超声引导下针刀松解不同肌群治疗早中期股骨头缺血性坏死的临床疗效观察

Clinical Observation on the Therapeutic Effect of Ultrasound-Guided Needle-Knife Release of Different Muscle Groups for the Treatment of Early and Middle-Stage Avascular Necrosis of the Femoral Head

摘要: 目的：探讨松解不同肌群对股骨头缺血性坏死的活动度及症状改善差异，为临床治疗提供有力的理论依据。方法：选取2021年1月至2022年12月期间黑龙江中医药大学附属第二医院治疗的Charnley A型早中期股骨头缺血性坏死患者64例，按随机数字表法分为A组和B组，A组32例，B组32例。两组均在超声引导下进行，A组采用针刀松解内收肌群的方法治疗，B组采用针刀松解外旋肌群的方法治疗，共治疗30天。每2周测定两组治疗前和治疗后的Jaglal下肢测量评分(LEM)、视觉模拟定级(VAS)、Harris评分、髋活动度评分。结果：治疗前两组Jaglal下肢测量评分(LEM)、视觉模拟定级(VAS)、Harris评分、髋活动度评分比较，差异无统计学意义，具有可比性(P > 0.05)，治疗后两组Jaglal下肢测量评分(LEM)比较，差异无统计学意义(P > 0.05)。视觉模拟定级(VAS)评分比较，A组优于B组(P < 0.05)。Harris评分、髋活动度评分比较，B组优于A组(P < 0.05)。结论：A、B两组在髋关节活动度评分、Harris评分、LEM和VAS疼痛评分比较，在改善疼痛方面，A组优于B组。在改善髋关节活动度方面，B组优于A组，均各有优点，值得临床推广并应用。

Abstract: Objective: To explore the differences in activity and symptom improvement of avascular necrosis of the femoral head by relaxing different muscle groups and provide a strong theoretical basis for clinical treatment. Method: Sixty-four patients with Charnley type A early to middle-stage avascular necrosis of the femoral head treated at the Second Affiliated Hospital of Heilongjiang University of Chinese Medicine from January 2021 to December 2022 were selected and randomly divided into Group A and Group B using a random number table. Group A had 32 patients, while Group B had 32 patients. Both groups were treated under ultrasound guidance. Group A was treated with needle-knife release of the adductor muscle group, while Group B was treated with needle-knife release of the external rotator muscle group for a total of 30 days. Every two weeks, the Jaglar Lower Limb Measurement Score (LEM), Visual Analog Scale (VAS), Harris Score, and Hip Movement Score were measured before and after treatment in two groups. Result: Before treatment, there was no statistically significant difference in the Jaglar Lower Limb Measurement Score (LEM), Visual Analog Scale (VAS), Harris Score, and Hip Movement Score between the two groups, indicating comparability (P > 0.05). After treatment, there was no statistically significant difference in the Jaglar Lower Limb Measurement Score (LEM) between the two groups (P > 0.05). Comparison of Visual Analog Scale (VAS) scores showed that Group A outperformed Group B (P < 0.05). Comparison of the Harris score and hip movement score showed that Group B was superior to Group A (P < 0.05). Conclusion: Comparing the hip movement score, Harris score, LEM and VAS pain score between Group A and Group B, Group A is superior to Group B in improving pain. In terms of improving hip movement, Group B is superior to Group A, each with its own advantages, and is worthy of clinical promotion and application.

1. 引言

股骨头缺血性坏死是一种由多种因素导致的股骨头缺血坏死，造成骨细胞和骨髓成分的死亡与修复，从而造成股骨头结构变化、股骨头塌陷、关节功能障碍的一种疾病[1]。此病不仅多见于中老年，而且作为一种难治病、致残率极高的骨科疾病，至今仍缺乏有效的防治措施[2]。此病的早期症状并不明显，若不及时进行治疗，会造成髋关节疼痛、股骨头塌陷、扁平等症状，严重影响病人的生活质量[3]。在该病的早期，外科保髋手术得到了广泛的应用，但其具有创伤大、费用高的缺点[4]。近年来，非手术治疗的中医治疗手段逐渐显露出来，受到人们的重视[5]。阿仑膦酸钠片联合仙灵骨宝胶囊是目前临床上用于 ONFH的主要药物，但疗效不佳。相关研究表明，针–刀松解疗法可以提高髋关节的活动度，提高病人的生活质量[6]。因此，本课题拟在前期工作的基础上，基于经筋理论，以针刀松解术为切入点，探究针刀治疗不同肌群治疗早中期股骨头缺血性坏死的作用及机制，现报道如下。

2. 临床资料

2.1. 一般资料

本研究选取2021年1月至2022年12月期间黑龙江中医药大学附属第二医院治疗的Charnley A型早中期股骨头缺血性坏死患者64例，随机分组，A组32例，B组32例。根据制定的纳排标准来对患者进行筛选。两组患者的髋屈、伸、外展、内收、外旋、内旋活动角度测量比较，差异无统计学意义(P > 0.05)，具有可比性。参与本次试验前，充分告知患者并签署知情同意书。本试验的步骤符合《赫尔辛基宣言》的医学伦理学标准。具体情况见表1。

Table 1. Comparison of baseline characteristics between the two groups of patients ($\overline{x}\pm s$ )

表1. 两组患者基线情况比较($\overline{x}\pm s$ )

组别	例数	性别 (男/女)	年龄(岁)	病程(年)
A组	n = 32	(18/14)	(43.46 ± 10.27)	4.32 ± 0.36
B组	n = 32	(17/15)	(41.82 ± 9.31)	4.85 ± 0.81

注：两组患者基线资料比较，无统计学差异(P > 0.05)，可进行比较。

2.2. 诊断标准

诊断符合2012版《成人股骨头坏死诊疗标准专家共识》及日本厚生省骨坏死研究会(JIC)和Mont提出的诊断标准[7]：病史及临床表现：① 术后无外伤病史；② 腹股沟或者大腿根部等处疼痛，偶发膝关节疼痛；③ 常伴有髋关节内旋活动受限；影像学表现：① X平片出现囊性改变，硬化、新月征等；② CT检查可见坏死骨、修复骨等周围有硬化组织，部分可见股骨头软骨下骨断裂征象；除临床表现外，符合上述影像学表现中任意一项即可诊断。

2.3. 纳入标准

① 患者一侧髋关节功能障碍，无其他影响行走能力的疾病；② 年龄20~65岁，男女不限；③ ARCO分期为I~II期；④ 符合股骨头坏死的诊断标准；⑤ 患者及家属知情并同意针刀治疗方案，签署书面知情同意书。

2.4. 排除标准

① 不符合诊断标准；② 不符合分期标准；③ 髋部或全身感染者；④ 基础疾病未得到有效控制，病情不稳定者；⑤ 失联、死亡或中途退出者；⑥ 存在心脑、肌肉等严重基础病者；⑦ 不同意治疗方案者。

2.5. 治疗方法

2.5.1. 体位

股内侧操作点选取仰卧位；股后侧点操作取俯卧位。

2.5.2. 定点

在超声指引下找到肌群内主要肌肉的起止点及肌腹处(避开股动静脉)。

2.5.3. 具体操作

A组：患者适宜体位，治疗区皮肤常规消毒，术巾，各点1%盐酸利多卡因注射液退出式麻醉每点约1 mL。针刀选0.8 mm × 80 mm。股内侧治疗点针刀操作：针刀与皮肤成0˚~45˚，向内侧和近端刺入长收肌、短收肌、股薄肌行局部切割松解手法，在超声引导下深度以刚穿过肌层为标准，注意避开股动静脉。

B组：患者适宜体位，治疗区皮肤常规消毒，术巾，各点1%盐酸利多卡因注射液退出式麻醉每点约1 mL。针刀选0.8 mm × 80 mm。股后侧治疗点：针刀与皮肤成0˚~30˚夹角进针，刺入梨状肌、闭孔内肌、股方肌行切割松解手法，在超声引导下深度以刚穿过肌层为标准，注意避开神经。

2.5.4. 疗程与随访

针刀1次/7天，术后记录髋关节活动角度、Harris评分、LEM和VAS疼痛评分，共4次、时间为30天。治疗期间嘱患者避免负重，自行功能锻炼。随访全部病例，记录髋关节活动角度、Harris评分、LEM和VAS疼痛评分、时间为8周。

2.6. 观察指标

按Jaglal下肢测量评分(LEM)对髋关节功能治疗前后评分，采用视觉模拟定级(Visual Analog Scale, VAS)评定法对治疗前后进行疼痛评分，参照髋关节置换术后Harris评分对治疗前后关节活动度进行评分。髋活动度评分由髋关节各向活动角度乘以相应系数可得。

2.7. 统计学方法

采用SPSS 23.0软件进行试验数据的处理和分析，计量资料采用均数 ± 标准差($\overline{x}\pm s$ )来进行描述，采用t检验。计数资料采用卡方检验。等级资料采用秩和检验。以P < 0.05认为差异具有统计学意义，P > 0.05认为差异无统计学意义。

3. 结果

3.1. 两组下肢测量评分(LEM)比较

经检验，治疗前，两组LEM评分比较(P > 0.05)，差异无统计学意义，具有可比性；治疗后，两组组内比较，LEM评分均提升(P < 0.05)，差异具有统计学意义，但组间比较(P > 0.05)，差异无统计学意义。见表2。

Table 2. Comparison of Lower Extremity Measurement (LEM) scores between the two groups ($\overline{x}\pm s$ , scores)

表2. 两组下肢测量评分(LEM)比较($\overline{x}\pm s$ ，分)

组别	例数	治疗前	治疗后
A组	n = 32	79.32 ± 6.27	86.52 ± 10.24
B组	n = 32	78.79 ± 6.91	85.95 ± 9.62

3.2. 两组治疗前后视觉模拟评分(VAS)比较

经检验，治疗前，两组VAS评分比较(P > 0.05)，差异无统计学意义，两组具有可比性；治疗后，两组VAS评分与治疗前比较(P < 0.05)，且A组明显低于B组(P < 0.05)，差异有统计学意义。见表3。

Table 3. Comparison of Visual Analog Scale (VAS) scores before and after treatment between the two groups ($\overline{x}\pm s$ , scores)

表3. 两组治疗前后视觉模拟评分(VAS)比较($\overline{x}\pm s$ ，分)

组别	例数	治疗前	治疗后
A组	n = 32	4.28 ± 2.47	1.82 ± 1.52
B组	n = 32	4.20 ± 1.91	3.25 ± 1.73

3.3. 两组治疗前后Harris评分水平比较

经检验，治疗前，两组Harris评分比较(P > 0.05)，差异无统计学意义，两组具有可比性；两组治疗后与治疗前的Harris评分比较(P < 0.05)，差异具有统计学意义；治疗后，两组Harris评分比较(P > 0.05)，差异无统计学意义。见表4。

Table 4. Comparison of Harris scores before and after treatment between the two groups ($\overline{x}\pm s$ , scores)

表4. 两组治疗前后Harris评分水平比较($\overline{x}\pm s$ ，分)

组别	例数	治疗前	治疗后
A组	n = 32	57.92 ± 5.92	68.15 ± 5.01
B组	n = 32	58.22 ± 5.83	84.02 ± 6.92

3.4. 两组治疗前后髋活动度评分比较

经检验，治疗前，两组髋活动度评分比较(P > 0.05)，差异无统计学意义，两组具有可比性；两组治疗后与治疗前的髋活动度评分比较(P < 0.05)，差异具有统计学意义；治疗后，两组髋活动度评分比较(P < 0.05)，差异具有统计学意义。见表5。

Table 5. Comparison of hip mobility scores before and after treatment between the two groups ($\overline{x}\pm s$ , scores)

表5. 两组治疗前后髋活动度评分比较($\overline{x}\pm s$ ，分)

组别	例数	治疗前	治疗后
A组	n = 32	4.01 ± 0.28	4.11 ± 0.51
B组	n = 32	4.02 ± 0.36	4.97 ± 0.74

4. 讨论

中医将股骨头坏死归为骨蚀、骨痿、骨痹等范畴，其病机为肝肾亏虚，肝藏血，主筋，肾藏精，主骨生髓，精血不足，筋骨无力，不能承受外力，容易造成损伤[8]。所以治疗要以活血化瘀，填精益髓为主。股骨头坏死是一种常见的急性缺血性坏死疾病，其主要症状为疼痛，可通过活血化瘀等方法，使病灶血管扩张，从而改善股骨头的血液循环及营养状态，从而起到治疗的作用[9]。由于骨髓腔内压增高，导致了骨组织的血流受阻，骨组织缺氧，微循环紊乱，最终导致了股骨头坏死的发生[10]。现代医学的研究分为手术和非手术两种。外科治疗方法有：股骨头钻孔减压、带肌蒂或带血管蒂的骨移植、血管移植、人工关节置换等[11]。如得不到及时治疗，将进一步造成关节软骨损伤，甚至发生骨关节问题，严重影响生存质量。早期治疗多采用保守治疗、物理治疗等非手术治疗，这样能减少或避免病人进行复杂手术[12]。对于I~II期的患者，可以适当地减少负重，通过按摩、针灸等非手术方法来改善髋关节周围的血液供应，减轻肌肉痉挛，提高关节的活动度；还可以通过牵引来减轻髋关节周围的肌肉痉挛，从而达到减少关节内压的目的。

针刀是从传统九针中衍生出来的一种针灸方法，综合了各种针具的特性，如镶针、鍉针、锋针、铍针等，通过针灸施于机体穴位，发挥着重要的治疗作用[13]。其针身细长，尖端为平刃，可用于手术切除、松解体内的病变组织。针刀兼具针刺和手术刀两种功能，通过对腧穴和经络的刺激，调和气血，平衡阴阳而发挥疗效。同时，针刀还可以对损伤部位的纤维束进行切除，使粘连、挛缩的肌肉得到松解，消除炎症、水肿，从而达到缓解疼痛、压迫等效果，从而达到康复的目的[14]。内收肌群是人体下肢中一群重要的肌肉群，主要位于大腿内侧，包括长收肌、短收肌、股薄肌。长收肌位于大腿内侧的浅层，起始于耻骨上支的外侧面，向下延伸并附着于股骨粗线内侧唇上2/3的部位[15]。短收肌则位于长收肌的深面，起始于耻骨下支的外侧面，向下延伸并附着于股骨粗线内侧唇上1/3的部位。在髋关节内收动作中同样发挥着重要作用，与长收肌共同协作，确保腿部能够顺利完成内收动作。股薄肌则是内收肌群中较为特殊的一块肌肉，除了具有内收大腿的功能外，还具有一定的伸展膝关节的能力。股薄肌起始于耻骨下支和坐骨结节，向下延伸并附着于胫骨粗隆的内侧。由于其独特的起点和走行方向，股薄肌在髋关节和膝关节的运动中都扮演着重要角色。外旋肌群主要包括梨状肌、闭孔内肌、股方肌。梨状肌作为外旋肌群中的主要肌肉之一，起始于骶骨前侧，并向下延伸，最终附着于股骨大转子。不仅是髋关节外旋的主要驱动力，还在一定程度上参与髋关节的屈曲和外展。梨状肌的灵活性对于维持正常的髋关节运动范围至关重要。闭孔内肌则位于骨盆内部，起自闭孔膜及其周围的骨面，向外下方斜行，最终也附着于股骨转子窝。股方肌则位于大腿外侧，起始于坐骨结节，向下延伸并附着于股骨转子间嵴，与梨状肌和闭孔内肌共同协作，通过外旋髋关节来确保下肢在行走、跑步和跳跃等动作中的稳定性和协调性。

本研究的结果表明：A、B两组在髋关节活动度评分、Harris评分、LEM和VAS疼痛评分比较，在改善疼痛方面，A组优于B组。在改善髋关节活动度方面，B组优于A组。分析原因可能为：内收肌群的紧张或挛缩可能压迫周围的神经和血管，导致疼痛。针刀松解可以缓解神经的压迫，提高关节的血运，从而减轻疼痛。而针刀松解外旋肌群可以恢复其正常功能，增加髋关节的外旋运动范围，从而改善髋关节的整体功能。针刀松解术治疗股骨头坏死，可明显提高早期、中期髋部功能，且操作简便，病人依从性高，有较高的临床应用价值。在改善疼痛方面，松解内收肌群效果较佳；在改善髋部活动度方面，松解外旋肌群效果更佳，值得临床推广并应用。

基金项目

黑龙江省中医药科研项目，编号：ZHY2020-160。

NOTES

^*通讯作者。