摘要: 目的：观察散光矫正型人工晶状体在治疗高度近视并发性白内障患者合并散光的临床研究。方法：纳入2022年6月至2023年10月接受治疗的高度近视合并散光的白内障患者40例，按患者意愿分为实验组和对照组，每组各20例。所有患者均行常规白内障超声乳化吸除术，实验组植入散光矫正型多焦点人工晶体，对照组植入散光矫正型单焦点人工晶状体。比较评价术后3个月裸眼远视力，裸眼近视力，最佳矫正远视力，散光的变化及患者满意度。结果：两组术前没有统计学差异；术后3个月两组间的裸眼近视力，裸眼远视力具有统计学差异，最佳矫正远视力差异无统计学意义；两组间残余角膜散光比较具有统计学意义；实验组术后视功能评分显著高于对照组。结论：高度近视并发性白内障合并散光的患者植入散光矫正型多焦点人工晶状体能够获得良好的远近视力，并提高患者视远和视近能力与质量、患者满意度较高。
Abstract: Objective: To observe the clinical study of astigmatism-correcting IOLs in the treatment of highly myopic concurrent cataract patients with combined astigmatism. Methods: Forty cataract patients with high myopia combined with astigmatism were included from June 2022 to October 2023, and were divided into the experimental group and the control group according to the patients’ wishes, with 20 cases in each group. All patients underwent conventional cataract aspiration with ultrasonic emulsification, and the experimental group was implanted with astigmatism-corrected multifocal IOLs, while the control group was implanted with astigmatism-corrected monofocal IOLs. The changes of naked eye distance visual acuity, naked eye near visual acuity, best-corrected distance visual acuity, astigmatism and patient satisfaction at 3 months after surgery were compared. Results: There was no significant difference observed between the two groups prior to the surgical procedure. However, at 3 months post-surgery, statistically significant disparities were found in uncorrected near visual acuity and uncorrected distance visual acuity between the two groups. Nevertheless, there was no statistically significant distinction in best corrected distance visual acuity. The disparity in residual corneal astigmatism between the two groups exhibited statistical significance. Furthermore, the experimental group demonstrated a significantly higher postoperative visual function score compared to that of the control group. Conclusion: The implantation of astigmatism-correcting multifocal IOLs in patients with high myopia complicated by cataract and astigmatism can achieve good distance and near visual acuity and improve the patients’ ability to visualize both distance and near, and the patients’ satisfaction is high.
1. 引言
白内障合并高度近视是一种较为特殊的白内障类型，通常为核性白内障，多见于中老年群体，且发病率表现为逐年递增的增长趋势[1] [2]。白内障超声乳化联合人工晶体(intraocularlens, IOL)植入是目前治疗白内障的有效方法。传统单焦点人工晶状体(single focal intraocular lens, SIOL)可为患者提供良好的远视力，但中、近视力较差，对患者日常生活和工作造成诸多不便。多焦点人工晶体(multifocal intraocular lens, MIOL)通过其光学区光线的衍射或折射产生多个焦点，可提供远、中、近全程视力[3] [4]。随着社会的进步和科技的发展，白内障手术领域相关技术突飞猛进的时代发展和人们的健康意识增强，必然对视觉健康的要求日益增高，促使白内障手术从复明手术进入屈光手术时代[5]，越来越多的患者对术后不依赖于眼镜的期许愈来愈高，除了提高视力外，许多白内障患者希望术后同时获得良好的视近能力及清晰的视觉质量[6]。对于高度近视并发性白内障合并散光的患者，在矫正散光的同时加上多焦点的设计能否获得良好的近视力，还有待进一步验证。本研究通过散光矫正型多焦点人工晶体与散光晶体的植入治疗合并散光的高度近视并发性白内障患者，比较术后视功能及视觉质量的情况。
2. 资料与方法
2.1. 临床资料
选择2022年6月至2023年10月行超声乳化白内障吸除联合IOL植入的高度近视并发性白内障合并散光的患者，术前术后遵医嘱规范用药，定期复查并填写调查问卷，无并发症发生，纳入本研究，并签署知情同意书。病例选择标准：(1) 双眼的高度近视合并散光白内障患者；(2) 术前角膜规则散光，角膜散光顺规大于0.75 D或逆规大于0.5 D者；(3) 无后巩膜葡萄肿、视网膜脱离，无晶状体脱位，无角膜病、青光眼；(4) 无内眼手术史和外伤史；(5) 手术过程顺利，无术中、术后并发症；(6) 术后依从性好，规范用药和密切随访者。
2.2. 研究方法
实验组植入散光多焦点人工晶体(n = 20)，对照组植入散光单焦人工晶体(n = 20)。比较随访两组患者，评价术前及术后3个月裸眼远视力，裸眼近视力，矫正远视力，散光的变化及患者满意度，本研究中所有手术眼的术前角膜曲率测量是综合参考IOL Master 700和角膜地形图的测量结果，出现误差即再次测量，保证各项检查结果之间一致性最佳，要求轴向误差在10˚以内，曲率误差在0.3以内。为了保证测量结果的准确性和可靠性，本研究的每一项生物学测量均要求重复测量，且均由固定医师负责完成。
2.2.1. 术前检查
所有患者在入院后均经过详细的眼科检查，包括裸眼远视力、裸眼近视力、最佳矫正视力、眼压、眼前节裂隙灯检查及照相、角膜内皮检查、眼底镜检查及照相、B超、角膜地形图、OCT检查。所有术前检查项目均做到一台仪器由一名经验丰富的检查人员完成。
2.2.2. IOL计算公式的选择及TORIC IOL的轴向计算
本研究均采用APACRS在线计算公式BARRETT TORIC IOL CALULATOR计算人工晶体屈光度。结合目标屈光度，计算出IOL的屈光度，多焦点及TORIC IOL的型号、轴位及残留散光。
2.2.3. 术前标记和手术方法
术前植入TORIC IOL的患者坐于裂隙灯显微镜前，保持头位正，向前方，双眼平视正前方。将裂隙灯灯臂与镜臂夹角调整为0˚，窄裂隙条件下转动裂隙光带经过瞳孔中心，置于IOL预定轴位方向上。沿光隙方向用1 ml针头轻轻划破角膜上皮，无菌标记笔标记散光轴向。所有手术由同一位技术娴熟经验丰富的医师使用A1con centrion超声乳化仪完成，术前充分散瞳，术眼11点位做2.2 mm透明角膜切口，3点位做侧切口，前房注入黏弹剂，连续环形撕囊，水分离、水分层，常规超声乳化吸出晶状体核，注吸皮质，抛光前囊膜和后囊膜，将IOL植入囊袋内，从晶状体后方吸出黏弹剂，BSS液加深前房，水密切口，再次核对人工晶状体轴位，完成手术。
2.3. 观察指标
2.3.1. 随访复查
术后随访复查由同一研究者完成，术后3个月对术眼进行眼部检查，裸眼远视力，裸眼近视力，矫正远视力，矫正近视力，散光的变化及患者满意度。
2.3.2. 视功能及满意度问卷调查
患者需详细了解视功能问卷调查问卷，并在亲属和医师的指导和帮助下完成问卷。问卷调查表参考国际广泛应用的视功能生存质量调查评估表visualfunction-14 (VF-14)。该量表从以下几个方面评价术后视功能的好坏：立体视觉、视觉适应、周边视觉以及主观视觉。评价表以五个等级来评价患者视功能状态：没有困难、略有困难、困难、比较困难、非常困难，分别计为5、4、3、2、1分，调查表总分的平均值乘以20即为患者术后视功能的评分。
2.4. 统计学处理
采用SPSS 26.0软件进行数据处理。连续型变量选用独立样本t检验，分类变量选用卡方检验，均以P < 0.05为差异具有统计学意义。
3. 结果
3.1. 术前对比
实验组与对照组没有明显的统计学差异(P > 0.05)，这表明两组患者年龄、眼轴、术前裸眼远视力、术前矫正远视力、术前角膜散光度数不存在明显差异(详见表1)。
Table 1. General data characteristics of the two groups
表1. 两组一般资料特征表
组别 |
性别(男/女) |
年龄(岁) |
眼轴(mm) |
裸眼远视力 |
矫正远视力 |
术前角膜散光度数 |
实验组 (n = 20) |
11/8 |
65.26 ± 11.51 |
26.44 ± 1.64 |
0.14 ± 0.12 |
0.57 ± 0.28 |
1.66 ± 0.56 |
对照组 (n = 20) |
6/15 |
69.24 ± 7.18 |
27.31 ± 1.45 |
0.11 ± 0.10 |
0.52 ± 0.22 |
1.98 ± 0.75 |
统计量 |
χ2 = 3.510 |
t = 1.294 |
t = 1.77 |
t = −0.961 |
t = −0.614 |
t = 1.537 |
P值 |
0.061 |
0.206 |
0.084 |
0.342 |
0.543 |
0.133 |
*(P ≤ 0.05，数据具有统计学差异，P > 0.05，数据无统计学差异)
3.2. 术后3个月对比
实验组与对照组术后裸眼远视力及裸眼近视力有显著差异(详见表2)，实验组裸眼远视力及裸眼近视力显著高于对照组(P < 0.001；P < 0.05，差异具有统计学意义)，而实验组与对照组术后矫正远视力、残余角膜散光度的差异无统计学意义(P > 0.05)。
Table 2. Characteristics of the two groups at 3 months after surgery
表2. 两组术后3个月特征表
组别 |
裸眼远视力 |
矫正远视力 |
裸眼近视力 |
残余角膜散光度 |
视功能评分 |
实验组 |
0.83 ± 0.22 |
0.96 ± 0.17 |
0.78 ± 0.23 |
0.28 ± 0.39 |
84.30 ± 7.30 |
对照组 |
0.58 ± 0.18 |
0.93 ± 0.13 |
0.58 ± 0.18 |
0.31 ± 0.49 |
76.85 ± 6.27 |
t值 |
−3.931 |
−0.512 |
−3.111 |
0.200 |
−3.472 |
P值 |
<0.001 |
0.612 |
0.004 |
0.842 |
0.001 |
Table 3. Preoperative and postoperative comparison table
表3. 术前术后对照表
组别 |
术前 |
术后 |
t |
P |
裸眼远视力 |
0.127 ± 0.111 |
0.695 ± 0.235 |
−15.867 |
<0.001 |
角膜散光 |
1.826 ± 0.678 |
0.293 ± 0.440 |
11.492 |
<0.001 |
*(P ≤ 0.05，数据具有统计学差异，P > 0.05，数据无统计学差异)
3.3. 术前术后对比
两组术后3个月角膜散光度数与术前角膜散光度数相比较显著减小，差异具有统计学意义(t = 11.492, P < 0.001)，两组术后3个月与术前裸眼远视力比较显著提高，差异具有统计学意义(t = −15.867, P < 0.001)，详见表3。
3.4. 问卷调查术后满意度
根据问卷调查表参考国际广泛应用的视功能生存质量调查评估表visualfunction-14 (VF-14)的结果显示，两组术后视功能评分具有统计学差异(P > 0.001)，实验组术后视功能评分显著高于对照组(详见表2)。
4. 讨论
在我们的研究中，高度近视患者行多焦点人工晶体植入术获得了良好的裸眼远视力，具有良好的安全性和有效性指标，除此之外，同时进行散光的矫正也为高度近视并发白内障患者提供具备良好视觉效果。目前国内的主流晶体仍然是单焦点非球面晶体[3]，但是随着人们生活水平的提高，患者对于白内障术后效果的要求也越来越高，散光矫正型人工晶体为白内障合并散光的患者提供了解决散光的方法[7]，避免了术后戴散光镜片的不适，但患者术后视近仍需要戴眼镜。多焦点散光矫正型人工晶状体整合了可折叠，非球面，多焦点和散光矫正技术，是目前全球范围内第一种真正意义上的具有全面屈光矫正技术的人工晶状体[8]。为了实现这一目标，安全可靠地矫正老花眼和补偿角膜散光已经成为眼科医生追求的目标。
高度近视并发性白内障较普通白内障手术风险更高、挑战更大，是一种高致盲风险的复杂白内障，原因是其具有眼轴长、前房深、悬韧带松弛或离断、囊袋薄而脆[9]、玻璃体混浊、视网膜脉络膜变薄萎缩等特征，因此 在眼球解剖结构上，术中更容易出现手术并发症，如囊袋撕裂或破损、玻璃体脱失、前房出血、玻璃体出血[10]；且术后后囊膜混浊、人工晶体脱位[11]、视网膜脱离[12] [13]等风险大；对于眼部条件适合且合并白内障的患者，应用多焦点TORIC IOL，可以改善视觉质量，满足患者的需求，从根本上满足了患者术后远近脱镜的便捷性，达到理想的全程视力，患者满意度提高。个性化的手术不仅要求改善患者的术后视力，更注重于提高术后视觉质量与舒适度，因此，术中散光矫正以及术后老视的矫正问题日益受到重视。通过观察散光矫正型多焦点人工晶状体在治疗高度近视并发性白内障患者中的应用，多焦点散光矫正型人工晶状体是一种真正意义上的具有全面屈光矫正技术的人工晶状体，为患者提供了远、中、近全程视力，可以提高患者视觉质量，满足患者的需求，提高患者的满意度。
NOTES
*通讯作者。