1. 引言
肺肉瘤样癌(pulmonary sarcomatoid carcinoma, PSC)是一种特殊的小细胞肺癌，易复发及发生远处转移，肺、骨、肾上腺、胸膜和脑为常见转移部位，口腔转移比较罕见[1]，转移到口腔主要临床表现为疼痛、肿胀、感觉异常和麻木、牙痛、牙槽肿胀、牙齿松动等。由于临床表现缺乏特异性，临床容易误诊为牙周炎、牙龈脓肿等。且常合并肿瘤广泛播散，目前无有效的治疗方法，预后不良。早期诊断和治疗可以提高患者生活质量，延长患者生存期。
2. 病例报道
2.1. 一般资料
患者女性，87岁，因发现右侧牙龈肿物10天来本院就诊。患者10天前自觉右侧牙龈肿物，起初约黄豆大小，逐渐增大，无红肿热痛，无表面破溃流脓。在当地医院行牙龈肿物病理示：考虑牙龈恶性肿瘤，未行治疗，随即就诊我院。患者既往史、个人史、家族史无特殊。
入院查体：右侧牙龈可见一肿物，大小约5.0 cm*4.0 cm，表面无破溃流脓，有异味，右侧面颊部明显肿大，色红，范围约9.0 cm*9.0 cm。患者神志清，精神尚可。体型消瘦，贫血貌。右肺呼吸音稍低，余查体无特殊。
2.2. 检查
口腔、咽部磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)示(见图1)：右侧上牙龈后份见团块病灶，邻近颊肌、咬肌、翼内肌局部受压，病灶较大层面范围约4.6 cm × 3.3 cm × 2.7 cm。考虑恶性肿瘤，右侧颈部II-III区及颌下稍大淋巴结，大者约1.0 cm × 0.7 cm，不除外转移性。
胸部计算机断层扫描(Computerized Tomography, CT)示：右下肺见一3.5 × 5.0 cm占位，考虑右肺下叶周围型肺癌。
行B超引导下肺组织穿刺活检，肺部病变组织病理及免疫组织化学分析示：Vimentin (+)，P-CK (灶+)，ENA (少数+)，TTF-1 (−)，CK5/6 (−)，P40 (−)，CD31 (血管+)，ALK (−)。符合恶性肿瘤，考虑为肉瘤样癌可能性大(见图2)。为明确牙龈肿物来源，借外院牙龈蜡块组织行免疫组化，免疫组化Vimentin (+)，P-CK (+)，EMA (−)，TTF-1 (−)，CK5/6 (−)，CK7 (+)，P40 (−)。符合肉瘤样癌。
2.3. 诊断
肺肉瘤样癌伴右牙龈转移T3N1M1 IV期。
2.4. 治疗及预后
因患者家属个人原因，拒绝化疗药物介入。2023-05-08至2023-05-18暂先行体部伽马刀放射治疗(Stereotactic Body Radiation Therapy, SBRT)，具体计划：T1 (右肺部癌灶)取50%等计量线，500 cGy/次，每日治疗一次，共10次，连续治疗6次，休息一次。2023-05-17至2023-07-03开始调强放疗(intensity-modulated radiation therapy, IMRT)，放疗靶区由牙龈及牙槽转移部位组成，剂量为66 Gy/33次，治疗后复查CT见病灶较前明显减小。2023-07-08接受替雷利珠单抗150 mg d1 + 贝伐珠单抗350 mg d1 + 紫杉醇脂质体180 mg d2 + 卡铂275 mg d2抗肿瘤全身治疗。治疗后患者出现II度骨髓抑制，并发症可耐受。后患者未返院治疗，随访2月后死亡。
Figure 1. Oropharyngeal MR: A mass soft tissue shadow was observed at the back of the right upper gum
图1. 口咽部MR：右侧上牙龈后份见团块状软组织影
Figure 2. Pathology: A small number of distinct heterotypic cells were infiltrated in sheets with significant necrosis
图2. 病理：见少量明显异型细胞成片浸润，伴有显著坏死
3. 讨论
肺肉瘤样癌(pulmonary sarcomatoid carcinoma, PSC)是非小细胞肺癌(non-small cell lung cancer, NSCLC)的一种罕见类型。PSC的特点是表现出上皮和间充质肿瘤的特征。据统计，PSA约占所有肺恶性肿瘤的0.1%~0.4% [2]总体5年生存率低于20% [3]。根据2021年WHO第五版肺肿瘤分类，PSC可分为：多形性癌(PC)、梭形细胞癌(SCC)、巨细胞癌(GCC)、癌肉瘤(CaS)和肺母细胞瘤(PB)五个亚型[4]。
PSC在男性吸烟者中较为常见，平均年龄65岁，目前病因仍不明确。多种危险因素与肺肉瘤样癌有关，如吸烟、雪茄或烟斗，以及在建筑施工和电气绝缘中接触石棉等[5]。临床主要以胸闷胸痛、呼吸困难、咳嗽和咯血等症状多见。在CT影像中，PSC好发于右肺上叶，大多表现为类圆形或椭圆形或者不规则型肿块，也可出现毛刺征、空泡征、分叶征等与一般肺癌典型表现[6]。在临床症状及影像学表现上并无特殊征象，难以根据此来区分PSC与其他类型肺恶性肿瘤，病理及免疫组化标志物检测可以帮助确定。目前临床上针对肺肉瘤样癌常用的免疫组化检测指标主要包括两大类：一类是上皮生物学标记物，包括：细胞角蛋白(cytokeratin, CK)，上皮细胞膜抗原(epithelial membrane antigen, EMA)；另一类是间质细胞生物学标记物，包括：波形蛋白(vimentin)、结蛋白(desmin)等，在肺肉瘤样癌上皮和肉瘤两种成分区域，上皮标记物和间质标志物均可呈阳性表达[1]。
口腔转移性病变可能是原发肿瘤诊断前观察到的初步临床特征，恶性肿瘤向口腔软组织转移占所有口腔恶性肿瘤的0.1% [7]。口腔转移部位可出现在颌骨、口腔黏膜，或骨组织和软组织。在口腔转移部位中56.3%为骨转移，38.3%为软组织，对于软组织转移病例中，其中牙龈是最常见的部位，占43.85%，其次是舌18.6% [8]。男性主要的原发肿瘤类型是肺部，其次是肾脏和肝脏。女性最主要的是乳房、生殖器官和肺[7]。PSC临床表现为侵袭性，预后较差，转移到牙龈的癌患者的预后更差，口腔转移通常意味着广泛的全身性疾病。死亡通常发生在确诊转移后的几个月。PSC的预后中位生存率差于常规非小细胞癌(腺癌为20个月，鳞状细胞癌为18.5个月，大细胞癌为12.8个月) [9]。大多数患者经历早期的多发性疾病扩散。由于转移迅速，如本例患者，转移性牙龈病变的发现先于原发性肺癌的发现。转移性牙龈病变的临床表现不同于原发性牙龈癌。转移性肿瘤较原发有更强的生长特性，细胞分裂快，转移性牙龈癌以外生型为主，而原发者则以溃疡为主。转移灶类似于良性炎性病变，如增生、化脓性肉芽肿和纤维性脓包[9]，在本病例中，患者临床表现主要表现牙龈肿物，无红肿热痛，无表面破溃流脓，这些特征不同于原发性牙龈鳞状细胞癌(早期表现为牙龈发红，溃烂及出血，晚期表现为隆起菜花状肿物，表面破溃、糜烂疼痛等)。由于转移性牙龈病变的良性外观，恶性肿瘤的诊断可能会延迟，或治疗可能不完整。虽然恶性肿瘤牙龈转移很少发生，但良性病变可能是潜在恶性肿瘤侵袭的第一个征兆。其发生的可能原因为牙龈的血供较口内其他部位更为丰富，有利于肿瘤细胞在此处停留，同时慢性牙龈炎所导致牙龈中的毛细血管不断增殖，有利于肿瘤细胞经血液循环转移[8]。临床医生应警惕恶性肿瘤牙龈转移的可能性，早期诊断，提高患者延长生存时间。
PSC的治疗涉及多学科方法，将手术作为主要治疗与辅助放化疗相结合。放化疗是基于其他类型非小细胞肺癌的现有方案(以铂类为基础的联合化疗方案)，可联合靶向治疗和免疫治疗[1]。但多数患者就诊时已是疾病晚期，失去了手术治疗的机会。并且PSC属于侵袭性肿瘤，特点是诊断困难、恶性程度高、复发转移概率高、放化疗敏感性低。因此，了解发病率、表现、常见原发部位、常见口腔转移部位和预后指标可以帮助临床医生进行诊断和治疗。对于首发症状以牙龈肿物为主，临床医生应提高警惕，鉴别良恶性，及早进行干预处理，避免误诊及漏诊，延缓患者治疗，对提高患者生存质量及生存率具有重要意义。
声 明
该病例报道已获得病人的知情同意。
基金项目
广州市科技计划项目(2024A03J0824)。
NOTES
*通讯作者。