肝脏炎性肌纤维母细胞瘤诊断及治疗相关进展

Advances in the Diagnosis and Treatment of Inflammatory Myofibroblastic Tumor of the Liver

摘要: 炎性肌纤维母细胞瘤(Inflammatory Myofibroblastic Tumor, IMT)最常发生于肺脏，发生在肝脏的比较少见，肝脏炎性肌纤维母细胞瘤是一种非常罕见的具有潜在恶性的肿瘤，完全手术切除后的预后较为良好。然而，它缺乏特定的临床症状和独特的影像学特征。同时，肝脏IMT的罕见性不应降低其在肝脏肿瘤鉴别诊断中的重要性。本文就肝脏炎性肌纤维母细胞瘤(IMT)的临床表现、影像学表现、病理组织学表现、鉴别诊断及诊断治疗策略等方面对其进行全面的阐述以及了解。

Abstract: Inflammatory myofibroblastic tumor (IMT) occurs most often in the lungs, but less commonly in the liver, hepatic inflammatory myofibroblastoma is a very rare potentially malignant tumor, and the prognosis after surgical resection is relatively good. However, it lacks specific clinical symptoms and unique imaging features. At the same time, the rarity of hepatic IMT should not diminish its importance in the differential diagnosis of liver tumors. This article provides a comprehensive introduction and understanding of the clinical manifestations, imaging manifestations, histopathological manifestations, differential diagnosis, and diagnostic and therapeutic strategies of inflammatory myofibroblastoma (IMT) in the liver.

1. 引言

IMT最初常被称作炎性假瘤、纤维黄色肉芽肿、浆细胞肉芽肿和炎性肌纤维组织细胞增生等，一般被认为是由于机体遭受创伤或者发生炎症反应后，所形成的一种良性的假性肿瘤。但随着IMT的发病率逐渐增多，我们发现其具有局部侵袭性，但很少发生远处转移，因此根据世界卫生组织(WHO)的最新分类，IMT被归类为一种交界性肿瘤，其常发生于肺脏[1]而肝脏IMT发病罕见。1953年，Brunn H.首次报道了肝脏IMT。据统计，国内近20年肝脏IMT的发病率约为1/118.56万[2]，由于其较低的发病率，到目前为止肝脏IMT的病因及发病机制尚不清楚，也没有已知的独特的临床、实验室或放射学特征。因此，肝脏IMT的诊断至今仍有困难，治疗方法也存有争议，包括手术、放疗、类固醇、化疗、非甾体抗炎药和抗生素等。本文旨在进行全面的文献综述，目的是根据其临床症状、影像学表现、病理组织学表现、鉴别诊断等特征准确诊断并探索最佳治疗方法。

2. 临床表现

肝脏IMT是一种相对良性的、罕见的、不典型的肝脏疾病，其主要特征表现为局部的慢性、非特异性的炎症细胞浸润，以及一定程度上的纤维结缔组织结节[3]。肝脏IMT可发生于任何年龄，没有表现出与年龄相关的变化，也未观察到明显的性别差异[4]，其临床症状是不典型的，有的患者是在体检中偶然发现，没有表现出显著的症状，有的患者表现出非特异性症状，如间歇性发热、腹部不适、体重减轻和疲劳不适等[5]。有临床案例显示，肝脏IMT的主要症状可以表现为右上腹疼痛，伴随寒战、发热、黄疸等，通常受到肿瘤的大小、位置和受累部位所影响。实验室检查往往显示持续的炎症过程，如白细胞增多、中性粒细胞增多，ESR和CRP等血清中炎症标志物水平升高，有部分患者表现为贫血、血小板增多以及一定程度的凝血功能异常等。有的患者肝酶可以表现为正常或者轻度的升高，然而，这些表现是非特异性的，在一些肝胆感染及恶性肿瘤疾病中同样可见。而在如血清甲胎蛋白(AFP)和癌胚抗原(CEA)等肿瘤标志物的测定上，结果通常没有异常，一定程度上可以帮助与肝细胞癌的鉴别，但它们不能完全排除一些AFP水平也可能正常的恶性肿瘤[6]。

3. 影像学表现

肝脏IMT的影像学表现多样，同时，对于肝脏IMT的治疗方案的选择，需要建立在影像学诊断的基础之上。由于其多样的影像学表现，临床上不仅很难与恶性肿瘤区分，也很难与其他局灶性肝病变相鉴别，其在影像学上缺乏明显的特异性。在肝胆胰超声上通常表现为低回声肿块，很少表现为高回声。相比之下，大多数肝细胞癌、肝内胆管癌和转移性肝癌表现为混合回声[7]。

CT平扫显示，肿瘤多呈圆状或类圆状，低密度或等密度影。MRI平扫显示，肿瘤的信号不均匀，T1WI呈稍低信号，T2WI呈稍高信号，信号强度可均匀亦可不均匀。其主要原因是病灶区的正常肝脏结构被破坏，代之以不同数量的纤维母细胞代替，从而导致慢性炎症细胞浸润[8]。部分病灶周边可见到显著的T1WI低信号、T2WI“壳状”高信号。CT以及MRI增强扫描显示，肝脏IMT其动脉期通常无明显强化或呈轻度强化，门脉期及延迟期呈持续强化[9]，表现为慢进慢出的特点。有观点认为这种现象是由于肝脏IMT以纤维增生为主，因此其病变的肝动脉供血较少，以门静脉供血为主[10]。

在PETCT上，肝脏IMT的病灶多表现为高代谢，常常显示病灶FDG不均匀且强烈的摄取，为高代谢表现[11]。不均匀摄取通常与肝脏IMT自身所包含的不同的肿块成分如胶原纤维、慢性炎症细胞、淋巴细胞相对应，炎症组织具有较高的代谢活性，基本排除病灶为恶性肿瘤的可能[12]。在临床工作上，对于怀疑肝脏IMT，同时不能排除恶性肿瘤可能性的患者，在影像学的协助诊断上，合理地运用增强MRI或增强CT的同时结合PETCT检查，对肿瘤良恶性程度的鉴别以及诊断成功率的提高都有较大的帮助。

4. 鉴别诊断

由于肝脏IMT缺乏独特的临床症状、实验室结果以及影像学特征，以至于在临床工作上，很容易造成误诊和漏诊，其临床症状以及影像学表现与某些肝脏病变存在着交叉，要综合多种因素考虑，才能做出细致的鉴别诊断。以下几个疾病，是肝脏IMT最主要的鉴别诊断。(1) 肝脓肿，通常伴有特征性的临床表现，起病较急，以发热、右上腹痛为主，实验室检查发现白细胞及中性粒细胞显著升高，增强CT扫描显示，肝内囊样的低密度灶，同时脓肿周围往往出现不同密度的环形带，而脓肿壁呈不同程度的环形强化，俗称“靶环征”[13]。而对于不典型的肝脓肿，因其往往不伴有特征性的临床症状，易与肝脏IMT混淆。在经过抗炎治疗后复查，或者通过经皮肝穿刺活检，大多数可明确诊断。(2) 转移性肝癌，常有明确的原发肿瘤病史，通常表现为肝内的多发病灶，呈类圆形，大小不等，增强CT扫描显示，病灶中心为低密度，边缘为高密度强化，即我们常说的“牛眼征”[14]。(3) 胆管细胞癌，多为单发，多见于肝左叶，边界不清，形态不规则。在胆管造影检查上，通常表现为胆管内充盈缺损、局灶性狭窄和胆管的扩张，常伴有肝叶萎缩。CT平扫上多表现为分叶状的低密度肿块，边缘多模糊不清、密度不均。(4) 不典型肝癌，相较于普通肝癌，其主要特征表现为肝脏的肿瘤中心发生坏死囊变，使得肿瘤的形态和血供也相应地发生了变化，使其丧失了典型的肝癌影像学特征。其强化形式与肝脏IMT相类似，但患者大多数有乙肝、肝硬化病史，AFP多呈阳性。

5. 病理组织学表现

肝脏IMT的明确诊断往往依靠病理评估，如超声引导下的针刺活检，检查组织中通常没有恶性肿瘤存在的相关表现，肿物的切面通常界限清晰，具有坚硬、肉质或凝胶状的切面，很少显示出血、坏死和钙化[15]，病灶的浸润主要由淋巴细胞和浆细胞组成，与纤维间质、成纤维细胞、肌成纤维细胞和巨噬细胞相关。有文献报道，肝脏IMT的病变具有特征性的组织病理学特征，其组织病理学结果通常表现为肌成纤维细胞和/或成纤维细胞的增殖，并伴有许多慢性炎症细胞的浸润，包括淋巴细胞、浆细胞、中性粒细胞等[16]。

通过观察切除的标本，在镜下可见梭形肌成纤维细胞在炎症和胶原化背景下的增殖，同时在镜下，纺锤形肌成纤维细胞和炎症细胞能够显示3种不同比例的组织学亚型，分别是黏液–血管亚型，致密梭形细胞亚型和低细胞纤维型亚型。三种基本的组织形态常在同一肿瘤中同时出现[17]。黏液–血管亚型具有筋膜炎样的外观，在黏液样的间质中，梭形细胞松散排列其中，同时还有突出的脉管系统，其通常比其他两种类型含有较少的浆细胞。致密梭形细胞亚型的特征是梭形细胞在胶原间质中呈束状结构的细胞增殖，类似于纤维组织细胞瘤，可见大量浆细胞和淋巴细胞。低细胞纤维型亚型呈纤维瘤样形态，有细长的梭形细胞、胶原间质和散在的淋巴细胞[18]。在肝脏IMT中，黏液–血管样亚型是最常见的，其次是致密梭形细胞亚型和低细胞纤维样亚型[19]。

6. 治疗和预后

总体而言，肝脏IMT属于一种交界性肿瘤病变，其治疗方案也存在很多争议，包括外科手术治疗、大剂量类固醇激素、非甾体类抗炎药以及保守治疗。目前大部分病例仍以手术切除为主，大多数文献报道肝脏IMT患者经手术治疗后恢复良好[20]，手术切除包括广泛切除、节段切除术和肝叶切除术。考虑到肝脏IMT具有中度恶性潜能，肝部分切除术应该是最好的治疗方法，而当肝门明显受累而不能进行较广泛的切除时，可以进行节段切除术或者肝移植。

但也有报道称，在使用抗生素或非甾体类抗炎药治疗后，肿瘤存在自发消退[21]，多例患者在口服抗生素后症状得到了部分甚至完全的缓解，因此有人建议对这些良性病变进行一段时间的观察等待。然而，肝脏IMT在不进行干预的情况下的自然病程尚不完全清楚，仍有罕见的局部复发和侵袭性的临床病程的病例报道，而复发通常发生在切除不完全、未进行化疗或放疗的情况下，与患者年龄、肿瘤大小、肿瘤位置等因素也存在着关联[22]。在头颈部、鼻窦、肠系膜和腹膜后复发率较高[23]。因此建议在解剖位置或其他因素不限制的情况下，对所有病变行手术切除。而对于手术风险较大的患者，如果其本身没有强烈的治疗意愿，在诊断明确并且排除了恶性肿瘤风险的基础下，也可以进行保守治疗，但也应密切观察患者病情变化。总而言之，对于大多数肝脏IMT，手术切除仍然是首选，在完全手术切除后通常不会复发，绝大多数手术切除的病例在之后的随访中，都表现为良好的治疗效果。

7. 总结

肝脏IMT是罕见的良性肿瘤，没有表现出与年龄相关的变化。临床特征包括无症状包块、腹痛、呕吐、发热、慢性炎症的体征和症状等。临床上，肝脏IMT常与其他肿瘤相混淆。肝脏IMT有复发的倾向，但很少发生远处转移，其病变好发于右半肝，也可见于左半肝，可单发，亦可多发。虽然目前已有多种相关的致病因素被提出，如感染、创伤、血管疾病、自身免疫性疾病等，这些因素刺激肝脏内肌成纤维细胞增殖[24]，但肝脏IMT的确切病因和发病机制尚未完全明确。有观点提出，肝脏IMT可能发生在手术、创伤、放疗或类固醇使用后，可能与感染或修复过程有关，可能与全身多种炎症性疾病有关[25]，也可能与脑室–腹腔分流或感染因子有关，如eb病毒、大肠杆菌、人疱疹病毒和放线菌病等。

对怀疑肝脏IMT的患者进行影像学的诊断能够帮助临床医师了解到患者的病灶部位，观察患者的病情发展，了解到患者的解剖位置及受累范围等，肝脏IMT在临床上很难与恶性肿瘤相鉴别，其明确诊断仍依赖于病理评估，需要进一步地采用病理检测。目前还没有已知的独特的临床、实验室或放射学特征来协助进一步的诊断。超声引导下的穿刺活检在可疑病例的诊断中起着重要的作用，但这种方式的敏感性和特异性也仍有待确定。

总之，肝脏IMT是一种罕见的肿瘤，其诊断和治疗是一个挑战，其不具备特异性的临床症状和实验室检查结果。手术切除依然是最有效的选择，完全切除对绝大多数患者是有效的，术后的预后良好。手术切除本身具有诊断以及治疗价值，同时要对患者进行治疗后的长期随访，以及时观察复发和转移的相关情况，保证患者生命的安全以及身心的健康。

NOTES

^*通讯作者。