊：患者生活基本正常，无明显不适，嘱其间断性口服补中益气颗粒及六味地黄丸，多饮水，性生活后排尿，排便后从前向后擦拭肛门等，下腹胀满不适及时就诊。随访半年未见明显尿频、尿痛、尿急等泌尿系感染症状。2022年3月复诊诸症未犯。
按：本病例西医诊断为发作性尿路感染，经用抗生素，初期有效，反复发作，继续用之则无效，除小便频急痛外，腰酸痛、双下肢乏力、五心烦热、舌红、脉象细数。辨证为肾阴虚虚火内生，肾与膀胱相表里，膀胱阴分不足，挟有湿热，故用六味地黄汤滋补肾阴以平相火，龟板、女贞子、枸杞皆为滋补肾阴之要药，资助地黄汤补肾阴制相火，所谓“壮水之主，以制阳光”。瞿麦、车前子、箪藤、土茯苓清利湿热，本病之所以反复发作，不能根治者，主要在于肾阴亏耗、正气不足、不能御邪。故以大补真阴为主，辅以祛邪之剂，标本兼顾，以扶正为主，方能达到根治之目的。
5. 结语
再发性尿路感染在急性发作期予抗菌药物短程疗法；在发作间歇期给予行为管理、植物药、低剂量、长疗程抗菌药物等治疗，存在抗菌药物耐药等问题[14]。中医药治疗再发性尿路感染既能针对病原体治疗，又能改善症状，调节机体免疫力。若临证尿常规检查提示存在尿路感染，早期可考虑单纯中药治疗，使用1周评估疗效再考虑是否加抗菌药物短程疗法[15]；不仅能治疗疾病，而且可以有效减少抗菌药物的使用，避免耐药菌株的产生。本文基于临床经验从脾肾论治再发性尿路感染，践行“滋补真阴之药为主，而少以补气之药佐之，又少加利小便之药作向导，健脾利湿、益气健脾、补益脾肾”之法，标本兼治，有效降低复发率，可为临床诊治该病提供思路。