1. 引言
肱骨外上髁炎是疼痛科常见疾病，主要临床表现为肘关节周围疼痛，疼痛可放射至前臂，查体时常见Mills征阳性及Thomsen试验阳性。研究发现疼痛是因桡侧腕短伸肌附着点受损引起炎症反应，病理学研究认为病因不只是炎症反应[1]，也与肌肉受损后不完全修复有关。肱骨外上髁炎的治疗方法包括保守治疗及手术治疗。体外冲击波治疗作为保守治疗手段之一具有安全，有效，无创，并发症少等优势[2]；洛索洛芬钠凝胶贴治疗肱骨外上髁等急慢性疼痛有效率高达80%以上[3]。本院自2012年开始使用体外冲击波治疗慢性软组织疼痛疾病。本文将探讨体外冲击波联合洛索洛芬钠凝胶贴治疗肱骨外上髁炎的疗效。
2. 资料方法
2.1. 一般资料
以2021-03至2022-08因肱骨外上髁炎前往我科门诊就诊并接受治疗的患者为研究对象。
2.2. 纳入标准
1. 肱骨外上髁炎诊断。2. 首次就诊；排除标准：1) 合并其他疾病；2) 采取其他治疗。共纳入60名患者，男31人，女29人，年龄27~49岁，平均(40.5 ± 1.2)岁；病程6~18周，平均(10.2 ± 1.3)周。将患者随机分为ESW治疗组和ESW联合洛索洛芬钠凝胶贴治疗组各30人，两组患者的一般资料比较无统计学差异(P > 0.05)。
2.3. 诊断标准
有明显的慢性劳损、提取重物病史，紧毛巾时肘关节外侧有明显疼痛，前臂有放射性疼痛。体格检查桡侧肘关节压痛，肱骨外上髁压痛区明显，前臂伸肌腱牵拉试验(Mills试验)阳性，肘关节活动范围正常，骨X线检查无异常，排除肿瘤、感染、神经病变、凝血功能障碍、严重骨质疏松、严重心血管疾病，或心脏起搏器患者、孕妇、对洛索洛芬过敏、哮喘病史、不能配合者。
2.4. 治疗方法
设备仪器为：采用瑞士生产STORZ气压弹道式体外冲击波治疗仪，湖南九典制药股份有限公司生产的洛索洛芬钠凝胶贴膏(含膏量10 g)。
ESW组：患者采取坐姿，暴露受影响的肘关节，使用偶联剂，并使用能量为1.0~2 bar、频率为5~8 Hz的常规治疗探头。体外冲击波的治疗头和疼痛点对齐，治疗过程基于患者反馈，在肱骨外上髁周围寻找酸痛点，将治疗剂量控制在1500~2000下/次，能量可逐渐增加，以患者可耐受为宜，每次治疗间隔为5~7天，4次为1个疗程。
联合治疗组：ESW治疗同上，治疗结束后，清洁肘部皮肤，外贴洛索洛芬钠凝胶贴膏，12小时更换一次，外用3天。
2.5. 统计学方法
统计分析采用SPSS 23.0软件。测量数据表示为平均值 ± 标准差，并使用t检验对两组治疗前后进行比较。秩和检验用于比较两组患者的综合疗效。P < 0.05表示有统计学意义的差异，P < 0.01表示有统计学显著性的差异。
3. 结果
3.1. 疼痛改善
2例ESW组患者失访，剩余患者均接受完整治疗。两组治疗后VAS评分较治疗前明显降低，差异有显著统计学意义(P < 0.01)。联合组治疗前后VAS评分差值(改善程度)较对照组明显增大，差异有统计学意义(P < 0.05)。见表1。
Table 1. Comparison of VAS scores before and after treatment between two groups
表1. 两组治疗前后VAS评分比较
项目 |
例数 |
VAS评分 |
t |
P |
治疗前 |
治疗后立刻(a) |
治疗后2周 |
差值(a − b) |
联合组 |
31 |
6.23 ± 0.53 |
4.36 ± 0.37 |
1.32 ± 0.58 |
3.89 ± 0.54 |
3.45 |
P < 0.01 |
ESW组 |
29 |
6.42 ± 0.17 |
4.59 ± 0.16 |
2.83 ± 0.77 |
2.64 ± 0.48 |
2.89 |
P < 0.01 |
t |
|
0.73 |
0.59 |
2.83 |
|
|
|
P |
|
P > 0.05 |
P > 0.05 |
P < 0.01 |
|
|
|
3.2. 综合疗效比较
综合疗效评价：根据Verhaar肱骨外上髁炎疗效评分[4]进行治疗效果评价。优：完全缓解，疗效满意。良：偶有疼痛症状，剧烈活动可诱发疼痛，疗效满意。可：活动后仍有疼痛，但较前改善，疗效满意或者中等满意。差：疼痛无减轻，疗效不满意[5]。联合组优24、良2、中2、差1人，总有效率94.33%；对照组优12、良3、中3、差1人，总有效率87.82%。两组比较差异有统计学意义(P < 0.05)。
3.3. 不良反应
对照组治疗后早期(1~2天内)，8人治疗周围组织轻度肿痛，3天后可自行消退，10名患者疼痛感加重，1周内逐渐缓解。ESW组则无患者出现此类不良反应。
4. 讨论
肱骨外上髁炎(Lateral Epicondylitis, LE)是运动医学科门诊的一种常见病，它也是手臂最常见的疾病之一，发病年龄在35~60岁之间，是导致肘关节疼痛的常见原因[6]。在日常生活中，以非运动员患病居多，在普通人群中的患病率在1%~3% [7]。虽然肱骨外上髁炎为自限性的疾病[8]，病程一般在12到18个月之间，但其剧烈的疼痛往往影响患者工作、生活，所以早期干预治疗很有必要。许多的治疗方法，包括局部注射、功能锻炼、针灸、推拿、康复理疗以及手术已广泛用来治疗肱骨外上髁炎，这些治疗方法有着不同的理论机制，而且所有的治疗都旨在减轻患肢疼痛以及改善肘部功能，但它们都不是普遍有效的。肱骨外上髁炎的非手术治疗有效率约为90%，但是由于肱骨外上髁炎的治疗方法种类繁多，各种治疗方法之间缺乏一项统一标准，目前难以判断哪种治疗手段更为有效[9]。皮质类固醇激素(Corticosteroid Hormone)由于其相对较低的成本和简单的使用方法，广泛用于治疗肱骨外上髁炎具有里程碑意义。然而，激素治疗病理基础为炎症，肱骨外上髁炎的病理基础是肌肉变性。注射激素可暂时缓解疼痛，但可能会加剧局部肌腱组织坏死，甚至导致脂肪和肌肉萎缩[10] [11]。一些有关肌腱炎的随机对照试验报告，皮质类固醇激素缓解疼痛和改善功能的时效较短，中长期失效[12]。
体外冲击波治疗对运动损伤的治疗机制尚未定论。目前研究认为冲击波具有以下特性：1. 物理效应：当激波向组织传播时，在界面处产生不同程度的机械应力。高能冲击波在不同密度的组织之间，特别是骨与肌腱之间、骨与软组织之间以及骨组织内部产生能量梯度差和扭转力，释放粘连，治疗运动系统疾病和软组织损伤。2. 压电和空化效应：冲击波的张力和压应力引起压电效应，改变受影响区域的组织细胞电位，产生电荷变化引起的生物效应，其原因在于ESWT是基于能量转换及传递原理，在不同机体密度组织中产生能量梯度差，刺激神经元轴突，促使其重新适应神经连接，降低神经元兴奋性，ESWT可以减少神经肌肉接头处的乙酰胆碱受体数量，影响神经肌肉接头功能，发挥抗痉挛作用，继而有效抑制肌痉挛[13] [14]。空化效应是指激波传播路径中介质中含有小气泡时，气体以非常高的速度膨胀的现象。这种作用能加速病变组织的微循环，改善局部组织的血液循环，具有治疗作用。3. 疼痛感受器的阻断作用。
邢更彦等认为体外冲击波疗法治疗运动系统疾病，可能是一种综合作用的结果，利用冲击波在液电能量转换及传递过程中，造成不同密度组织之间产生能量梯度差及扭拉力，分离粘连、伸展挛缩，同时使受冲击部位组织微循环加速，改善局部组织血液循环，并对痛觉神经感受器过度刺激，使后续向心冲动无法传递，从而缓解疼痛，最终达到治疗目的[15]。
综上所述，洛索洛芬钠凝胶贴可有效缓解局部肿胀，轻度疼痛等反应，增加患者治疗后舒适度，增加换药依从性，远期疗效较单纯治疗好。
NOTES
*第一作者。
#通讯作者。