摘要: 血管性痴呆(Vascular dementia, VD)作为临床常见的一种严重认知障碍综合征，常表现为记忆、执行等高级认知功能的严重受损。目前，血管性痴呆的患病人群逐年增加，严重影响患者的生存质量，给家庭及社会带来较大的经济和精神负担。常规西医治疗本病以对症、控制脑血管疾病或脑血管危险因素治疗为主，临床效果欠佳。而中医药在临床治疗该病常具有良好的临床疗效，可以延缓该病的进展。本文通过大量分析相关文献、临床观察并结合临床实际疗效，得出“肝郁血瘀”是血管性痴呆的核心病机，故本文以“肝郁血瘀”为角度，从发病机制、临床治疗作出综述，为中医药从“肝郁血瘀”治疗该病提供理论依据。
Abstract: As a common clinical syndrome of severe cognitive impairment, Vascular dementia (VD) is often manifested by severe impairment of higher cognitive functions such as memory and executive function. At present, the number of people with vascular dementia is increasing year by year, which seriously affects the quality of life of patients and brings greater economic and spiritual burden to the family and society. Conventional Western medicine treatment of this disease is mainly to treat the symptoms, control cerebrovascular diseases or cerebrovascular risk factors, and the clinical effect is not good. Traditional Chinese medicine in clinical treatment of the disease often has a good clinical effect and can delay the progression of the disease. Based on a large number of relevant literature analysis, clinical observation and clinical effect, this paper concludes that “liver-stagnation and blood stasis” is the core pathogenesis of vascular dementia. Therefore, this paper reviews the pathogenesis and clinical treatment of “liver-stagnation and blood stasis” from the perspective of “liver-stagnation and blood stasis”, providing a theoretical basis for the treatment of this disease by traditional Chinese medicine.
1. 引言
血管性痴呆(Vascular dementia, VD)是脑血管病变或血管危险因素引起脑损害所致的记忆、执行、注意、语言等大脑高级认知功能严重受损的一大类综合征，病情呈进行性发展。据相关流行病学研究表明：截至2018年，全球痴呆患者总人数已达五千万，预计到2050年，痴呆总人数将增至三倍[1]。血管性痴呆作为最常见的第二大痴呆类型，其发病率仅低于阿尔茨海默病[2]。随着人口老龄化和脑血管疾病的高发仍在促使血管性痴呆人数逐年增加。血管性痴呆严重影响着患者的生活质量，该病患者常需要家人照料，就医花费较大，无疑给家庭、医疗系统、社会均带来较大负担[1]。因此，积极地防治血管性痴呆具有重要意义。当前，西医治疗血管性痴呆以口服西药为主，临床效果相对欠佳，对于症状的显著改善和延缓疾病的进展尚有不足。而相关文献和资料显示：中医药在治疗血管性痴呆时常取得良好临床疗效，令血管性痴呆患者较为满意。故本文以“肝郁血瘀”理论为角度，阐述肝郁血瘀为血管性痴呆的核心病机，并对近年来从疏肝、活血治疗本病的临床疗效进行探讨，以为从肝郁血瘀治疗血管性痴呆提供依据。
2. 古代医家对血管性痴呆的认识
古代中医学中并无“血管性痴呆”病名，将血管性痴呆归属于“痴呆、呆病”范畴，以善忘、失语、失认、失用、执行不能或生活能力下降为临床表现。早在《灵枢·天年》中提到“八十岁，肺气衰，魄离，故言善误”，首次记载了“言善误”，与现代医学中“失语”相对应。“痴呆”病名最早出现在张景岳的《景岳全书》之中，设“癫狂痴呆专论”，谓：痴呆证，凡平素无痰，而或以郁结，或以不遂……而渐致痴呆。《杂病源流犀烛·中风源流》记载到“中风后善忘”，这是中医学中较早关于血管性痴呆的记载，认识了中风与痴呆具有密切联系[3]。林佩琴在《类证制裁》曰：血瘀于内，则善忘如狂[4]。张锡纯在《医学衷中参西录》中记载：“人之脑髓空者……甚或猝然昏厥，知觉运动俱废”[5]。由此可见，血管性痴呆的发病机制与肝郁、血瘀、脑髓空虚关系密切，虽诸医家对血管性痴呆的病因病机持有不同的见解，但大多遵循本虚标实，认为本病以脏腑虚损为本，瘀、痰、浊、毒[6]、郁等为标实。本虚标实贯穿血管性痴呆的整个病程。
3. 肝郁血瘀是血管性痴呆的核心病因病机
3.1. 肝郁是血管性痴呆发病的关键基础
血管性痴呆的发生与肝郁存在密切联系。早在《华佗神医秘传·治痴呆神方》就记载：“此病患者，常抑郁不舒，有由愤怒而成者”，此处已说明了痴呆与情志不畅有关[7]。陈士铎在《辨证录·呆病门》曰：“大约其始也，起于肝气之郁；其终也，由于胃气之衰。肝郁则木克土，而痰不能化，胃衰则土制水，而痰不能消，于是痰积于胸中，盘踞于心外，使神明不清，而成呆病矣”，明确说明了痴呆的发生起因是由于肝气之郁所引起。肝主疏泄，调畅全身气机，对于各脏腑功能的正常运行起到重要作用。肝郁气滞，日久化火，肝火上炎，神明失乱，可导致痴呆的发生[8]。此外，肝气郁结，木克土，脾失健运，一方面脾脏功能失职，水谷运化失司，可导致气血生成不足，脑窍失于濡养，日久可以发展为痴呆；另一方面，脾脏功能受损，水液运化失司，聚湿生痰，痰浊上蒙清窍，亦可导致痴呆的发生[9]。综上所述，肝郁可以通过多种途径导致血管性痴呆的发生，故肝郁是血管性痴呆发生的重要基础。
3.2. 血瘀是血管性痴呆发病的重要因素
血瘀是血管性痴呆发病的关键因素。早在古籍中就有记载痴呆的发生与血瘀相关的描述，如《血证论》曰：“血在上则浊蔽而不明矣，凡失血家猝得健忘者，每有瘀血”[10]；《伤寒论》记载到：“阳明证，其人喜忘者，必有蓄血，所以然者，本有久瘀血，故令喜忘”[11]；均说明了痴呆的发生与血瘀密切相关。据一项小样本的血管性痴呆患者中医证候特点分析显示：瘀血阻络证在此次血管性痴呆患者证候出现率中位居前三位之中，表明了瘀血阻络证型在血管性痴呆患者中较为常见，证实了血瘀是血管性痴呆发生的基本病理机制之一[12]。张梅奎等[13]认为血脉瘀滞不通，脑络失于通利，元神蒙蔽，故出现智力减退、记忆力差、呆傻愚笨等，皆认为血管性痴呆的发生与血瘀密切相关。综上，血管性痴呆与血瘀的关系密不可分，血瘀则血脉运行不畅，致脑络瘀阻，清窍不通，神机失用，可发展为血管性痴呆。
3.3. 肝郁和血瘀相互影响VD的病程
血管性痴呆的发生与脾肾亏虚、髓海不足、瘀血内阻、痰蒙神窍、肝气郁结等多种因素相关，但肝郁血瘀作为该病的核心病机，贯穿血管性痴呆的整个病程[14]。肝郁、血瘀在血管性痴呆中较为常见，肝郁和血瘀二者之间可以相互影响。肝气郁结，气机运行受阻，则影响气行血的功能，引起血行不畅，导致血瘀的发生。而血瘀的形成，也可以反过来导致气郁，根据血瘀的致病特点，血瘀可影响气的正常运行，阻滞气机，日久导致肝郁的形成。肝郁、血瘀均可导致血管性痴呆的发生，两者相互影响着血管性痴呆的病程。
4. 疏肝活血法符合治疗VD的实际
陈维等[14]认为肝郁血瘀是血管性痴呆的核心病机，采用疏肝活血法是其重要治则，并符合临床治疗实际。马琳等[15]运用具有疏肝解郁之效的解郁醒脑方治疗血管性痴呆，结果显示：常规西药联合解郁醒脑方的治疗组患者，其HDS量表治疗前分数：17.80 ± 3.41、治疗后分数：23.34 ± 5.22；MMSE量表治疗前分数：16.25 ± 2.51；治疗后分数：21.72 ± 5.15；ADL量表治疗前分数：41.01 ± 9.65；治疗后分数：65.23 ± 15.35。常规西药对照组患者，其HDS量表治疗前分数：17.05 ± 4.12、治疗后分数：20.28 ± 5.04；MMSE量表治疗前分数：16.07 ± 2.19；治疗后分数：18.55 ± 4.74；ADL量表治疗前分数：40.87 ± 9.49；治疗后分数：54.51 ± 11.65。可见，常规西药联合解郁醒脑方的患者经治疗后HDS、MMSE、ADL量表的成绩较治疗前明显好转，其效果优于单纯常规西药治疗。朱艳等[16]运用具有化学化瘀功效的桃核承气汤治疗血管性痴呆，结果表明：常规西药联合桃核承气汤的治疗组其临床治疗疗效高达95.74%，优于常规西药治疗组的临床疗效，改善血管痴呆患者的临床症状及认知、记忆等功能。黄飞华等[17]运用具有调肝疏郁、活血通络、祛瘀醒神之功的调肝化瘀颗粒治疗血管性痴呆，其结果表明：总有效率高达72.4%，明显改善了患者的认知功能。上述均表明：运用疏肝活血法治疗血管性痴呆，疗效显著，可以明显改善患者临床症状，改善相关认知功能。
5. 现代临床研究
现代临床研究，进一步揭示了疏肝活血药物的临床疗效、作用机制。陈维等[18]运用具有疏肝活血功效的疏肝活血方探究其对血管性痴呆模型大鼠的学习记忆能力的改善情况，其结果表明，疏肝活血方组可以提高血管性痴呆模型大鼠的学习记忆能力。王速轮等[19]运用具有疏肝活血功效的调肝化瘀颗粒探究对血管性痴呆大鼠学习记忆的影响，结果同样表明调肝化瘀颗粒具有明显改善血管性痴呆模型大鼠的学习记忆能力。张百明等[9]运用疏肝解郁的越鞠丸探究其改善血管性痴呆的作用机制，得出可以通过降低TNF-α、IL-1β和IL-6浓度，通过减轻炎性反应来实现改善血管性痴呆的症状。刘江华等[20]研究发现具有活血化瘀功效的加减通窍活血汤可通过下调内皮素(Endothelin-1, ET-1)、上调VEGF浓度，进而促进血管新生，提高VD大鼠空间学习和记忆能力。综上所述，疏肝活血类药物可以有效改善血管性痴呆患者的症状，其机制可以通过降低炎症反应、诱导血管新生等改善血管性痴呆。
6. 结语
目前，血管性痴呆的患病率不断增加，影响患者的生活质量和生活能力，给家庭、社会和国家带来沉重负担，及时有效地防治血管性痴呆具有重要的社会意义。常规西药治疗本病疗效欠佳，中医药治疗本病的临床疗效更加显著。随着中医治疗血管性痴呆的深入，肝郁血瘀作为治疗血管性痴呆的关键着手点，其重要性日益显著。相关资料也表明疏肝活血法可以有效缓解血管性痴呆的临床症状，改善患者的认知能力，并且可以延缓疾病的进展。运用疏肝活血类药物治疗血管性痴呆临床疗效显著，拓展了中医药治疗该病的途径。期待在肝郁血瘀理论的指导下，中医药在VD防治上发挥更大优势，使患者更加受益。
基金项目
云南省教育厅科学研究基金资助项目研究生类(2024Y402)。
NOTES
*通讯作者。