1. 引言
早在20世纪70年代，“医患交际”就在西方语言学界被确立为一大研究领域(张丽，何丽，2021) [1]。而国内医患会话研究起步较晚，主要限于语用学的研究，如医患话语的合作原则(张湘崎，2015) [2]、礼貌策略(刘兴兵，刘琴，2011) [3]、冲突性话语(贺静，王钢，2017) [4]、模糊限制语的使用(吴会娟，2018) [5]等，但缺乏从“话语标记”角度来研究医患会话的研究。同时，学界已有从宏观上研究医患会话的策略及规律的系统文章，但是缺少个案研究。
我们发现，“就是(说)”1是医患会话中一个常见的话语标记，学界虽然出现了对话语标记“就是(说)”的研究，如：邱野(2011) [7]系统分析了话语标记“就是说”句法、语义、语用三方面的特点；王素改(2022) [8]对等价类话语标记“等于说”和“就是说”的功能进行了对比；邓彦和胡姝昀(2022) [9]考察了法庭话语中“就是(说)”的语用功能，但缺乏结合医患话语的研究。现有研究对“就是(说)”的使用情况和功能分析多停留在书面语和自然话语层面。
鉴于此，本文基于医患会话语境，结合Halliday (1975) [10]提出语言的三大功能2，考察话语标记“就是(说)”在急诊科医患会话中的语篇与人际功能。同时结合医患话语特点，试着探讨话语标记“就是(说)”是如何在医患交际中发挥作用，影响治疗进程、促进医患关系和谐发展的。
本文语料来源均为自建语料库，主要选取了四部典型的医疗纪录片：《急诊室的故事(第一季)》《急诊室的故事(第二季)》《中国医生》和《我的白大褂(第一季)》，选取和转写了其医患双方互动性较强的会话，涉及涉及诊室内问诊、临床身体检查、术前/术后沟通等丰富的话语场景，总计31万字，形成了适应于本研究的语料库，能够反映我国急诊科医患会话的使用情况及特点。
2. “就是(说)”在急诊科医患会话中的语篇功能
话语标记可以反映交际主体对语篇连贯的关注(刘丽艳，2011) [11]，能将意义上互相关联的话语、单位衔接起来，建构起一个内容和形式都连贯完整的语篇。话语标记“就是(说)”的语篇功能体现在医患双方话语沟通的形式连贯和内容连贯两方面。
2.1. 形式连贯
话语标记在局部上控制维持所在话轮，在整体上组织交际进程中各步骤。急诊科医患会话中，医患双方围绕所述话题，借助话语标记“就是(说)”频繁更替说话轮次，交替把握话语权来发表观点。本文语料库语料显示，“就是(说)”主要出现在话轮中间，其次是非首话轮开端。它在话轮不同位置出现的次数及占比详见表1。
Table 1. The frequency and proportion of the discourse marker “Jiushi (shuo)” appearing at different positions in the turn of the conversation
表1. 话语标记“就是(说)”在话轮不同位置的出现频率及占比
出现位置 |
数量(个) |
占比(百分之) |
话轮开端 |
首话轮开端 |
0 |
0 |
非首话轮开端 |
14 |
22 |
话轮中间 |
49 |
78 |
总计 |
63 |
100 |
“就是(说)”出现频率最高的位置是话轮中间，共出现49次，占总量的78%；用在话轮开端的有14次，仅占比22%，远低于用在话轮中间的情况3。据此，我们可以推断，急诊科医患会话中，话语标记“就是(说)”对语篇的话轮建构，主要体现在话轮的延续与转接，有时用于话轮的引发，对语篇的形式连贯起着重要作用。
2.1.1. 引发话轮
当“就是(说)”位于非话轮开端时，就单个话轮而言，“就是(说)”起到引发作用，标示话语的起始点。例如：
(1) 语境：男子全手碾压伤，医生与患者家属术前沟通，签署手术知情同意书
医：在这儿写同意手术。
患：就是医生麻烦你反正尽量咱们多给他(的手)保一点，他才三十来岁。
医：对对对，因为他比较年轻嘛，因为如果说他是六七十岁、七八十岁的话，他也受不了这个痛苦，我们也不会考虑给他接，就直接给他截掉了。
患：尽量吧，好吧，谢谢。
例(1)中，“就是(说)”出现在第二个话轮的开始位置，引发患方对医生治疗手术的需求。此时签署同意书的行为已经结束，“就是(说)”引发了一个与之前的话语无关联的新的话轮，具有开启话轮的作用。
2.1.2. 转接话轮
就包含多个话轮的整个医患交际进程而言，“就是(说)”起到转接话轮的作用，多位于非首话轮的开端位置，实现前后话轮的转接，促进医患之间的互动。转接话轮又可以分为抢夺式转接和非抢夺式转接，医患会话中“就是(说)”在两种情况下都可以使用，例如：
(2) 语境：男子手指意外摔断，犹豫该采纳何种治疗方案处理伤口
医：想好了吗，怎么说？
患：就是说，我身上弄点皮啊什么的，包一下比较复杂，把这个骨头截一下到这里，又要搞到这个地方，这个还要简单一点啊？
医：这个当然简单，骨头截掉一点，只要包起来就可以了，做完手术吊完盐水，就可以回去了。
患：我的个妈呀，可以啊，就这样办吧。
(3) 语境：男子十天未进食未排便，医生给出治疗建议
医：我们把他膀胱给他冲洗一下，那有个方法……
患：就是说要你们帮我……
医：对，我们给你想办法好不好？
患：好好。
例(2)中，患方在话轮开始的位置用“就是(说)”引导对医生当前所期待的内容的回答并转接话轮，是对前面话语内容“怎么说”顺理成章的接续。例(3)中，上一话轮里方正在给出治疗建议，话语尚未完成。患方使用话语标记“就是(说)”打断医方话语，夺得话语权，插入转换话题内容的话轮。
2.1.3. 占据话轮
急诊科医患会话中，医患双方常由于某些原因话语暂时中断，为了不丢失话语权，会采用话语标记“就是(说)”占据话轮，延续话语。占据话轮又可具体分为以下两种情况：
一是说话人一时想不起要说的内容，利用“就是(说)”填充话语空隙，这种情况多出现在患方话语中，例如：
(4) 语境：老人意外摔倒，医生向家属下病危通知书
医：病情比较危重，我们给你告个病危。大概多久了，摔下去？
患：嗯……实际上摔下去没多长时间，就是……就是等车子。
医：一个小时有吗？
患：一个小时有的。
二是由于医疗语境的特殊性，说话人意识到原本打算说的内容并不合适，但一时找不到合适的词语进行替换，便用“就是(说)”占据话轮，争取时间该换说法，这种情况多出现在医方话语中，例如：
(5) 语境：老人意外摔倒，医生和病人家属沟通病情病史
医：他以前有什么毛病？
患：心脏不大好。
医：心脏不大好，就是……短暂的有没有就是，哎哟我头晕啊，这样有吗？
患：没有，没有。
2.2. 内容连贯
话题是建立话语连贯关系的重要依据，说话人可以采用具备程序意义的话语标记来辅助话题组织，使语篇连贯、清晰，引导听话人更好地理解话语。本文语料库的语料显示，在急诊科医患会话中，话语标记“就是(说)”能够设立话题、延续话题、切换话题和拉回话题，对语篇的内容连贯起着重要作用。具体情况如下：
2.2.1. 设立话题
设立话题指说话者利用话语标记开启一个言谈话题。“就是(说)”被用于设立话题时，常位于话轮中间的小句句首，例如：
(6) 语境：男子受脑外伤，左下肢血管断裂或栓塞可能，医生向家属说明病情
医：这样，就是他现在全身，车祸以后呢全身脑部有损伤，腿部有损伤，从我们现在这个片子上来看，他最严重的还是这个股骨髁上……但作为你们家属要做好准备，有可能这个腿会保不住。我们现在保保看好吧？
患：你能给我具体的说一下，有百分之几十的把握？
例(6)中，医方在第二个小句句首使用话语标记“就是(说)”，以此为话题起点，引出对患者病情的具体说明。
2.2.2. 延续话题
延续话题指说话人继续对前面话轮的内容进行探讨，使得话题延续下去，更为连贯、自然。当话语标记“就是(说)”发挥话题延续功能时，后面的话语内容往往是说话人希望传递给听话人的重要内容，可以是对前面内容的解释详述、推测判断、概括总结和思路修正。
A. 解释详述
(7) 语境：患者及家属向医生咨询治疗费用
患：这场肿瘤手术，费用大概是多少？
医：这个不知道，因为它没有上限的。先不要急，呃……你有医保的话应该会好一点，如果你的肿瘤是早期，切完可能放化疗都不用做，[那就很省钱]，可能就是说[5到10万就搞得定]。如果是要做放化疗，那多少钱都不好说，所以一定要有医保就比较好。
(8) 语境：医生告知患者诊断结果
医：你的结肠有问题，初步从CT上看，我们怀疑是肿瘤。
患：那怎么确定它是个肿瘤呢？
医：所以说还要做进一步检查，还要做进一步检查，我现在不敢肯定它就是肿瘤，但是，从目前来看，像一个肿瘤的表现。而且结合你[以前]，就是说[长期这个解大便的性状有改变]，不能排除癌。
例(7)中，“就是(说)”作用于前后相邻的小句，“5到10万就搞得定”延续了医患双方对治疗费用的讨论，是对“那就很省钱”的具体解释。例(8)中，“就是(说)”位于话轮中间，后面的话语内容延续了医方对疑似肿瘤这一诊断的说明，是对患方“以前”情况的详细阐述。
B. 推测判断
(9) 语境：中年女子疑似脑炎，医生向家属询问病史
医：家里有没有什么事情呀？
患：呃大概8点钟左右，床铺铺好了以后(准备)睡觉，她突然发脾气了，把被子全部掀掉，枕头也扔了，这天晚上呢，就吃两粒氯氮平。
医：[吃氯氮平的肯定是在那个精神科医生那里开的呀]，那你就是说[她以前就有不太好，有过这个情况]，是吗？
患：对对。
例(9)中，医方由“患者服用精神病药物”推断出其“此前身心健康就有问题”。“就是(说)”的这种用法常出现在问句中，是说话人对前面话语内容的猜测与推断。
C. 概括总结
(10) 语境：医生和患者家属就否对病人进行手术作最后沟通
医：你[说到最后]就是说，[保守治疗在这儿跟家是一样的，如果不开刀，那你还不如在家里省点钱呢。]
患：那我们不开刀那我们就回去了。
例(10)中，患方对于是在医院开刀还是回家保守治疗一直犹豫不决，医方在这里使用“就是(说)”和前面表终结的“最后”相呼应，承接前面对是否手术问题的讨论，推动该话题讨论得出最后的结论。
D. 思路修正
(11) 语境：医生帮患者家属分析自身情况，决定是否进行手术
医：你考虑下权衡利弊，就是说，[如果家里没这个(经济)能力住床]，就是[本身他本病得很重，对吧？有基础病，年龄也比较大，家里没有费用又困难，然后让你冒个很大的风险，你觉得不想冒这个风险，那你就回去。如果说你说，不行，我想给他一点机会，那你就拼一下子。]
患：我们这就是想着，你虽然这个肠梗阻做好了，但是他的心脏问题肯定改变不了。
医：那我理解你，那你就放弃，回去。
“就是(说)”用于思维修正时，前面的内容往往是小短句或不成句的只言片语，是说话人思维的碎片。例(11)中，医方认识到直接从患者经济情况切入权衡手术利弊可能过于直接生硬，于是立即用“就是(说)”重新组织话语，转为从病人的病情入手更详细地为患方作分析，利于医患间相互理解、构建信任的良好关系。
2.2.3. 切换话题
话题转换指终止前一话题的讨论，转而讨论一个新的对象。话语标记“就是(说)”用于话题转换时，前后话题间往往有一定的关联，例如：
(12) 语境：患者家属就病人是否进行手术难以抉择，和医生沟通后作出决定
患：那我们不开刀那我们就回去了。
医：那你就回去了，好吧？就是我能理解你，为什么？你说我上来再开刀，最后再死在(手术)台上，那我还不如让他……
患：还有家乡之风(俗)呢。
例(12)中，医方用“就是(说)”将话题转移到对家属的理解和安慰上，劝慰家属不要因为家庭经济等综合原因放弃手术而过于自责，以同理心展示医生的人道关怀。
2.2.4. 拉回话题
拉回话题指把当前话题内容重新拉回到先前提及但未充分讨论过的话题上，“就是(说)”被用于拉回话题时，常出现在小句句首，例如：
(13) 语境：老人双下肢血肿，患者家属担心医疗费用问题
患：我家江西的。
医：江西可以开车回去，也不远。
患：我们家还没车。
医：因为你，因为考虑到你的经济原因，如果可以的话，你的医保在哪个地方，比如说你是江西的，对不对，你可以去你们江西省人民医院。
患：买不到票，还没有票。现在的话，就是我们高铁票买不到的话，你们能不能开个什么证明？让我们到时候看能不能加个座还是什么的，坐高铁回去。
医：这个我们开不了这些证明，因为，对，我们没办法去帮你这个……
患：那就是我们现在买不到票，还不好回(江西)。
医：我尽量给你开个诊断证明，给你写上你的病情很重。
例(13)中，医患双方在围绕“开重症证明”这一话题讨论无果后，患方借助话语标记“就是(说)”终止了当前话语内容，将话语焦点拉回“回不了家”的原话题上，并强调买不到票这一现状。
3. “就是(说)”在急诊科医患会话中的人际功能
除了在话语中起到衔接和连贯的作用，话语标记还能够实现特定交际目的，体现交际过程中医患间的相互关注，在医患之间建立起充满信任和和谐的关系。我们将收集到的语料进行逐条分析，整理后发现，在急诊科医患会话中，话语标记“就是(说)”存在如下四种人际功能：标记迟疑、婉言缓冲、突出强调、明示所指。
3.1. 标记迟疑
当用于标记迟疑时，话语标记“就是(说)”与前后话语单位间有较长语音停顿，常和话语标记“那个”、能愿动词“可能”，表假设的语气助词“的话”等带有不确定意味的成分共现，填补由于迟疑造成的话语暂时性中断，为说话人赢得思考的空间。在急诊科医患交际互动中，主要有以下几种情况会造成迟疑：
A. 想不起
说话人一时想不起、找不到要说的内容，使用“就是(说)”为自己回忆相关内容争取时间。这种情况下，说话人多为患方，如上文例(4)中，患方年龄大，思维迟缓，回忆事发场景时十分吃力，连用两个“就是(说)”为自己争取更多时间。
B. 不确定
说话人不确定话语内容是否准确，使用“就是(说)”引出自己疑问、推断或复述不确定的内容。这种情况常用在问句中，例如：
(14) 语境：跳舞女孩脚部意外受伤，拍完X光片后到诊室复诊
医：你先别哭啊，你哭有用吗，姑娘。没事没事，没什么大不了的，在骨折里面算比较轻的了。
患：就是小骨折呗，就是……那个……能不能养回来呀？
上例中，第一个“就是(说)”后接患方对病情的自我推断，第二个“就是(说)”引出了患方对伤病能否治愈的疑问。又如上文例(2)中，患方用自己的话复述了医生之前给出的治疗方案，和疑问语气一起，共同体现了说话人的迟疑不定。
C. 被打断
说话人由于某种原因话语被打断，思维也暂时中断。这时其虽然知道话语内容，却无法立刻找出合适的词来表述。话语标记“就是(说)”能为说话人赢得整理思路、组织话语的时间。这种情况下，说话人多为医方，例如：
(15) 语境：医生看过患者报告后给出治疗建议
患：(报告)全部出来了，帮我看一下，我不懂，帮我看一下结果。这个事情，头都大了，看到都，昨天到现在，眼睛眨都没眨一眼。
医：你这个肝功能啊，那啥这个都还没有问题。……然后一会我们就开一个活性炭……
患：吸附一下……
医：对，也是就是说，有毒素排的时候，也给你用一点这个(活性炭)。
例(15)中，医方在解释治疗方案时被患方意外打断。于是在下一话轮内，医方先用“对”对患方话语进行肯定，然后使用“就是(说)”延续该话题，同时重新整理思路，继续阐释治疗方案。
3.2. 突出强调
在急诊科医患交际互动中，医患双方多使用“就是(说)”来突出强调某种诉求、观点、情感以及事实后果。“就是(说)”发挥该功能时，句法上多位于小句句首，语音上往往会得到强调。
突出强调某种诉求如上文例(1)和例(3)，患方在句首使用“就是(说)”，后接自己对治疗方面的诉求。例(3)中患者情绪激动，甚至打断医方话语，抢夺话语权表达自己迫切需要医疗救助的心情。突出强调观点如上文例(10)，在和医方进行数轮沟通交流后，患方对于是否进行手术依然犹豫不决，此时医方有往下推进医疗程序的义务，因此用“就是(说)”引出自己的最终观点。
突出强调情感例如：
(16) 语境：手术成功后，医生和患者家属谈话
医：手术整个的过程，是非常顺利的，既然这个手术这一块做的这么成功，也没有大的波折，那么术后的康复，反倒显得更加重要了，然后如果说情况稳定了，我们就尽早的，转出我们监护室，这样的话你们家里也可以陪着她。
患：有用的，咱们就给她用，就是说咱不怕花钱，怎么有用，怎么有利的(都给她用)。
上例中，“就是(说)”和后面的人称代词“咱”一起，在情感上呈现出较强的主观性，其引导的后续句较之前言带有情感上的递进，突出强调了患方不在乎花费，只希望能得到最佳术后护理的心情。
突出强调事实后果时，既可以在“就是(说)”后直接点明，也可以用“就是(说)”引导不同说法阐述同一事物，反复说明以示强调。前者如上文的例(13)，患方使用“就是(说)”拉回话题的同时也再次强调了自己的无奈处境；后者如上文例(7)，医方用“就是(说)”引出治疗的具体花费以强调早期肿瘤治疗很省钱这一事实。
3.3. 明示所指
当“就是(说)”用于明示所指时，常用在话轮开端或小句句首，后接所指，起引导、限定的作用。在急诊科医患交际互动中，医患双方多用其来明示状态、行为对象、具体话语内容等，意在增加话语的关联性，使对方付出更少的努力就能理解话语。例如：
(17) 语境：女子疑似胆囊结石，B超出结果之后复诊
医：你这种情况，我要求是要做个CT了，CT是肯定有辐射的。对孩子说，你特别是3个月之内的，那畸形率肯定是很高的。
患：那这个是不是可以3个月以后再做呢？
医：做什么？
患：就是，做CT嘛。
(18) 语境：11岁少年车祸，医生和患者家属进行术前沟通
医：我们在积极地做手术前的准备，但是我们不是在拖你时间，我们是希望把他的情况变得更稳定一些，听明白没有？就像你的船越大，那你船沉掉的概率就越低嘛。
患：我知道，我脾气比较急，有时能会有点催你们。
医：是，所以呢是什么呢……我们希望在一个平稳、安静的环境下给他做手术。
患：对对对。
医：还要跟你说一个，就是说呢，刚才黎医生已经说了，就是给你找血管给你去接，条件前提是什么，这个血管是可接的，听明白没有？
例(17)中，患方针对前面医生的提问进行作答，用“就是(说)”明示所指对象就是“CT”；例(18)医生话语中的第二个“就是(说)”明确了黎医生的具体话语内容，结尾小句“听明白没有”则是对患方认知结果的确认。此外，上文例(6)和例(8)两例中，医方使用“就是(说)”分别明示了患者的整体伤势状况及患者此前类似的肿瘤表现，二者都属于状态范畴。
3.4. 婉言缓冲
Figure 1. Summary of the pragmatic function of the discourse marker “Jiushi (shuo)” in emergency department doctor-patient conversations
图1. 急诊科医患会话中话语标记“就是(说)”的语用功能总结
“就是(说)”在急诊科医患人际互动中起婉言缓冲作用时，和后续话语间一般有较长语音停顿，往往位于假设句中，或后接假设。假设的内容不被听话人所期待，或偏离社会道德预期。此时，话语内容比较敏感，说话人便停顿缓冲后再迂回委婉地展开话语。例如：
(19) 语境：由于家庭经济原因，患者对治疗方案一直无法定夺
患：那边的(康复治疗)，一般费用的话是多少？
医：我就跟你说，如果你是住ICU，那肯定就很贵，如果能两到三周的话，1000块钱一天的话，可能两三万吧，应该要的，你还有一些检查。如果你们家里就是说，算了，我们就就地抢救。你们家里要能接受这种现实，我们这里要管很多抢救的地方，你能理解也行。
患：还是留在这里吧。
(20) 语境：男子左下肢血管断裂或栓塞可能，医生向家属说明病情
患：你能给我具体的说一下，有百分之几十的把握？
医：就是从我们的处理的历史上来说，到了我们医院成功率应该90%是有的，但是我不敢说你是不是一定在10%里面，但我们肯定会尽力，好吧。
例(19)中，患方出于家庭经济状况的无奈之选偏离了积极治疗、延续父母生命的社会道德预期。因此，医方使用话语标记“就是(说)”建立起话语和情感上的缓冲带，这样患方从心理上更易于接受。例(20)中，医生在话轮之首使用“就是(说)”引导基于过去经验的推测，话语上委婉、保守，既在情感上给予患者希望，同时又避免直接承诺带来纠纷隐患。
我们对急诊科医患会话中话语标记“就是(说)”的语用功能进行了总结，见图1。
4. 话语标记“就是(说)”在急诊科医患会话中的使用情况及影响因素
据本文语料库统计，话语标记“就是(说)”在200个话语场景中共出现139次，场景使用率高达69%，是急诊科医患会话中十分显著的话语标记，与医患信息交流、关系建构有着密切联系。下面，我们将结合数据，定量分析其具体使用情况，并结合急诊科医患交际的特点定性探究影响其使用的因素。
4.1. “就是(说)”在急诊科医患会话中的使用情况
医、患作为人际双方，如何通过话语沟通的方式达到对疾病诊治的最优效果，很大程度上取决于医患双方是否充分发挥了话语的“人际功能”(卢照，2015) [13]。我们对语料库中出现的话语标记“就是(说)”进行穷尽搜索，发现各项人际功能在医患会话中的分布不均，且医患双方在人际功能的选择上也有所差异，具体见表2和表3。
Table 2. Distribution of interpersonal functions in doctor-patient conversations with the discourse marker “Jiushi (shuo)”
表2. 话语标记“就是(说)”的人际功能在急诊科医患会话中的分布情况
人际功能 |
数量(次) |
占比(百分之) |
标记迟疑 |
55 |
39.56 |
明示所指 |
38 |
27.33 |
突出强调 |
24 |
17.26 |
婉言缓冲 |
22 |
15.82 |
合计 |
139 |
100 |
由表2数据可知，在急诊科医患会话语境下，话语标记“就是(说)”的各项人际功能并不是均匀分布的，“标记迟疑”是其最突出的人际功能，占总数的近四成；其次是明示所指，占27.33%；突出强调和婉言缓冲使用频率相近，分别为17.26%和15.82%。
Table 3. The selection of interpersonal function for the discourse marker “Jiushi (shuo)” by both doctors and patients in the emergency department
表3. 急诊科医患双方对话语标记“就是(说)”人际功能的选用情况
功能 |
医方 |
患方 |
使用次数(次) |
占比(百分之) |
使用次数(次) |
8百分之 |
标记迟疑 |
31 |
56.3 |
24 |
43.6 |
明示所指 |
32 |
84.2 |
6 |
15.7 |
突出强调 |
17 |
70.8 |
7 |
29.1 |
婉言缓冲 |
18 |
81.8 |
4 |
18.1 |
总计 |
98 |
70.5 |
41 |
29.4 |
由表3可知，话语标记“就是(说)”在医患双方的话语中均有出现。医方共使用“就是(说)”98次，占比70.5%；患方共使用41次，占比29.4%。整体而言，医方使用话语标记“就是(说)”的情况远多于患方。其中，患方使用“就是(说)”来标记迟疑的情况最多，用于婉言缓冲的情况最少；而医方用“就是(说)”来明示所指的情况最多，用于突出强调的情况最少。除了标记迟疑外，其它三项功能的使用主体分布不均，医方的使用频率明显高于患方。
4.2. 影响急诊科医患双方使用话语标记“就是(说)”的因素
“萨思–郝伦德医患关系模型”(1956) [14]是目前得到医学界广泛认同，并在医疗实践中得到应用的医患关系行为模式，它将医患关系分为三种基本类型，可以概括为表4：
Table 4. Szasz-Hollender doctor-patient relationship model
表4. 萨思–郝伦德医患关系模型
类型 |
医方地位 |
患方地位 |
适用情况 |
特征 |
主动–被动型 |
主动 |
被动 |
重症休克，患方难
以表达主观意愿 |
“医方为患方做什么” |
指导–合作型 |
主动(权威指导) |
主动(密切配合) |
病情较急，但患方
能表达病情 |
“医方告诉患方做
什么” |
共同参与型 |
具有近同等权利 |
慢性病，患方有
一定知识储备 |
“医方帮助患方自疗” |
共同参与型 |
急诊科患者多危、重症，状态不佳甚至昏迷，因此医患关系行为模式主要为主动–被动型和指导–合作型。我们认为，医患的行为关系模式影响着医患话语的使用，下面将具体分析其对话语标记“就是(说)”使用情况的影响。
4.2.1. 影响“就是(说)”使用主体的分布
医患双方是在急诊科医患会话中使用话语标记的主体。据上文统计显示，话语标记“就是(说)”使用主体的分布并不平衡，医方使用话语标记“就是(说)”的情况明显多于患者。有以下两点原因：
第一，医方在指导诊疗时，会单方面输出大量话语。急诊科患者往往病情急发或危重，患者本人大多失去独立意识，无法和医生进行沟通，无能力选择诊疗措施，基本由其亲属做主。患者亲属大多主动弱化参与权，希望医生掌控全面诊疗，即需要医方做到“为患方做治疗”和“告诉患方做什么”。因此，医方控制双方思维成为必然选择，这种思维体现在语言上便形成了由医方主导的医患会话。医方为了主导会话，生成的话语量远多于患方。一般情况下，话语量越多，话语中包含话语标记的可能性也越大。
第二，为了取得患方信任，配合治疗，医方还要告知患方“为什么这么做”。医方需要满足患方知晓伤病相关准确信息的需求，将伤病的诊断结论、治疗方案、预后结果、康复指导、医疗费用等详实的信息妥善告知患方。“就是(说)”不但能够在言语表达中组织、衔接话语，还能在尊重患者知情权的前提下，兼顾态度，缓和委婉地表达，引导提示患方花费更少的努力获取信息。其突出的人际功能可以辅助医方实现交际目的，有利于医疗工作，避免医患纠纷，因此更多地被医生所使用。
总之，医患行为关系模式对话语标记“就是(说)”使用主体分布的影响可概括为图2。
Figure 2. Diagram of the influence of doctor-patient behavior relationship patterns on the use of discourse markers “Jiushi (shuo)”
图2. 医患行为关系模式影响话语标记“就是(说)”使用情况示意图
4.2.2. 影响“就是(说)”人际功能的分布
急诊科医患关系中，患方处于“被动地位”或仅起到“配合作用”，这一不对等关系在医患话语中也表现出以下不对称的特点：知识图式不对称、病情信息不对称和权势不对称(高丽，2010) [15]。以上不对称特点影响着急诊科医患双方对话语标记“就是(说)”的使用。
上文统计结果显示，标记迟疑是话语标记“就是(说)”在急诊科医患会话中最突出的人际功能，医方利用其标记迟疑的情况略多于患方。这是由于在医疗机构中，医患关系是机构临时赋予的，医患双方熟识程度低，持有的信息内容及体量不对称。医方在推进医疗进程、建立共享信息时，还要充分考虑对方的接受程度及感受，难免迟疑不定；另外，由于疾病的复杂性，治疗诊断本身就充满不确定，医方话语间要有所保留，因此需要标记迟疑。医患权力关系中，患方处于下位，在表述时往往缺乏自信，逻辑混乱，犹豫迟疑；同时，病史采集是患方入院后必经流程，患方在回忆相关信息时会用到“就是(说)”来标记迟疑。
在突出强调、明示所指，以及婉言缓冲三项功能上，医方的使用量均明显多于患方，究其原因：
首先，急诊科医方提供治疗与帮助的时间尤为紧迫，要求更为高效的信息交换。因此，医方倾向于在有限话语中不断突出强调其对病情的看法、预后结果等；明示行为对象和话语内容，促进与患方的信息的共知，减少患方理解话语所付出的努力。多数情况下，患方仅是被动接收医生所给信息，只在情绪激动时强调某种情感、主诉态度十分坚定时强调自身诉求，被提问时明示医方回复。
其次，相较于其他医院科室，急诊科医患间的权势不对称更为突出。急诊患者多病情危重，预后不良患者多，医方在向患方传达负面信息、提及敏感话题时，往往使用“就是(说)”进行缓冲，尽量委婉地表达出来，体现了对处于弱势地位患方的关怀，有利于平衡权势不对称状态，构建良好的医患关系。患方使用“就是(说)”缓冲话语的情况极少，一般后接自知不会被支持、不合预期的诉求，而在急诊语境下，患方对患方更多是被动接受，极少挑战医方权威。
5. 结语
话语标记“就是(说)”是急诊科医患会话中十分显著的话语标记，能够作用于话轮引发、延续与转接，在话题组织上具有设立、延续、切换和拉回话题的功能。急诊科医患会话语料中，“就是(说)”可以归纳出四种人际功能：标记迟疑、话语缓冲、突出强调和明示所指。以上功能与在自然口语中的大部分功能重合，但医疗语境中，“标记迟疑”功能尤其凸显。其在急诊科医患会话中的不对称使用情况一定程度上可以用萨思–郝伦德医患关系模型进行解释。
整体而言，话语标记“就是(说)”在急诊科医患交际中的功能充分体现了医患双方对彼此的关注，即言语表达的“互动主观性”(沈家煊，2004) [16]。急诊科医患会话中，医患都经常使用“就是(说)”，患方使用频率和医方差距不大，可见患方表达自我意愿的需求不断提高、主体意识不断加强，医患关系愈加趋向于平衡发展。除了“就是(说)”以外，急诊科医患会话中还有一些话语标记也同样作用于医患间的信息交流及和谐关系构建，有待进一步研究。
NOTES
1史金生和胡晓萍(2013) [6]指出，现代汉语中，“就是”和“就是说”已发展出话语标记功能，作为话语标记，它们的功能具有同一性，在大多数情况下可以等同对待。本文采纳史金生和胡晓萍的观点，将其记作“就是(说)”，一并讨论。
2Halliday在《功能语法导论》中提出，语言主要有三大元功能：概念功能、人际功能和语篇功能，我们认为，医患话语也可以体现这三种元功能。由于话语标记的概念义已经消失，这里我们只讨论其语篇和人际功能。
3需要说明的是，前人研究指出，在自然口语中，话语标记“就是(说)”有时出现在话轮末尾(王素改，2022)，用在话轮末尾的用法也是存在的，但是出现频率极低，独立充当话轮则更加罕见(吴越，2022) [12]。本文语料库中没有发现“就是(说)”位于话轮末尾或单独充当话轮的情况，这里不作考证。